Лікування увеїту

У випадках увеїту важливе значення мають рання етіологічна діагностика, своєчасний початок етіотропного та патогенетичного лікування з використанням імунокоригувальних засобів та замісна імунотерапія для запобігання хронічному прогресуванню, двосторонньому ураженню очей та рецидивам увеїту.

Головне в лікуванні увеїту — запобігти розвитку ускладнень, що загрожують втратою зору, та лікувати захворювання, що лежить в основі патологічних змін (якщо це можливо). Існує 3 групи препаратів: мідріатики, стероїди, системні імуносупресивні препарати. Для лікування увеїту інфекційної етіології також використовуються протимікробні та противірусні препарати.

Мідріатики

Препарати короткої дії

• Тропікамід (0,5% та 1%), тривалість дії до 6 годин.
• Циклопентол (0,5% та 1%), тривалість дії до 24 годин.
• Фенілефрин (2,5% та 10%), тривалість дії до 3 годин, але без циклоплегічного ефекту.

Тривала дія: атропін 1% має сильну циклоплегічну та мідріатичну дію, тривалість дії становить близько 2 тижнів.

Показання до застосування

1. Для зняття дискомфорту, усунення спазму циліарного м'яза та сфінктера використовується атропін, але не рекомендується використовувати його більше 1-2 мед. Якщо з'являються ознаки ослаблення запального процесу, необхідно замінити цей препарат мідріатиком короткої дії, таким як тропікамід або циклопентолат.
2. Для запобігання утворенню задніх синехій використовуються мідріатики короткої дії. При хронічному передньому увеїті та помірному запаленні їх закапують один раз на ніч, щоб уникнути порушення акомодації. Однак задні синехії можуть утворюватися і при тривало розширеній зіниці. У дітей тривала атропінізація може спричинити розвиток амбліопії.
3. Для розриву утворених спайок використовуються інтенсивні інстиляції мідріатиків (атропін, фенілефрин) або їх субкон'юнктивальні ін'єкції (адреналін, атропін та прокаїн).

Стероїдні препарати в лікуванні увеїту

Стероїди є основним компонентом лікування увеїту. Варіанти введення: місцево, у вигляді крапель або мазей, парабульбарні ін'єкції, інтравітреальні ін'єкції, системно. Спочатку, незалежно від способу введення, стероїди призначають у високих дозах з подальшим поступовим зниженням залежно від активності запального процесу.

Місцева стероїдна терапія при увеїті

Стероїди призначають місцево при передньому увеїті, оскільки їх терапевтична концентрація утворюється перед кришталиком. Переважно використовувати сильні стероїдні препарати, такі як дексаметазон, бетаметазон та преднізолон, на відміну від фторметолону. Розчини препаратів краще проникають у рогівку, ніж суспензії або мазі. Однак мазь можна застосовувати на ніч. Частота закапування очних крапель залежить від тяжкості запального процесу та може варіюватися від 1 краплі кожні 5 хвилин до 1 краплі один раз на день.

Лікування гострого переднього увеїту залежить від тяжкості запального процесу. Спочатку лікування проводять кожні 15 хвилин протягом кількох годин, а потім дозу поступово зменшують до 4 разів на день протягом кількох днів. Якщо активність запального процесу стихає, частоту інстиляцій зменшують до 1 краплі на тиждень і інстиляції припиняють через 5-6 тижнів. З метою розчинення фібринозного ексудату та запобігання подальшому розвитку глаукоми з зірковим блоком у передню камеру за допомогою голки вводять тканинний активатор плазміногену (12,5 мкг у 0,1 мл).

Лікування хронічного переднього увеїту досить складне через існування запального процесу протягом кількох місяців, а іноді й років. У разі загострення процесу (клітин у рідині передньої камери +4) лікування проводять як при гострому передньому увеїті. При стиханні процесу (клітин у рідині до +1) кількість інстиляцій зменшують до 1 краплі на місяць з подальшою відміною.

Після припинення лікування пацієнта слід обстежити протягом кількох днів, щоб підтвердити відсутність ознак рецидивуючого увеїту.

Ускладнення від вживання стероїдів

• глаукома;
• катаракта, спричинена застосуванням стероїдних препаратів, як місцево, так і системно. Ризик розвитку катаракти залежить від дози та схеми застосування препарату;
• Ускладнення рогівки трапляються рідко та включають вторинні бактеріальні або грибкові інфекції, кератит, спричинений вірусом простого герпесу, та розплавлення рогівки внаслідок пригнічення синтезу колагену;
• Системні ускладнення, спричинені тривалим вживанням наркотиків, є поширеними у дітей.

Парабульбарні ін'єкції стероїдів

Переваги перед місцевим застосуванням:

• Вони допомагають досягти терапевтичної концентрації за лінзою.
• Водні розчини лікарських засобів не здатні проникати крізь рогівку при місцевому застосуванні, але проникають транссклерально при парабульбарних ін'єкціях.
• Тривалий ефект досягається шляхом призначення таких препаратів, як тріамцинолону ацетонід (кеналог) або метилпреднізолону ацетат (деномедрон).

Показання до застосування

• Тяжкий гострий передній увеїт, особливо у пацієнтів з анкілозуючим спондилітом, з наявністю фібринозного ексудату в передній камері або гіпопіоні.
• Як додаткове лікування хронічного переднього увеїту, за відсутності позитивної динаміки від місцевої та системної терапії.
• Периферичний увеїт.
• Відсутність згоди пацієнта на використання місцевої або системної терапії.
• Хірургічне втручання при увеїті.

Кон'юнктивальна анестезія

• інстиляція місцевого анестетика, такого як аметокаїн, щохвилини з 5-хвилинними інтервалами;
• Невеликий ватний диск, змочений розчином аметокаїну або іншої речовини, поміщають у кон'юнктивальний мішок з боку ін'єкції на 5 хвилин.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Передня субтенонова ін'єкція

• 1 мл стероїдного препарату набирають у шприц об'ємом 2 мл та вводять голку довжиною 10 мм;
• пацієнта просять подивитися в бік, протилежний місцю ін'єкції (зазвичай вгору);
• Анатомічним пінцетом захопити та підняти кон'юнктиву за допомогою капсули Тенона;
• на деякій відстані від очного яблука вводять голку через кон'юнктиву та тенонову капсулу в місці їх захоплення;
• 0,5 мл препарату вводять повільно.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Задня субтенонова ін'єкція

• 1,5 мл стероїдного препарату набирають у шприц об'ємом 2 мл та вводять голку довжиною 16 мм;
• пацієнта просять подивитися в напрямку, протилежному місцю ін'єкції: найчастіше – у бік носа, якщо ін'єкція робиться в суперотемпоральний квадрант;
• прокол бульбарної кон'юнктиви проводиться в безпосередній близькості до очного яблука, голка спрямовується в бік орбітального склепіння;
• Повільно просувайте голку назад, тримаючи її якомога ближче до очного яблука. Щоб запобігти пошкодженню очного яблука, робіть легкі, періодичні рухи голкою та спостерігайте за ділянкою лімба: зміщення ділянки лімба свідчить про перфорацію склери.
• Якщо неможливо просунути голку далі, злегка потягніть поршень на себе і, якщо в шприці немає крові, введіть 1 мл препарату. Якщо голка знаходиться далеко від очного яблука, достатнього всмоктування стероїдної речовини через склеру може не відбутися.

Альтернативний метод полягає в розрізі кон'юнктиви та тенонової капсули та введенні препарату за допомогою сліпої субтенонової або слізної канюлі.

Інтравітреальна ін'єкція стероїдів

Внутрішньосклоподібне введення стероїду тріамцинолону ацетоніду (2 мг у 0,05 мл) продовжує вивчатися. Препарат успішно застосовується для лікування кістозного макулярного набряку при хронічному увеїті.

Системна стероїдна терапія

Системні препарати для лікування увеїту:

• преднізолон 5 мг перорально. Пацієнтам з підвищеною кислотністю шлункового соку призначають таблетки, вкриті плівковою оболонкою;
• Ін'єкції адренокортикотропного гормону призначають пацієнтам, якщо немає ефекту від прийому препарату перорально.

Показання до застосування системної терапії увеїту

• Персистуючий передній увеїт, стійкий до місцевої терапії, включаючи ін'єкційну терапію.
• Периферичний увеїт, рефрактерний до задньої субтенонової ін'єкції.
• Деякі епізоди заднього увеїту або панувеїту, особливо з тяжким двостороннім ураженням.

Загальні правила призначення ліків:

• Починають з великих доз препарату, поступово їх знижуючи.
• Рекомендована початкова доза предізолону становить 1 мг на кг маси тіла, приймається одноразово вранці.
• У міру зниження активності запального процесу дозу препарату поступово зменшують протягом кількох тижнів.
• При призначенні препарату на період менше 2 тижнів немає потреби поступово знижувати дозу.

Побічні ефекти системної терапії залежать від тривалості прийому препарату:

• Короткочасна терапія може призвести до диспептичних та психічних розладів, порушення електролітного балансу, асептичного некрозу шкіри голови та стегон. Іноді розвивається гіперосмолярна гіперглікемічна кома;
• Тривала терапія призводить до розвитку кушингоїдного статусу, остеопорозу, затримки росту у дітей, загострення таких захворювань, як туберкульоз, діабет, міопатія, та появи катаракти.

Імуносупресивні препарати

Імуносупресивні препарати поділяються на: антиметаболіти (цитотоксичні), інгібітори Т-клітин.

Показання до застосування:

1. Увеїт із загрозою втрати зору, двосторонній, неінфекційної етіології, з частими загостреннями, за відсутності ефекту від стероїдної терапії.
2. Виражені побічні ефекти, зумовлені застосуванням стероїдних препаратів. При первинному призначенні правильно підібраної дози імуносупресивного препарату тривалість прийому становить 6-24 місяці. Потім дозу поступово знижують і припиняють протягом наступних 6-12 місяців. Однак деяким пацієнтам потрібне триваліше введення препарату при контролі активності запального процесу.

Антиметаболічні засоби

Азатіоприн

• Показання: Хвороба Бехчета:
• Доза: 1-3 мг на 1 кг маси тіла (таблетки по 50 мг) вранці або доза підбирається індивідуально;
• побічні ефекти: пригнічення росту кісток, шлунково-кишкові та гепатотоксичні ускладнення;
• контроль: загальний аналіз крові кожні 4-6 місяців та печінкові проби кожні 12 днів.

Метотрексат

• Показання: група хронічних увеїтів неінфекційної етіології, резистентних до стероїдної терапії;
• Доза: 7,5-25 мг один раз на тиждень;
• побічні ефекти: пригнічення росту кісток, гепатотоксичні прояви, пневмонія. При прийомі препарату в малих дозах вони трапляються рідко, частіше спостерігаються шлунково-кишкові розлади;
• контроль: загальний аналіз крові та печінкові проби кожні 1-2 місяці.

Мікофенолату мофетилу

• Показання: Не повністю вивчено. Рекомендовано для використання як альтернативний засіб;
• Дозування: 1 г 2 рази на день;
• побічні ефекти: шлунково-кишкові розлади та пригнічення росту кісток;
• контроль: загальний аналіз крові спочатку щотижня протягом 4 тижнів, потім рідше.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Інгібітори Т-клітин

Циклоспорин

• показання: хвороба Бехчета, периферичний увеїт, синдром Фогта-Коянагі-Харада, хоріоретиніт Бірдшой, симпатична офтальмія, васкуліт сітківки;
• Доза: 2-5 мг на 1 кг маси тіла один раз на 2 дози;
• побічні ефекти: гіпертензія, гірсутизм, гіперплазія слизової оболонки ясен, нефро- та гепатотоксичні розлади;
• контроль: вимірювання артеріального тиску, загальний аналіз крові та визначення функції печінки та нирок.

Такролімус (FK 506)

• Показання: до кінця не вивчені. Використовується як альтернатива циклоспоринам за відсутності позитивного ефекту від їх застосування або розвитку тяжких побічних ефектів;
• доза: 0,05-0,15 мг на 1 кг маси тіла один раз на день;
• побічні ефекти: нефротоксичні та шлунково-кишкові розлади, гіперглікемія, неврологічні розлади;
• контроль: моніторинг артеріального тиску, функції нирок, визначення рівня глюкози в крові щотижня, потім рідше.

Профілактика увеїту

Профілактика увеїту – складна проблема, пов’язана з усуненням впливу несприятливих факторів навколишнього середовища, а також зміцненням захисних механізмів. Оскільки можливі внутрішньоутробне та раннє інфікування дітей, а також хронічне зараження людини різними вірусними та бактеріальними збудниками через їх широке поширення в природі, основні заходи профілактики увеїту повинні включати:

1. профілактика нових захворювань та загострень хронічних інфекцій (токсоплазмоз, туберкульоз, герпес, цитомегаловірус, краснуха, грип тощо) у вагітних жінок, особливо в сімейних та інших осередках інфекцій;
2. усунення впливу несприятливих факторів навколишнього середовища (переохолодження, перегрівання, професійні шкідливості, стрес, алкоголь, травми очей), особливо у людей, які страждають на часті застуди, хронічні інфекції, різні прояви алергії, синдромальні захворювання, менінгоенцефаліт;
3. профілактика передачі інфекції схильним до неї особам з урахуванням джерел та шляхів зараження стосовно типу інфекційного агента, особливо в період епідемічного поширення вірусних та бактеріальних інфекцій у дитячих колективах та медичних закладах.