Літотрипсія - дроблення жовчних каменів

Вперше в клінічній практиці літотрипсія у пацієнтів з жовчнокам'яною хворобою була застосована в 1985 році Т. Зауербрухом та ін.

Метод застосовується за суворими показаннями як самостійний метод лікування холецистолітіазу або в поєднанні з пероральною літолітичною терапією з метою підвищення ефективності останньої.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Показання до літотрипсії

Літотрипсія може бути проведена за дотримання наступних умов:

• неускладнений перебіг жовчнокам'яної хвороби;
• збережена скоротливість жовчного міхура (60% і більше) за даними оральної холецистографії та ультразвукового дослідження;
• рентгенопрозорі (холестерин) або кальцифіковані камені лише на периферії;
• кількість каменів: оптимальна – один, прийнятна – не більше трьох;
• розмір каменю не більше 2 см у діаметрі (іноді до 3 см).

Клінічна практика показує, що найбільша ефективність літотрипсії спостерігається при поодиноких холестеринових каменях розміром не більше 2 см. У цьому випадку збережена рухова функція жовчного міхура та прохідність міхурової протоки (а також загальної жовчної протоки) є визначальними умовами для проходження дрібних фрагментів зруйнованого каменю з жовчю.

Як проводиться літотрипсія?

Ударна хвиля генерується різними фізичними методами: за допомогою електрогідравлічного, п'єзоелектричного або магнітно-обмежувального генератора (літотриптера). При використанні різних типів літотриптерів ударна хвиля генерується під водою та передається на тіло пацієнта за допомогою наповненого водою мішка, який щільно контактує зі шкірою, обробленою спеціальним гелем. Для підвищення ефективності впливу на камені та зменшення шкідливої дії на органи та тканини пацієнта ударну хвилю фокусують.

Ефективність літотрипсії

Ефективність літотрипсії зазвичай оцінюється за кількістю пацієнтів з жовчним міхуром без каменів через 6 та 12 місяців (проводиться повторне УЗД). При дотриманні оптимальних умов для літотрипсії та поєднанні методу з подальшим застосуванням літолітичних засобів ефективність лікування становить, за даними різних авторів, від 45 до 80%.

Водночас, досить вузькі показання, наявність певної кількості протипоказань та ускладнень роблять використання екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії дуже обмеженим. Водночас, було б корисно підкреслити, що у випадку літотрипсії зусилля спеціалістів спрямовані на усунення наслідку захворювання, а не на його причину, крім того, успішна фрагментація не виключає рецидивного каменеутворення з частотою до 10% щорічно, як при літолітичній терапії.

Ситуації з конкрементами в загальній жовчній протоці, що залишилися після холецистектомії, слід розглядати окремо. Якщо спроби ендоскопічної літоекстракції виявилися невдалими або неможливі, літотрипсія може бути повністю виправданою.

Протипоказання до літотрипсії

Абсолютними протипоказаннями до методу є:

• порушення згортання крові або прийом ліків, що впливають на систему гемостазу;
• наявність судинних аневризм або кіст на шляху ударної хвилі;
• холецистит, панкреатит, виразкова хвороба;
• закупорка жовчних проток, «відключений» жовчний міхур;
• наявність штучного кардіостимулятора;
• три або більше каменів, загальний діаметр яких перевищує 2 см (кальцієві камені);
• вагітність.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ускладнення літотрипсії

Серед ускладнень, що супроводжують застосування літотрипсії, слід зазначити наступні:

• жовчна колька (приблизно у 30-50% пацієнтів), гострий холецистит, панкреатит (у 2-3% пацієнтів);
• тимчасове підвищення рівня білірубіну та трансаміназ (1-2% пацієнтів);
• мікро- та макрогематурія (3-5% спостережень);
• біль у поперековій ділянці;
• холедохолітіаз з розвитком механічної жовтяниці;
• гематоми печінки, жовчного міхура, правої нирки (1% випадків).

Особливу проблему становить вивільнення дрібних фрагментів каменів із жовчних проток, що утворилися в результаті ударно-хвильової літотрипсії. Деякі автори обговорюють доцільність додаткової папілосфінктеротомії (необхідної приблизно у 1% пацієнтів). Описано використання літотрипсії для дроблення великих «забитих» каменів у жовчній протоці перед папілосфінктеротомією. Враховуючи можливість, хоч і рідкісну, розвитку холангіту та біліарного сепсису (у 2-4% випадків), показано використання антибіотикопрофілактики перед сеансом літотрипсії та антибіотикотерапії після нього. Для підвищення ефективності літотрипсії метод повинен супроводжуватися подальшим лікуванням літолітичними препаратами.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]