Меліоїдоз

Меліоїдоз (або хвороба Вітмора) – гостре інфекційне захворювання бактеріальної етіології; воно часто проявляється як позалікарняна пневмонія або сепсис; має високий рівень смертності. Бактерії широко поширені в ґрунті та воді тропіків. Вони потрапляють в організм людини через прямий контакт із забрудненим джерелом, особливо під час сезону дощів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епідеміологія

Особливості поширення або епідеміологія меліоїдозу добре вивчені: інфекція є ендемічної у Південно-Східній Азії. Наприклад, у Таїланді на 100 000 населення зареєстровано 36 випадків меліоїдозу. В Австралії ця бактерія заразна в тропічних кліматичних зонах – на півночі континенту. У багатьох азійських країнах бактерія B. pseudomallei настільки поширена, що її виявляють навіть у лабораторних культурах. Близько 75% зареєстрованих випадків меліоїдозу виявляються під час тропічних сезонів дощів.

У наш час меліоїдоз все частіше діагностується в країнах Латинської Америки, а окремі випадки (серед туристів та іммігрантів) відзначаються в США, Африці та на Близькому Сході.

Шляхи зараження B. pseudomallei включають прямий контакт з водою та ґрунтом, а також зараження через ураження шкіри (садна, порізи тощо), вживання забрудненої води та вдихання пилу. Сезонні мусонні дощі значно збільшують аерозолізацію бактерій, що також призводить до їх потрапляння через верхні дихальні шляхи. Повідомлялося про кілька випадків передачі від людини до людини.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини меліоїдозу

Причинами меліоїдозу є інфекція людини бактерією Burkholderia pseudomallei, яка належить до типу Proteobacteria, класу Betaproteobacteria.

Збудником меліоїдозу є патогенна грамнегативна аеробна паличкоподібна бактерія. Ця бактерія є внутрішньоклітинною та досить рухливою завдяки наявності нитки (ниткоподібного джгутика).

Burkholderia pseudomallei — це сапротроф, тобто вона живе у перезволоженому ґрунті та воді, де отримує поживні речовини з гниючої органічної речовини. Бактерії можуть заразити багатьох тварин (включаючи сільськогосподарських та домашніх) та птахів, а їхні екскременти додатково забруднюють ґрунт і воду. Нещодавно цю протеобактерію було виявлено у дельфінів та морських левів в акваріумі Гонконгського океанаріуму.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Фактори ризику

Захворювання зазвичай розвивається в четвертому та п'ятому десятиліттях життя, особливо у людей із хронічними супутніми захворюваннями, такими як цукровий діабет, алкоголізм, імуносупресія та ниркова недостатність.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Патогенез

Патогенез цього інфекційного захворювання пов'язаний з ураженням тканинних макрофагів бактеріями B. pseudomallei та пригніченням імунних С-білків, що виробляються фагоцитами, зокрема, бета-глобуліну C3b. І таким чином бактеріям вдається нейтралізувати мембраноатакуючий (лізуючий) комплекс і, крім того, руйнувати мембрани ендоцитарних фаголізосом, які утворюються для нейтралізації антигенів.

Крім того, B. pseudomallei здатний полімеризувати структурний білок актин та поширюватися від клітини до клітини, утворюючи гігантські багатоядерні клітини. Збудник меліоїдозу потрапляє в різні органи гематогенним та лімфогенним шляхами та призводить до розвитку запалення та некрозу.

Мікробіологи зазначають, що бактерія Burkholderia pseudomallei є «випадковим патогеном», оскільки їй не потрібні інші організми для відтворення та реплікації РНК, а для бактерії зараження людей є «еволюційним глухим кутом».

Лікарі визначили основні фактори ризику розвитку меліоїдозу: діабет, хронічна ниркова недостатність, вживання алкоголю у великих кількостях, патології печінки (цироз), таласемія, хронічні захворювання легень, ВІЛ та інші імуносупресивні стани.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Симптоми меліоїдозу

Інкубаційний період меліоїдозу варіюється залежно від кількості бактерій, що потрапили в організм, та шляху зараження і може становити від кількох годин до 14-28 днів. Перші ознаки захворювання проявляються набагато швидше за наявності факторів ризику (перелічених вище).

Захворювання має неймовірно різноманітний перелік клінічних проявів, включаючи такі симптоми меліоїдозу, як: лихоманка, озноб, кашель, утруднене дихання, головний біль, сонливість, біль у грудях та животі,втрата ваги, судоми, збільшення селезінки та печінки, запалення сечового міхура, передміхурової залози, суглобів, м’яких тканин, регіональних лімфатичних вузлів тощо.

Форми

Інфекціоністи виділяють такі типи меліодозів (а точніше клінічні форми їх прояву): локалізований, легеневий, септичний. Також розрізняють гостру, підгостру, хронічну, рецидивуючу та латентну (приховану) форми цього захворювання.

Прояви локалізованого меліодизу: виразки, вузликові запалення або абсцеси шкіри з виразкою підшкірної клітковини, лімфатичних вузлів, а іноді й слинних залоз. Першими ознаками є лихоманка та біль у м'язах в ураженій ділянці. У цьому випадку підгостра інфекція (зазвичай вогнищева) може вражати практично будь-яку систему органів і бути джерелом для подальшої бактеріємії.

Симптоми меліоїдозу, найпоширенішої легеневої форми, є всіма ознаками гнійної бронхопневмонії, включаючи легеневі абсцеси та гнійний плевральний випіт. Характерні прояви включають високу температуру з лихоманкою, головний біль та біль у грудях, кашель (непродуктивний або з мокротинням), втрату апетиту, біль у м’язах.

При септичній формі – системній інфекції в крові – розвивається небезпечна для життя клінічна картина сепсису та септикоцемії, що часто спричиняють супутню пневмонію таабсцеси печінки та селезінки. Інфекція може поширюватися на кістки, суглоби, шкіру та м’які тканини. При цій формі захворювання інфекція особливо швидко переходить у термінальну стадію, яка протягом 7-10 днів після появи симптомів закінчується септичним шоком та смертю.

Хоча гострі форми є найбільш типовими для цього захворювання, існує багато випадків латентної інфекції, яка протікає безсимптомно та реактивується протягом року. А при латентному меліоїдозі симптоми можуть з'являтися через кілька років після зараження, зазвичай у поєднанні зі зміною імунного статусу. Дослідники вважають, що бактерії B. pseudomallei можуть залишатися неактивними в макрофагах протягом тривалого часу.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Ускладнення і наслідки

Наслідки та ускладнення меліоїдозу варіюються залежно від тяжкості ураження, а також своєчасного лікування. У разі гострого тяжкого меліоїдозу рівень смертності становить від 30 до 47%; у випадках несвоєчасного лікування сепсису рівень смертності перевищує 90% (при септичному шоці – близько 95%). За даними Nature Reviews Microbiology, при адекватній медичній допомозі рівень смертності значно нижчий, наприклад, рівень смертності пацієнтів з B. pseudomallei в Австралії становить 19%.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Діагностика меліоїдозу

У вітчизняній практиці діагноз септичних форм меліоїдозу вважається «безпроблемним», якщо з'ясовується, що пацієнт перебував в ендемічних регіонах.

За даними зарубіжних епідеміологів, діагностика меліодизу складна через неспецифічні симптоми та вимагає лабораторних досліджень на наявність Burkholderia pseudomallei в організмі. Для цього у пацієнтів беруть зразки крові, мокротиння, сечі або гною.

У цьому випадку аналіз крові на гострі форми меліоїдозу може бути негативним, але це не виключає захворювання. Поширеною причиною труднощів у постановці правильного діагнозу є практично відсутність затверджених діагностичних реагентів для імунологічних або молекулярних діагностичних тестів на наявність B. pseudomallei.

Навіть у районах, де меліоїдоз є ендемічним, виникають труднощі з лабораторною діагностикою, і збудник може бути помилково ідентифікований як Chromobacterium violaceum, Burkholderia cepacia або Pseudomonas aeruginosa, повідомляє Journal of Medical Microbiology.

Інструментальна діагностика не може ідентифікувати бактерії, але використовується для оцінки стану уражених органів: проводиться рентген грудної клітки, УЗД або КТ вісцеральних органів.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика легеневої форми меліоїдозу дуже важлива, оскільки вона може виглядати як легкий бронхіт або важка пневмонія.

Лікування меліоїдозу

Наразі єдиним ефективним методом лікування меліоїдозу є тривалий курс антибіотиків. Початкове лікування полягає у внутрішньовенному введенні антибіотиків протягом 14 днів.

Збудник меліоїдозу проявляє стійкість до багатьох антибіотиків, зокрема, макролідів та препаратів групи аміноглікозидів, тетрацикліну та фторхінолонів.

На початковій стадії захворювання препаратами вибору є цефалоспориновий антибіотик Цефтазидим (Зацеф, Орзід, Кефадім, Судоцеф та інші торгові назви) та бета-лактамний антибіотик Меропенем (Меронем, Іміпенем).

Без антибіотиків септична форма меліоїдозу призводить до летального результату в 9 випадках з 10. Застосування антибактеріальних препаратів зменшує кількість смертей у неускладнених випадках у 9 разів, а у випадках бактеріємії або тяжкого сепсису – лише на 10%.

Як правило, організм реагує на відповідну антибактеріальну терапію досить повільно: в середньому лихоманка може триматися до 6-8 днів.

Як зазначають епідеміологи, у 10-20% пацієнтів в ендемічних регіонах трапляються рецидиви (внаслідок повторного інфікування або початково мультифокальної форми захворювання), тому лікування меліоїдозу обов'язково має включати ерадикаційну терапію, метою якої є повне знищення B. pseudomallei в організмі.

Для цього перорально протягом наступних 8 тижнів приймають триметоприм та сульфаметоксазол (або їх комбінацію – ко-тримоксазол). Менш ефективними є доксициклін (вібраміцин, доксацин) та комбінований бета-лактамний антибіотик Амоксиклав (амоксицилін + клавуланова кислота).

Профілактика

Наразі специфічна профілактика меліоїдозу неможлива, оскільки вакцини проти B. pseudomallei поки що немає.

Оскільки передача інфекції від людини до людини вважається надзвичайною ситуацією (і ставиться під сумнів експертами), основним способом є уникнення контакту з ґрунтом та стоячою водою в ендемічних регіонах. Наприклад, у країнах Південно-Східної Азії людей, які працюють на рисових полях, попереджають про небезпечну інфекцію та радять працювати в гумових чоботях та рукавичках (щоб бактерії не потрапили в організм через незначні ураження шкіри).

Якщо на шкірі є якісь ураження, накрийте їх водонепроникною пов'язкою та уникайте контакту з брудом або водою в місцях ураження.

Вкрай важливо мити руки лише в чистій воді та кип'ятити будь-яку воду, яку використовують для пиття та приготування їжі. Також рекомендується мити овочі та фрукти кип'яченою водою. Встановлено, що патогенні бактерії, що викликають меліоїдоз, гинуть при нагріванні води до температури вище +74°C протягом 10 хвилин.

Для запобігання ураженню B. pseudomallei можна було б використовувати дезінфікуючі засоби, але, як виявилося, бактерія не реагує на фенольні препарати та дуже добре переносить звичайні бактерицидні концентрації хлору…

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Прогноз

Меліоїдоз – це інфекційне захворювання, яке часто призводить до летальних наслідків, тому лікарі визначають його прогноз як несприятливий. Але антибіотики можуть врятувати від смерті.

В останньому випуску журналу Nature Microbiology повідомляється, що щороку у світі реєструється 165 000 випадків захворювання.

[ 39 ]