Метаплазія шийки матки

Метаплазія шийки матки – одне з передракових захворювань, яке має серйозні наслідки, якщо його не лікувати або при неправильній діагностичній та лікувальній тактиці. Ця патологія поширена у жінок старше 50 років, хоча може виникнути й раніше. Але не всі жінки уявляють, що загрожує, якщо цей діагноз буде поставлено. Оскільки метаплазія шийки матки має тенденцію до 100% злоякісності в майбутньому при пізній діагностиці, краще запобігти цій патології на стадії початкових змін. Для цього всі жінки проходять скринінгове обстеження на метаплазію під час планового гінекологічного огляду.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини метаплазії шийки матки

Говорячи про розвиток дисплазії шийки матки, дуже важливо виділити основні фактори ризику та етіологічні причини розвитку цього процесу.

Серед етіологічних факторів, тобто ймовірних причин розвитку патології, на першому місці стоять інфекційні агенти. Серед можливих збудників можуть бути як віруси, так і бактерії. Серед вірусних агентів це найчастіше інфікування жінки вірусом папіломи людини. Цей вірус має тропізм до жіночих статевих органів і викликає розвиток іншого захворювання – кондилом або папілом шийки матки. Але інфекція може довго не давати про себе знати, і її перебіг може бути безсимптомним, а в деяких випадках може розвинутися дисплазія шийки матки. Іншими можливими агентами є герпесвіруси всіх типів. Ці віруси також мають тропізм до епітелію шийки матки та досить високу онкогенність, тому вони можуть бути пусковим механізмом для розвитку диспластичних процесів у клітині.

Бактерії відіграють меншу роль у розвитку цього захворювання, оскільки вони не проникають у ядерний апарат клітини та не індукують змін у генетичному матеріалі. Але серед можливих бактеріальних інфекцій більше значення мають лише внутрішньоклітинні – це уреаплазми, токсоплазми, хламідії, гонококи. Ці мікроорганізми проникають у клітину та залишаються там дуже довго, захищаючи себе від імунних клітин та підтримуючи хронічне вогнище запалення. Це не є справжньою причиною дисплазії, але на її тлі можуть розвинутися подібні зміни, які надалі призведуть до дисплазії.

Досить складно встановити точні причини цервікальної метаплазії, але сьогодні одним із доведених етіологічних факторів є інфекція вірусом папіломи людини, який відіграє ключову роль у подальшому прогресуванні змін всередині клітини.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Фактори ризику

Фактори ризику можна розділити на загальні та місцеві. До загальних належать шкідливі звички, куріння, вживання алкоголю, порушення харчування та споживання канцерогенних продуктів, а також вплив факторів навколишнього середовища. Всі ці зміни супроводжуються, перш за все, зниженням реактивності всього організму, і на цьому тлі розвиваються функціональні, а потім і морфологічні зміни в органах і системах.

Серед факторів ризику розвитку дисплазії шийки матки виділяють місцеві – ранній початок статевого життя, часта зміна статевих партнерів, а також інфекційно-запальні захворювання жіночих статевих органів, часті хірургічні втручання – аборти, гормональний дисбаланс, травматичні ушкодження.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Патогенез

Говорячи про процес розвитку диспластичних процесів, дуже важко виділити період, коли вони розвиваються, та тривалість таких змін. Оскільки патологія може виникати і у жінок до 40 років, важливо бути напоготові при підозрі на метаплазію.

Будова шийки матки у здорової жінки являє собою чергування епітеліального покриву:

• плоский багатошаровий незроговілий епітелій – розташований в ендоцервіксі ближче до вагінального каналу та є його продовженням;
• проміжна зона розташована далі і є кордоном на шляху до шийки матки; обидва типи епітелію тут відсутні;
• Циліндричний епітелій – вистеляє порожнину шийки матки та цервікальний канал.

Зазвичай ці кульки не змішуються, і між ними є чітка межа.

Патогенез розвитку цервікальної метаплазії починається з тригерного фактора, яким може бути вірусний агент. У цьому випадку вірус проникає в клітину, де його нуклеїнова кислота потрапляє в ядро, порушуючи цілісність ядерної мембрани.

В результаті цього порушується генетичний апарат нормальної клітини, і вірус ініціює синтез власних білків, необхідних для її життєдіяльності. Це порушує нормальний життєвий цикл епітеліальної клітини та процеси її поділу та розмноження. Так формуються аномальні клітинні поділки, що сприяє появі епітеліальних клітин з ядерною атипією. Тобто процес поділу клітин може зупинитися на певній фазі мітозу, і тоді може бути ініційований розвиток числових клітин з неправильним набором хромосом. Такі клітини не можуть забезпечити нормальний синтез білка та метаболізм у цитоплазмі, що є причиною диспластичних процесів у клітині. Такі клітини розмножуються та можуть переміщуватися зі свого основного місця розташування – наприклад, циліндричний епітелій виходить за межі проміжної зони та серед нормального плоского епітелію ендоцервіксу з'являються зони циліндричного епітелію, що є явищем метаплазії. Таке порушення нормальної структури епітеліального покриву не досягає базальної мембрани.

Сьогодні визначення метаплазії або дисплазії застаріло, і використовується новий термін – ЦІН – цервікальна інтраепітеліальна неоплазія. Це поняття дозволяє уточнити, що цей процес є не стільки диспластичним, скільки передраковим.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Симптоми метаплазії шийки матки

З огляду на те, що ця патологія часто протікає безсимптомно, необхідно знати основні симптоми, які дозволяють звернути увагу та запідозрити цю проблему.

Метаплазія шийки матки є небезпечним станом саме тому, що морфологічні зміни, що розвиваються, часто значно випереджають розвиток навіть мінімальних клінічних симптомів. Це одна з причин запровадження обов'язкового скринінгу на цю патологію.

Симптоми цервікальної метаплазії можуть проявлятися найчастіше при якомусь провокуючому факторі. Це може бути при супутніх кондиломах, ерозіях, інфекційних ураженнях. Рідше клінічна картина протікає без таких станів і характеризується болем під час статевого акту, порушенням нормального менструального циклу, якщо є гормональний дисбаланс, вагінальними виділеннями. Виділення можуть бути у вигляді білей - сирнистих, рясних, білих або молочних виділень з неприємним запахом, а також у вигляді кров'янистих виділень перед менструацією, після неї або після статевого акту. Локальний біль при метаплазії нетиповий, якщо це суто диспластичний процес.

Перші ознаки, які проявляються найчастіше і не є специфічними, але повинні насторожити – це болісний статевий акт. Неприємні відчуття виникають через травму диспластичного епітелію, що також може супроводжуватися кров'янистими виділеннями. Це трапляється не дуже часто, але може бути одним із перших проявів. Що стосується жінок старшого віку, то перші симптоми метаплазії часто можуть бути не виражені через інволюційні процеси в матці та шийці матки, що говорить про пременопаузальні зміни. Отже, симптоми, що з'являються у жінки, вона пояснює настанням менопаузи та не звертається до лікаря.

Враховуючи, що клінічні симптоми недостатньо виражені, необхідно дуже серйозно ставитися до будь-яких змін у здоров'ї, особливо у жінок старшого віку.

[ 17 ], [ 18 ]

Форми

Оскільки епітелій шийки матки має кілька типів клітин, метаплазія також може бути різною. Гістологічну картину змін у мазку вивчають для встановлення правильного діагнозу та вибору тактики лікування. У цьому випадку вказується не тільки ступінь поширення атипових клітин, але й характер цих змін та морфологічні особливості мазка.

Існує кілька видів дисплазії:

1. незріла метаплазія шийки матки;
2. плоскоклітинна метаплазія шийки матки з дискаріозом;
3. плоскоклітинна метаплазія шийки матки.

Що стосується незрілої метаплазії, то це вважається найнесприятливішим варіантом, оскільки чим нижчий рівень диференціації клітин, тим більший ризик злоякісного утворення. Картина незрілої дисплазії характеризується появою в мазку клітин, які мають невеликі розміри, нечіткі, нерівні межі, а також розташовані хаотично в самому мазку. Що стосується внутрішньої структури клітин, то цитоплазма змінена з порушенням розташування та структури структурних елементів клітини. У ядрі спостерігаються різні зміни мітозу. Іноді такі клітини важко віднести до якогось типу епітелію, оскільки вони не мають характерних відмінних ознак.

Плоскоклітинна метаплазія шийки матки при дискаріозі є більш диференційованим типом, порівняно з незрілими формами. Такі клітини вже мають певну форму, однаковий розмір та достатні розміри. Усередині клітини цитоплазма не змінена, а структурні елементи розташовані правильно, в достатній кількості, що характеризує цитоплазму нормальної епітеліальної клітини. Єдиними відмінностями від нормальних клітин є аномальні поділки в ядрі у вигляді патологічних мітозів. Саме це характеризує термін «дискаріоз».

Плоскоклітинна метаплазія шийки матки є найбільш диференційованим варіантом, оскільки епітелій має всі характеристики нормальних клітин, крім розташування. Так, при плоскоклітинній метаплазії шийки матки плоский багатошаровий епітелій визначається за проміжною зоною в цервікальному каналі серед циліндричного епітелію.

Ці гістологічні типи не впливають на перебіг захворювання, але мають різний прогноз, тому така класифікація є обов'язковою при цитологічному дослідженні.

[ 19 ], [ 20 ]

Діагностика метаплазії шийки матки

Оскільки перебіг цієї патології часто безсимптомний, важливим елементом своєчасної діагностики та профілактики ускладнень є профілактичні огляди у гінеколога, які жінка повинна проходити щорічно. Під час огляду лікар оглядає шийку матки жінки в дзеркалах, що дає можливість побачити зміни, які можна побачити без додаткових методів. Кілька клітин метапластичного епітелію серед нормального покриву зазвичай не видно, тому обов'язковим етапом обстеження є взяття мазка спеціальним пензликом для гістологічного дослідження та виявлення дисплазії.

Потрібно дотримуватися правильної технології – мазок береться з трьох зон шийки матки – ендоцервіксу, проміжної зони та цервікального каналу, тобто мають бути присутні всі три типи епітелію. На цьому об’єктивне обстеження закінчується. Потім усі мазки відправляються до лабораторії на цитологію та гістологію.

Аналізи, які лікар отримує з лабораторії, дозволяють запідозрити диспластичні зміни. Існує шість основних типів мазків:

1. гістологічна картина здорової жінки;
2. запальні та доброякісні зміни в мазку;
3. цервікальна інтраепітеліальна неоплазія
   1. легка метаплазія (CIN-I) – змінені диспластичні клітини поширюються не більше ніж на одну третину епітеліального шару;
   2. помірна метаплазія (CIN-II) – змінені диспластичні клітини поширюються в глибину не більше ніж на дві третини;
   3. тяжка метаплазія (CIN-III) – змінені диспластичні клітини поширюються в тканину на дві третини або більше, але без інвазії базальної мембрани;
4. підозра на рак;
5. Рак;
6. неінформативний мазок (представлені не всі типи епітелію).

Якщо мазок повертається, і жінка здорова, все гаразд, але в усіх інших випадках жінку викликають на повторну консультацію та проводять додаткове обстеження.

Якщо є підозра на метаплазію, тобто якщо мазок третього типу, то проводяться інструментальні методи дослідження.

Кольпоскопія – це діагностичне дослідження шийки матки за допомогою спеціального приладу, що має збільшення від 2 до 32 разів, залежно від потужності. Таке збільшення дозволяє побачити ті ділянки метаплазії, які не визначаються під час звичайного огляду в дзеркалах. Окрім простої кольпоскопії, проводиться також розширена. У цьому випадку ділянку досліджуваного епітелію шийки матки забарвлюють трихлороцтовою кислотою, йодом або розчином Люголя, і дивляться на ступінь забарвлення. Ділянки метапластичного епітелію будуть блідими на тлі нормально забарвленого епітелію. Така діагностика дозволяє підтвердити наявність метаплазії, навіть якщо візуально нічого не можна виявити.

У разі сумнівного діагнозу проводиться повторне гістологічне дослідження під час кольпоскопії з прицільною аспіраційною біопсією, а також можливо діагностичне вишкрібання порожнини та каналу шийки матки.

Це основні методи дослідження, які дозволяють нам встановити діагноз.

[ 21 ], [ 22 ]

Диференціальна діагностика

Оскільки метаплазія часто протікає безсимптомно, основним діагностичним методом є гістологічна верифікація, яка дозволяє поставити точний діагноз. Але метаплазію також слід диференціювати від інших передракових станів та доброякісних утворень шийки матки: поліпів або кондилом, ерозій, лейкоплакії без атипії, аденоматозу.

Поліпи шийки матки або кондиломи – це доброякісні новоутворення вірусної етіології. Причиною поліпів шийки матки, як і в деяких випадках метаплазії, є вірус папіломи людини. Це новоутворення характеризується, як і метаплазія, проліферацією та розростанням клітин. Але при поліпах ці утворення видно неозброєним оком і підносяться над поверхнею епітеліального покриву. Розрізняють плоскі кондиломи – схожі на бородавчасті нарости на шкірі, і загострені кондиломи на ніжці у вигляді цвітної капусти.

Ерозії шийки матки під час кольпоскопії мають характерний вигляд – це дефект слизової оболонки. Також трапляються псевдоерозії, які виникають у дівчат до 25 років, в результаті гормонального дисбалансу. У будь-якому випадку вони яскраво-червоні, трохи набряклі через запальний компонент.

Лейкоплакія – це поява зроговілого епітелію в місцях, де його не повинно бути. Це форма дисплазії, але в цьому випадку це не внутрішньоепітеліальна неоплазія. Ці ділянки виглядають як білуваті острівці серед епітеліального покриву. Гістологічне дослідження дозволяє встановити наявність клітинної атипії та точно відрізнити лейкоплакію від неоплазії.

З огляду на всі можливі зміни епітелію шийки матки, на перший план для точної діагностики виходить морфологічне дослідження мазка з епітелію, яке також дозволяє проводити диференціальну діагностику з іншими передраковими захворюваннями.

Лікування метаплазії шийки матки

Лікування цервікальної метаплазії є обов'язковим і має проводитися на якомога ранній стадії та своєчасно, оскільки це передракове захворювання та існує висока ймовірність злоякісного утворення. Що стосується методу лікування, то вибір залежить від ступеня ЦІН та типу мазка. При другому типі мазка жінка проходить етіологічну терапію, симптоматичну протизапальну терапію. При третьому типі мазка (ЦІН-I), коли диспластичні клітини займають до однієї третини епітеліального покриву, лікування може бути консервативним із застосуванням медикаментів та місцевих препаратів. У разі ЦІН-II, ЦІН-III або четвертого та п'ятого типів мазка лікування тільки хірургічне, оскільки консервативне лікування підвищує ризик злоякісного утворення.

Консервативне лікування цервікальної метаплазії передбачає комплексне лікування з використанням різних підходів.

Схема лікування цього захворювання загальна, дієтичні рекомендації без особливостей, рекомендується здорове харчування. У період лікування необхідно утримуватися від статевого життя.

Що стосується медикаментів, то для проведення етіологічного лікування необхідно виявити вірус папіломи людини, який найчастіше виявляється при метаплазії, та використовувати противірусні препарати. Сьогодні існує два основних препарати, які використовуються для впливу на вірус – «Генферон» та «Пановір». Ці препарати пригнічують активність вірусу, впливаючи на нуклеїнову кислоту, та порушують процес розмноження вірусних частинок.

Якщо в мазку виявлено супутню бактеріальну флору, обов'язково проводиться антибактеріальна терапія. Перевага надається комплексним препаратам, що містять не тільки антибіотик, але й кортикостероїд та протигрибковий препарат. До таких комплексних препаратів належать Неотризол і Тержинан. Застосовуються курсові дози з подальшим додатковим дослідженням після лікування.

Симптоматична протизапальна терапія також проводиться у вигляді вагінальних протизапальних супозиторіїв.

Комплекс лікування також включає імуномодулюючі препарати.

Хірургічне лікування дисплазії цервікального епітелію проводиться при ЦИН-II та ЦИН-III. Така тактика пов'язана з тим, що консервативне лікування на цій стадії неефективне, і протягом цього часу можливе малігнізування.

Існує кілька методів хірургічного лікування: лазерна вапоризація, видалення конуса, вишкрібання цервікального каналу, електрокоагуляція.

Вишкрібання цервікального каналу є найбільш «грубим» методом і може бути використане у випадках, коли немає технологічних можливостей для інших методів лікування або є супутні стани, що вимагають такого методу.

Конусна ексцизія – це висічення епітелію шийки матки у формі конуса, залежно від глибини ураження. Цей метод має свої переваги, оскільки ризик того, що якісь клітини залишаться глибше, мінімальний, оскільки ділянка вирізається до базальної мембрани або навіть глибше за необхідності. Але цей метод є більш інвазивним і травматичним, ніж інші. Після видалення матеріал направляється на гістологічне дослідження і є можливість ще раз виключити атипію клітин.

Електрокоагуляція — це використання електричного заряду для створення високих температур, які можуть коагуляти білок і таким чином руйнувати диспластичні клітини.

Лазерна вапоризація працює за тим самим принципом, що й електрокоагуляція, але використовує лазерну енергію.

Вибір методу лікування залежить головним чином від технологічних можливостей лікарні та не передбачає пріоритетності одного методу над іншим. Також необхідно зосередитися на об'ємі уражених тканин та глибині змін.

Традиційне лікування цервікальної метаплазії

Існує багато народних методів лікування цієї патології, і всі вони мають певне обґрунтування. Але необхідно пам'ятати, що це захворювання досить серйозне і вимагає однакового підходу до лікування, тому народне лікування можна проводити лише з ЦИН-І та в поєднанні з медикаментами.

Існує багато рецептів лікування цервікальної метаплазії народними засобами. Основні методи:

1. Лікування сосною – півсклянки соснових бруньок слід залити гарячою водою, настояти, а потім кип’ятити п’ять хвилин, після чого теплий розчин можна використовувати для спринцювання двічі на день. Таке лікування можна проводити тривалий час до повного одужання.
2. Сік з листя кропиви потрібно вичавити в склянку, потім змочити в цьому соку тампон і ввести його в піхву на кілька хвилин, цю процедуру потрібно повторювати один раз на день протягом місяця.
3. Листя алое, що має виражену протизапальну та регенеруючу дію, вичавлюють у склянку та, змочивши тампон, вводять у піхву, повторюючи процедуру один раз на день протягом цілого місяця.
4. Прополіс – використовуйте прополісну мазь, яку готують шляхом кип’ятіння десяти грамів прополісу в ста грамах оливкової олії, потім охолодження та виготовлення вагінальних тампонів.

На особливу увагу заслуговує лікування метаплазії шийки матки чистотілом. Використовуйте настій чистотілу: півсклянки сухого листя чистотілу заливають літром окропу та приймають всередину по дві чайні ложки двічі на день.

Також можна зробити спиртову настоянку і приймати по 10 крапель протягом десяти днів.

Кип'ячений розчин можна використовувати для спринцювання.

Гомеопатичні препарати, що використовуються в лікуванні цервікальної метаплазії, діють переважно на можливий етіологічний фактор, а також стимулюють регенерацію епітелію та зменшують запальні прояви. До цих препаратів належать Алокін-альфа, Папіллокан та вагінальні супозиторії Імуновіта. Останній препарат також має місцеву імуномодулюючу дію.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Профілактика

Профілактика розвитку метаплазії може бути специфічною та неспецифічною. Неспецифічна профілактика – це модифікація способу життя з виключенням факторів ризику. До таких факторів ризику, що підлягають модифікації, належать виключення шкідливих звичок, правильне харчування, виключення роботи жінок на виробництві з небезпечними речовинами. Також необхідно стежити за гігієною статевого життя, оскільки його ранній початок та часта зміна статевих партнерів є фактором ризику не лише цервікальної метаплазії, але й раку шийки матки та раку молочної залози. Статеве життя має бути безпечним з точки зору можливих інфекцій – слід максимально уникати зараження вірусом папіломи людини.

Що стосується специфічної профілактики, то це використання вакцин. Оскільки єдиним доведеним етіологічним фактором розвитку цервікальної метаплазії у жінок можна вважати ВПЛ, своєчасна вакцинація проти цього вірусу знижує ризик розвитку як метаплазії, так і злоякісних онкологічних захворювань шийки матки. Існує вакцина проти вірусу папіломи людини, яку застосовують дівчаткам віком 9-14 років до початку статевого життя. Вона забезпечує імунітет на тривалий час, що вже є хоч якоюсь профілактичною мірою.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Прогноз

Наслідки метаплазії шийки матки можуть бути дуже серйозними у разі несвоєчасної діагностики та відсутності лікування. Метаплазія – це передраковий стан, який має здатність швидко малігнізуватися, оскільки існує схильність у вигляді клітинної дисплазії. Тому прогноз за відсутності лікування несприятливий. У разі своєчасної діагностики можлива повна репозиція, як консервативним, так і хірургічним шляхом, і тоді прогноз позитивний.

Метаплазія шийки матки – це серйозне захворювання, яке потребує лікування для запобігання майбутнім ускладненням, оскільки існує прямий ризик злоякісного переродження. Краще запобігти цьому стану шляхом періодичних медичних оглядів, а також усунення факторів ризику. Якщо цей діагноз встановлено, не варто хвилюватися, оскільки він добре піддається терапії, головне – не зволікати. Лікування залежить від стадії, але, в будь-якому випадку, є обов’язковим. Потрібно стежити за своїм здоров’ям і вчасно починати турбуватися.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]