Мезангіокапілярний (мембранопроліферативний) гломерулонефрит

Мезангіокапілярний (мембранопроліферативний) гломерулонефрит – дуже рідкісний варіант гломерулонефриту з прогресуючим перебігом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епідеміологія

Морфологічно характерною є проліферація мезангіальних клітин, що створює дольчастість клубочків («дольковий нефрит»), та потовщення або двоконтурність стінки капіляра – внаслідок проникнення в них (інтерпозиції) мезангіальних клітин. За розташуванням та характером електронно-щільних відкладень розрізняють три (іноді чотири) типи мезангіокапілярного нефриту, які ідентичні клінічно та дещо відрізняються лабораторними даними та результатами трансплантації. Частіше зустрічаються I та II типи. При I типі імунні відкладення локалізуються під ендотелієм та в мезангіальній ділянці клубочків (субендотеліальний або класичний мезангіокапілярний гломерулонефрит), при II типі («хвороби щільних відкладень») всередині базальної мембрани розташовані особливі осміофільні електронно-щільні відкладення неясної природи.

Захворюваність серед інших видів гломерулонефриту в 1970-х роках становила 10-20%; в останні роки мезангіокапілярний гломерулонефрит став зустрічатися рідше в Європі та Північній Америці (5-6%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Причини мезангіокапілярного (мембранопроліферативного) гломерулонефриту

Причини мезангіокапілярного гломерулонефриту поділяються на вірусні та бактеріальні інфекції. Найчастіше мезангіокапілярний гломерулонефрит I типу розвивається при інфекції HBV, але останнім часом особлива увага приділяється зв'язку мезангіокапілярного гломерулонефриту I типу з HCV. Кріоглобуліни виявляються у 50-60% пацієнтів з мезангіокапілярним гломерулонефритом I типу, інфікованих HCV. Описані випадки, пов'язані зі стрептококовою інфекцією, інфекційним ендокардитом, а також з розвитком мезангіокапілярного гломерулонефриту при шистосомозі, туберкульозі легень, малярії.

Поряд з ідіопатичною формою, мезангіокапілярний гломерулонефрит виявляється при системному червоному вовчаку, змішаній кріоглобулінемії, синдромі Шегрена, неспецифічному виразковому коліті, саркоїдозі, лімфомах, новоутвореннях тощо.

Генетичні фактори можуть відігравати певну роль у розвитку мезангіокапілярного гломерулонефриту. Описано сімейні випадки захворювання у братів і сестер, а також у кількох поколіннях.

Характерною ознакою мезангіокапілярного гломерулонефриту є гіпокомплементемія зі зниженням рівня компонентів С3 та/або С4, що особливо часто виявляється при II типі. Гіпокомплементемія зумовлена порушенням синтезу та катаболізму комплементу, а також наявністю в сироватці крові спеціального імуноглобуліну – С3-нефритичного фактора, спрямованого проти С3-конвертази.

Мезангіокапілярний гломерулонефрит (зазвичай II типу) іноді поєднується з частковою ліподистрофією (захворювання, яке також виникає при гіпокомплементемії).

Молоді чоловіки та діти (молодший вік для типу I) хворіють дещо частіше. У людей похилого віку це трапляється рідко.

[ 12 ]

Симптоми мезангіокапілярного (мембранопроліферативного) гломерулонефриту

Симптоми мезангіокапілярного (мембранопроліферативного) гломерулонефриту однакові для всіх морфологічних варіантів: характерна гематурія (у 10-20% транзиторна макрогематурія), виражена протеїнурія та нефротичний синдром (часто з елементами гострого нефритичного синдрому), зниження функції нирок. Мезангіокапілярний гломерулонефрит є причиною 10% випадків нефротичного синдрому у дорослих та 5% у дітей. Артеріальна гіпертензія спостерігається часто, іноді вона протікає у важкому стані.

Поєднання нефротичного синдрому з гематурією та гіпертензією завжди повинно викликати занепокоєння щодо можливості мезангіокапілярного нефриту. Можлива анемія (пов'язана з наявністю активованого комплементу на поверхні еритроцитів). При II типі описується своєрідна ретинопатія (дифузні двосторонні симетричні жовті ураження).

Мезангіокапілярний (мембранопроліферативний) гломерулонефрит часто починається з гострого нефритичного синдрому з раптовим розвитком гематурії, вираженої протеїнурії, набряків та гіпертензії; у цьому випадку помилково діагностують гострий нефрит. Майже у 1/3 пацієнтів захворювання може проявлятися як швидко прогресуюча ниркова недостатність з наявністю «півмісяців» у біопсії нирки.

Через часте поєднання мезангіокапілярного гломерулонефриту з інфекціями та системними захворюваннями, у кожному випадку необхідний ретельний пошук супутньої патології.

Перебіг процесу неухильно прогресуючий, спонтанні ремісії трапляються рідко. Мезангіокапілярний гломерулонефрит є однією з найнесприятливіших форм; за відсутності лікування термінальна ниркова недостатність розвивається через 10 років майже у 50%, через 20 років – у 90% пацієнтів. За даними Дж. Ст. Кемерона та ін. (1983), 10-річна виживаність пацієнтів з нефротичним синдромом становила 40%, пацієнтів без нефротичного синдрому – 85%. Особливістю перебігу мезангіокапілярного гломерулонефриту є «ступінчасте» прогресування та відносно раптове погіршення функції нирок у деяких пацієнтів. Клінічно несприятливими прогностичними ознаками є наявність нефротичного синдрому, діастолічної гіпертензії, зниження функції нирок та виявлення серологічних ознак інфекції HCV та HBV. Рівень комплементу не має прогностичного значення. Мезангіокапілярний гломерулонефрит, особливо II типу, часто рецидивує в трансплантаті.

Лікування мезангіокапілярного (мембранопроліферативного) гломерулонефриту

Лікування мезангіокапілярного гломерулонефриту досі недостатньо розроблене. Ряд запропонованих підходів недостатньо обґрунтований і вважається багатьма авторами суперечливим. Несприятливими прогностичними ознаками є наявність нефротичного синдрому та порушення функції нирок з самого початку захворювання. У пацієнтів з нефротичним синдромом 10-річна ниркова виживаність становить не більше 50%.

Необхідно пам’ятати про можливість виникнення вторинних форм мезангіокапілярного гломерулонефриту, які потребують інших терапевтичних підходів: це мезангіокапілярний гломерулонефрит при хронічних інфекціях (включаючи вірусні інфекції HBV та HCV), кріоглобулінемія та різні форми плазматичних клітинних дискразій. При цих захворюваннях може бути показана антибактеріальна терапія, альфа-інтерферон, плазмаферез або хіміотерапія.

У решти пацієнтів, якщо підтверджено ідіопатичний мезангіокапілярний гломерулонефрит, рекомендуються такі підходи.

Лікування мезангіокапілярного гломерулонефриту без нефротичного синдрому

Пацієнти з протеїнурією менше 3 г/добу та нормальним показником КФ не потребують активного лікування; при артеріальній гіпертензії важливий суворий контроль артеріального тиску, бажано за допомогою інгібіторів АПФ; у разі високої протеїнурії та зниження КФ можна застосовувати преднізолон та цитостатики або комбінацію аспірину та дипіридамолу.

Лікування мезангіокапілярного гломерулонефриту з нефротичним синдромом

Кортикостероїди / кортикостероїди та цитостатики

При першому нападі нефротичного синдрому та нормальній функції нирок можна розпочати лікування кортикостероїдами [1 мг/(кг х добу) протягом 2 місяців]. Однак результати кращі у дітей, які накопичили найбільший досвід тривалої стероїдної терапії.

При поєднанні кортикостероїдів з цитостатиками результати кращі. Р. Фаедда та ін. (1994) при лікуванні 19 пацієнтів глюкокортикоїдами (спочатку пульс-терапією метилпреднізолоном, потім пероральним преднізолоном) та циклофосфамідом протягом середнього 10 років з подальшим спостереженням (7,5 років) відзначили ремісію у 15 з 19 пацієнтів (при цьому у 40% пацієнтів розвинулася гонадна недостатність); у деяких пацієнтів спостерігалися рецидиви, які також поступалися комбінованій терапії. У нашій групі з 28 пацієнтів з мезангіокапілярним гломерулонефритом, які отримували цитостатики (циклофосфамід, хлорбутин або азатіоприн) у поєднанні з преднізолоном, 10-річна ниркова виживаність становила 71%, що значно вище, ніж зазвичай спостерігається у нелікованих нефротиків з мезангіокапілярним гломерулонефритом. В іншому дослідженні 9 тяжкохворих пацієнтів з мезангіокапілярним гломерулонефритом, яких лікували імпульсними методами циклофосфаміду, найкращі результати (100% ниркова виживаність через 7 років) були зафіксовані у 4 пацієнтів з високим індексом морфологічної активності (>4), які отримували щонайменше 6 г препарату протягом 6 місяців. Водночас у 5 пацієнтів з таким самим індексом активності, але менш активно лікуваних (які отримували менше 6 г препарату), ниркова виживаність становила менше 50%.

У зв'язку з цим, у разі тяжкого нефротичного синдрому або нефротичного синдрому зі зниженням функції нирок, краще негайно розпочати комбінацію кортикостероїдів та цитостатиків (останні можуть бути у формі пульсацій циклофосфаміду).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Цитостатики, антикоагулянти та антитромбоцитарні засоби

У неконтрольованих дослідженнях комбінація цитостатиків, антикоагулянтів та антиагрегантів дала хороші результати. У контрольованому дослідженні, яке оцінювало вплив циклофосфаміду, дипіридамолу та варфарину, не було виявлено значного впливу на протеїнурію або прогресування ниркової недостатності. В іншому контрольованому дослідженні у пацієнтів з мезангіокапілярним гломерулонефритом I типу дипіридамол (225 мг/добу) та аспірин (975 мг/добу) уповільнили швидкість прогресування протягом перших 4 років, але до 10-го року ці відмінності між лікованими та нелікованими пацієнтами стерлися (ниркова виживаність відповідно 49 та 41%).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Циклоспорин

Дані щодо застосування циклоспорину при мезангіокапілярному гломерулонефриті дуже обмежені. У неконтрольованих дослідженнях циклоспорин [4-6 мг/(кг х добу)] у поєднанні з низькими дозами преднізолону спричиняв помірне зниження протеїнурії. Однак через потенційну нефротоксичність та посилення гіпертензії циклоспорин наразі не широко застосовується у пацієнтів з мезангіокапілярним гломерулонефритом.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]