Обмінна нефропатія (гіперурикемія): причини, симптоми, діагностика, лікування

Дисметаболічна нефропатія з порушенням пуринового обміну або метаболічна нефропатія – це група рідкісних спадкових захворювань, що характеризуються порушеннями обміну речовин у нирках і, як наслідок, розвитком ниркових порушень. Ці захворювання зазвичай мають генетичну природу та можуть проявлятися в різному віці, включаючи дитячий та дорослий.

Метаболічна нефропатія зазвичай вимагає тривалого медичного догляду та лікування, включаючи дієту та методи лікування для контролю симптомів та уповільнення прогресування захворювання. Лікування та контроль цих станів найкраще проводити під керівництвом нефролога, спеціаліста з захворювань нирок. Також може знадобитися генетичне консультування для оцінки спадкового ризику та генетичне тестування.

Протягом останніх десятиліть поширеність урикозурії та урикоземії зросла як у дітей, так і у дорослих. Патологію нирок, спричинену порушеннями обміну пуринів, можна діагностувати у 2,4% дитячого населення. Згідно з даними скринінгових досліджень, підвищена урикозурія спостерігається у 19,2% дорослих. Таке збільшення порушень обміну пуринових основ пояснюється факторами навколишнього середовища: продукти бензинових двигунів, що насичують повітря великих міст, суттєво впливають на обмін пуринів. Виник термін «еконефропатія». Практично важливо враховувати, що гіперурикемія матері небезпечна для плода через свій тератогенний вплив та можливість розвитку вроджених нефропатій – анатомічних та гістологічних. Сечова кислота та її солі мають прямий нефротоксичний ефект.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Причини обмінної нефропатії (гіперурикемії)

Метаболічна нефропатія – це група рідкісних спадкових захворювань, спричинених генетичними мутаціями, що впливають на метаболізм нирок. Метаболічна нефропатія спричинена цими генетичними мутаціями. Ось деякі з найпоширеніших форм метаболічної нефропатії та їх генетичні причини:

1. Цистиноз: це захворювання пов'язане з мутаціями в гені CTNS, який кодує білок, що бере участь у транспортуванні цистину через мембрану лізосом. Мутації в цьому гені призводять до накопичення цистину в нирках та інших тканинах.
2. Синдром Фанконі: Синдром Фанконі може бути спричинений генетичними мутаціями, що впливають на різні гени, відповідальні за транспортування різних речовин у нирках. Наприклад, синдром Фанконі, пов'язаний з мутаціями в гені SLC34A3, спричиняє порушення реабсорбції фосфатів.
3. Аміноацидурія: Цей стан може бути спричинений мутаціями в генах, відповідальних за транспортування амінокислот у нирках.
4. Хвороби накопичення глікогену в нирках: ці рідкісні захворювання пов'язані з мутаціями в генах, що беруть участь у метаболізмі глікогену в нирках.
5. Ліпурії: Мутації в генах, відповідальних за обробку ліпідів, можуть спричиняти ліпурії.

Генетичні мутації, що відповідають за метаболічну нефропатію, можуть бути успадковані від одного або обох батьків. Ці мутації призводять до дефіциту або дисфункції певних білків, що, у свою чергу, впливає на функцію нирок та метаболізм.

Патогенез

У патогенезі гіперурикемії важливо визначити її тип: метаболічний, нирковий або змішаний. Метаболічний тип передбачає підвищений синтез сечової кислоти, високий рівень урикозурії з нормальним або підвищеним кліренсом сечової кислоти. Нирковий тип діагностується з порушенням виведення сечової кислоти та, відповідно, зі зниженням цих показників. Поєднання метаболічного та ниркового, або змішаного типу, – це стан, при якому уратурія не перевищує норму або знижена, а кліренс сечової кислоти не змінюється.

Оскільки порушення пуринового обміну є спадково зумовленими, у більшості пацієнтів з цією патологією можна виявити основні маркери спадкової нефропатії: наявність у генеалогічному древі людей із захворюваннями нирок; часто повторюваний абдомінальний синдром; велика кількість дрібних стигм дизембріогенезу; схильність до артеріальної гіпо- або гіпертензії. Спектр захворювань у генеалогічному древі пробанда з дисметаболічною нефропатією за типом порушень пуринового обміну широкий: патологія травного тракту, суглобів, ендокринні порушення. Спостерігається стадійність у розвитку патології обміну сечової кислоти. Метаболічні порушення без клінічних проявів мають токсичну дію на тубулоінтерстиціальні структури нирок, внаслідок чого розвивається інтерстиціальний нефрит дисметаболічного генезу. При приєднанні бактеріальної інфекції виникає вторинний пієлонефрит. При запуску механізмів літогенезу може розвинутися сечокам'яна хвороба. Допускається участь сечової кислоти та її солей в імунологічній перебудові організму. У дітей з порушеннями пуринового обміну часто діагностується гіпоімунний стан. Не виключається розвиток гломерулонефриту.

Симптоми обмінної нефропатії (гіперурикемії)

Кишкові прояви неускладненої форми порушення обміну пуринів неспецифічні. У дітей молодшого віку (1-8 років) найпоширенішими симптомами є біль у животі, запор, дизурія, міалгія та артралгія, підвищене потовиділення, нічний енурез, тики та логоневроз. Найпоширенішими проявами у дітей старшого віку та підлітків є надмірна маса тіла, свербіж в уретрі, дискінезія жовчовивідних шляхів, біль у попереку. Можливі помірні ознаки інтоксикації та астенії. У дітей з порушеннями обміну пуринів зазвичай спостерігається велика кількість зовнішніх стигм дизембріогенезу (до 12) та аномалії будови внутрішніх органів (незначні вади серця, тобто пролапси клапанів, додаткові хорди; аномалії будови нирок та жовчного міхура). Хронічна патологія травного тракту діагностується у 90% випадків. Ознаки міокардіальних метаболічних порушень зустрічаються майже так само часто – у 80-82%. Більше половини таких дітей мають артеріальну гіпотензію, у 1/4 пацієнтів спостерігається схильність до артеріальної гіпертензії, яка зростає з віком дитини. Більшість дітей мало п'ють і мають низький діурез («опсіурія»). Сечовий синдром типовий для тубулоінтерстиціальних розладів: кристалурія, гематурія, рідше – лейкоцитурія (переважно лімфоцитурія) та циліндрурія, непостійна протеїнурія. Очевидно, що існує тісний зв'язок між метаболізмом пуринів та метаболізмом оксалатів. Кристалурія може бути змішаного складу. У 80% випадків можна виявити порушення циркадного ритму сечовипускання – переважання нічного діурезу над денним. З прогресуванням інтерстиціального нефриту добова екскреція іонів амонію зменшується.

Діагностика обмінної нефропатії (гіперурикемії)

Діагностика метаболічної нефропатії включає низку клінічних, лабораторних та інструментальних методів, які допомагають визначити тип та ступінь порушення обміну речовин у нирках. Ось основні етапи діагностики метаболічної нефропатії:

1. Клінічне обстеження та збір анамнезу: Лікар проводить загальний клінічний огляд та збирає анамнез пацієнта, включаючи сімейний анамнез та наявність симптомів, пов’язаних із захворюваннями нирок.
2. Лабораторні дослідження:
   • Аналіз сечі: аналіз сечі може виявити такі відхилення, як білок у сечі (протеїнурія), кров у сечі (гематурія) або наявність амінокислот.
   • Аналізи крові: Вимірювання рівня сечової кислоти в крові (уроксантинуремія) може бути корисним для діагностики деяких форм метаболічної нефропатії.
   • Електролітні та кислотно-лужні проби: Вимірювання рівня електролітів та кислотно-лужного балансу в крові може допомогти виявити дефіцити, пов'язані з метаболічною нефропатією.
3. УЗД нирок: УЗД нирок може бути використане для візуалізації структури нирок та пошуку аномалій, таких як кісти або збільшені нирки.
4. Біопсія нирки: У деяких випадках може знадобитися взяти зразок тканини нирки для більш детального аналізу. Біопсія нирки може виявити специфічні зміни, пов'язані з метаболічною нефропатією.
5. Генетичне тестування: Якщо ваш лікар підозрює у вас спадкову форму метаболічної нефропатії, може бути проведено генетичне тестування для пошуку специфічної мутації.

Лікування обмінної нефропатії (гіперурикемії)

Лікування пацієнтів з порушеннями пуринового обміну базується на дієтичному обмеженні продуктів, багатих на пуринові основи або провокуючих їх підвищений синтез (міцний чай, кава, жирна риба, страви, що містять желатин), та збільшенні споживання рідини. Рекомендуються лужні мінеральні води (Боржомі), призначається цитратна суміш курсами по 10-14 днів або Магурліт.

При метаболічному типі порушення пуринового обміну показані засоби, що пригнічують урикоз: алопуринол у дозі 150 мг/добу дітям до 6 років, 300 мг/добу дітям віком від 6 до 10 років та до 600 мг/добу старшим школярам. Препарат призначають у повній дозі протягом 2-3 тижнів після їжі з переходом на половинну підтримуючу дозу тривалим курсом до 6 місяців. Додатково призначають оротову кислоту (оротат калію в дозі 10-20 мг/кг на добу в 2-3 прийоми).

При нирковому типі призначають урикозуричні препарати – аспірин, етамід, уродан, антуран – які пригнічують реабсорбцію сечової кислоти нирковими канальцями.

У разі змішаного типу застосовна комбінація депресантів урикозу з урикозуричними препаратами. Обидва препарати призначають у половинних дозах кожен. Необхідно контролювати реакцію сечі з обов'язковим її підлужуванням.

Для тривалого застосування в амбулаторних умовах рекомендується препарат алломарон, що містить 50 мг алопуринолу та 20 мг бензобромарону. Старшим школярам та дорослим призначають по 1 таблетці на день.

Прогноз

Прогноз дисметаболічної нефропатії з порушенням пуринового обміну. У рідкісних випадках можливі екстремальні ситуації, коли гіперурикемія призводить до гострої оклюзії канальцевої системи нирок та сечовивідних шляхів з розвитком гострої ниркової недостатності («гостра сечокисла криза»). Гломерулонефрит на тлі порушень пуринового обміну зазвичай протікає за гематуричним варіантом з епізодами оборотного зниження функції нирок з перспективою розвитку хронічної ниркової недостатності протягом 5-15 років. Вторинний пієлонефрит, як правило, протікає латентно. Завдання лікаря — діагностувати порушення пуринового обміну на доклінічній стадії, тобто виявити пацієнтів групи ризику та дати рекомендації щодо способу життя та харчування, що допоможе уповільнити розвиток патології та запобігти ускладненням.