Особливості симптомів пневмоній різної етіології

Вище було детально описано класичну клінічну картину двох клініко-морфологічних варіантів пневмонії. У цьому випадку йшлося про типовий перебіг крупозної та вогнищевої пневмонії, збудником якої є пневмокок, найпоширеніший етіологічний фактор як позалікарняної, так і госпітальної пневмонії. Однак слід пам'ятати, що біологічні властивості інших збудників, їх вірулентність та характер реакції макроорганізму на впровадження інфекції часто накладають значний відбиток на всі клінічні прояви захворювання та його прогноз.

Пневмонія, спричинена гемофільною інфлюенцею

Грамнегативна Haemophilus influenzae (або паличка Пфайффера) є одним із поширених збудників позалікарняної пневмонії. Вона входить до складу нормальної мікрофлори ротоглотки, але має схильність проникати в нижні дихальні шляхи, будучи частим збудником гострого та хронічного бронхіту. У дорослих Haemophilus influenzae викликає переважно вогнищеву бронхопневмонію.

Клінічна картина в більшості випадків відповідає вищеописаним проявам вогнищевої пневмонії. Особливістю є часте поєднання з вираженим трахеобронхітом. Тому під час аускультації легень, поряд з характерними аускультативними ознаками вогнищевої пневмонії (ослаблене дихання та вологі дрібнопухирчасті звучні хрипи), вона може супроводжуватися масою сухих хрипів, розсіяних по всій поверхні легень, що вислуховуються на тлі жорсткого дихання.

Пневмонія, спричинена Haemophilus influenzae, рідко перебігає у важкій формі. Однак у деяких випадках вона може ускладнюватися ексудативним плевритом, перикардитом, менінгітом, артритом тощо.

«Атипова пневмонія»

Термін «атипова пневмонія» наразі позначає запалення легень, спричинене внутрішньоклітинними («атиповими») патогенами, які неможливо виявити в крові за допомогою звичайних мікробіологічних методів дослідження. Крім того, збудники стійкі до традиційного лікування пневмонії пеніцилінами та цефалоспоринами.

До найпоширеніших «атипових» збудників, що викликають пневмонію, належать:

• мікоплазма;
• хламідіоз;
• рикетсії;
• віруси.

В останні роки мікоплазма та хламідії все частіше стають причиною позалікарняної пневмонії.

Мікоплазмова пневмонія

Мікоплазмова пневмонія спричиняється Mycoplasma pneumoniae, особливим типом внутрішньоклітинного збудника, який не має клітинної мембрани та за розміром подібний до вірусів. Захворюваність на мікоплазмову пневмонію коливається в широких межах (від 4% до 30%). Будучи висококонтагіозним збудником, що передається від людини до людини повітряно-крапельним шляхом, мікоплазма періодично викликає спалахи пневмонії, особливо в організованих групах. Під час такого зростання захворюваності частота мікоплазмової пневмонії сягає 30%, знижуючись у періоди епідеміологічного благополуччя до 4-6%.

Мікоплазмова пневмонія найчастіше зустрічається у дітей та молодих людей (віком до 30 років).

Mycoplasma pneumoniae зазвичай викликає вогнищеве або сегментарне запалення легеневої тканини. Пневмонії часто передують захворювання верхніх дихальних шляхів (фарингіт, трахеобронхіт, риніт). У більшості випадків перебіг пневмонії не є важким, але багато симптомів захворювання стають тривалими та затяжними.

Початок пневмонії часто буває поступовим. Температура тіла підвищується до субфебрильних показників, з'являється кашель з невеликою кількістю в'язкого слизового мокротиння. Кашель незабаром стає постійним і болісним. Температура часто залишається нормальною, хоча кашель з мокротинням і виражена інтоксикація зберігаються тривалий час. Плевральний біль, задишка та озноб відсутні.

Фізикальні дані загалом відповідають характерним для бронхопневмонії, але часто вони повністю відсутні. Часто виявляються численні позалегеневі прояви мікоплазмової пневмонії – міалгія, артралгія, рясне потовиділення, слабкість, гемолітична анемія тощо. Дисоціація клінічної та рентгенологічної картини пневмонії з болісним кашлем, рясним потовиділенням, симптомами інтоксикації та відсутністю лейкоцитозу та нейтрофільного зсуву також є дуже типовою. Рентгенологічно у половини пацієнтів виявляється лише посилення легеневого малюнка та інтерстиціальні зміни. Неоднорідні вогнища інфільтрації легеневої тканини з нечіткими дифузними контурами визначаються лише у 1/3 пацієнтів з мікоплазмовою пневмонією. У деяких випадках вони можуть бути двосторонніми.

При мікоплазменній пневмонії посіви мокротиння або крові неінформативні. Для ідентифікації збудника використовуються серологічні методи діагностики.

Перебіг мікоплазмової пневмонії відрізняється деякими важливими особливостями:

1. Переважання симптомів запальних уражень верхніх дихальних шляхів (фарингіт, ларингіт, риніт, трахеобронхіт) з болісним кашлем, нежиттю, сльозотечею та гіперемією глотки.
2. Відсутність у деяких випадках будь-яких фізичних змін у дихальних шляхах, характерних для бронхопневмонії.
3. У половини пацієнтів спостерігається дисоціація клінічних проявів захворювання (ознаки тяжкої інтоксикації, тривала субфебрильна температура, рясне потовиділення тощо), рентгенологічної картини (у деяких пацієнтів виявляється лише посилення легеневого малюнка) та лабораторних даних (відсутність лейкоцитозу та нейтрофільного зсуву).
4. Часте залучення до патологічного процесу інших органів та систем (артралгія, міалгія, міокардит, перикардит).

Хламідійна пневмонія

В останні роки спостерігається зростання захворюваності на хламідійну пневмонію в Україні та за кордоном. Рівень захворюваності сягає 5-15% і більше. Хламідії особливо часто викликають пневмонію у молодих людей (до 20-25 років).

Ураження легень при хламідійній пневмонії часто буває вогнищевим. Клінічна картина часто нагадує перебіг мікоплазмової пневмонії. Захворюванню часто передує запалення верхніх дихальних шляхів (трахеобронхіт, фарингіт).

Пневмонія починається з сухого кашлю, болю в горлі, ознобу та підвищення температури тіла до субфебрильних цифр. Поступово кашель стає продуктивним, з відділенням слизисто-гнійного мокротиння. З'являються помірні ознаки інтоксикації: головний біль, слабкість, нездужання, міалгія. Під час фізикального огляду часто визначаються лише розсіяні сухі хрипи, рідше можна виявити вологі хрипи, характерні для бронхопневмонії. Характерні лейкопенія та збільшення ШОЕ. Так само, як і при мікоплазмовій пневмонії, рентгенологічно виявляються інтерстиціальні зміни у вигляді посилення легеневого малюнка. Інфільтративні зміни виявляються не завжди, вони частіше мають перибронхіальний характер.

Більш важкий та тривалий перебіг захворювання типовий для пневмонії, спричиненої Chlamydia psittaci (збудником орнітозу, або пситтакозу).

Зараження відбувається при контакті людини з інфікованими птахами. У клінічній картині цієї пневмонії переважають симптоми тяжкої інтоксикації: головний біль, нудота, блювота, міалгія та підвищення температури тіла до фебрильних показників. Водночас фіскальні дані можуть бути дуже скупими. Рентгенологічно найчастіше виявляються інтерстиціальні зміни у вигляді посилення легеневого малюнка, рідше - вогнищеві інфільтративні тіні. Аналізи крові виявляють лейкопенію та підвищення ШОЕ. У більшості пацієнтів спостерігається незначне збільшення печінки та селезінки, що відображає системне ураження внутрішніх органів при орнітозі.

Загалом, хламідійна пневмонія характеризується такими ознаками:

1. У переважній більшості випадків хламідійну пневмонію виявляють у дітей, підлітків та молодих людей віком до 25-30 років.
2. У клінічній картині захворювання переважають ознаки трахеобронхіту, фарингіту, синуситу, а у пацієнтів з орнітозом – симптоми тяжкої інтоксикації.
3. Під час фізикального обстеження характерні аускультативні ознаки вогнищевої пневмонії часто відсутні та частіше виявляються розсіяні сухі хрипи.
4. Аналізи крові найчастіше виявляють лейкопенію та відсутність нейтрофільного зсуву.
5. Рентгенологічно переважають інтерстиціальні зміни в легенях у вигляді посилення легеневого малюнка, причому інфільтрація виявляється не завжди.

Легіонельозна пневмонія (хвороба легіонерів)

Грамнегативну паличку Legionella pneumophila, яка викликає пневмонію у людей, вперше було виділено в 1977 році після епідемії захворювання, що спалахнула серед учасників конгресу Американського легіону у Філадельфії. Усі види легіонел є екзогенними збудниками пневмонії, які не входять до складу нормальної флори людини та живуть у водному середовищі – у річках, озерах, ставках, системах кондиціонування повітря, вентиляції, водопровідних та каналізаційних комунікаціях тощо.

Зараження відбувається повітряно-крапельним шляхом, коли людина контактує з дрібними аерозолями, що містять легіонели. Частіше хворіють люди, які страждають на хронічний алкоголізм, ХОЗЛ, діабет, імунодефіцитні стани, а також пацієнти, які приймають кортикостероїди та цитостатики. Захворюваність на легіонельозну пневмонію («хворобу легіонерів») досягає 5-15% від загальної кількості пневмоній. Епідемічні спалахи спостерігаються восени.

Легіонелоза може спричиняти як позалікарняну, так і внутрішньолікарняну пневмонію. Інкубаційний період становить від 2 до 10 днів (в середньому 7 днів). Захворювання починається з ознак інтоксикації – загальної слабкості, нездужання, головного болю, сонливості, міалгії та артралгії. На другу добу температура тіла підвищується до 39-40°C і вище, а потім з'являється кашель, спочатку сухий, а потім з відділенням гнійного мокротиння з домішкою крові. У 1/3 пацієнтів виникає плевральний біль, спричинений фібринозним (сухим) парапневмонічним плевритом, у половини цих пацієнтів згодом розвивається ексудативний плеврит.

Під час огляду, перкусії та аускультації легень виявляються ознаки, характерні переважно для вогнищевої або вогнищево-зливної пневмонії. У патологічний процес часто втягується плевра. Перебіг легіонельозної пневмонії часто ускладнюється розвитком тяжкої дихальної недостатності, інфекційно-токсичного шоку та набряку легень.

При легіонельозній пневмонії часто уражаються інші органи та системи, що пояснюється легіонельозною бактеріємією:

• ЦНС (нежить, головний біль, парестезія, порушення свідомості, навіть кома);
• шлунково-кишковий тракт: дискомфорт у животі, блювота, діарея тощо;
• печінка: збільшення печінки, цитоліз, гіпербілірубінемія;
• нирки: протеїнурія, мікрогематурія, пієлонефрит, гостра ниркова недостатність.

На ранніх стадіях легіонельозної пневмонії рентгенографія виявляє типові вогнищеві інфільтрати, які згодом у більшості пацієнтів (70%) консолідуються та займають майже всю частку легені.

У загальному аналізі крові виявляють лейкоцитоз (10-15 х 10 ⁹ /л), нейтрофільний зсув ліворуч, лімфопенію та значне збільшення ШОЕ (до 50-60 мм/год). У біохімічному аналізі крові виявляють гіпонатріємію; можливі підвищення активності трансфераз, гіпербілірубінемія та гіпоальбумінемія.

Вище вже зазначалося, що легіонельозна пневмонія посідає друге місце (після пневмококової) за рівнем летальності. Летальність сягає 8-39%.

Для підтвердження легіонельозної пневмонії слід враховувати такі характерні ознаки:

1. Анамнестичні вказівки на нещодавнє використання кондиціонерів, душів, іонних душових кабін, особливо на нових місцях проживання (готелі, хостели, пансіонати).
2. Лихоманка до 39,0°C протягом 4-5 днів у поєднанні з тяжкою інтоксикацією.
3. Наявність кашлю, діареї, порушення свідомості або поєднання цих симптомів,
4. Лімфоцитопенія (менше 10 x 10 ⁹ /л) у поєднанні з лейкоцитозом (більше 15 x 10 ⁹ /л)
5. Гіпонатріємія, гіпоальбумінемія.

Таким чином, «атипові» пневмонії, спричинені мікоплазмою, хламідіями, легіонелами та деякими вірусами, характеризуються деякими спільними рисами, пов'язаними з особливостями безперешкодного проникнення збудників через неушкоджені епітеліальні бар'єри та можливістю їх тривалого внутрішньоклітинного функціонування та розмноження.

Клінічні прояви «атипової» пневмонії характеризуються деякими характерними особливостями.

1. Початку пневмонії часто передують клінічні прояви запалення верхніх дихальних шляхів – фарингіт, ларингіт, трахеобронхіт.
2. Під час фізикального обстеження пацієнтів з «атиповою» пневмонією характерні клінічні ознаки вогнищевого запалення легень часто відсутні.
3. Рентгенологічно у багатьох випадках «атипової» пневмонії переважають інтерстиціальні зміни, тоді як вогнищева інфільтрація легеневої тканини виявляється не більше ніж у половині випадків і часто має характер перибронхіальної інфільтрації.

Клебсієльозна пневмонія

Klebsiella pneumoniae, що належить до грамнегативних бактерій родини Enterobacteriaceae, є збудником так званої пневмонії Фрідлендера, яка характеризується тяжкістю перебігу, частотою ускладнень та високою смертністю, що досягає 8%. Пневмонія Фрідлендера часто розвивається у ослаблених пацієнтів, які страждають на важкі хронічні захворювання (цукровий діабет, ХСН, ХОЗЛ), а також у пацієнтів старше 60 років та у людей, які зловживають алкоголем. Клебсієла може спричиняти як позалікарняну, так і внутрішньолікарняну пневмонію.

У більшості випадків пневмонія Фрідлендера має вогнищево-зливний характер, коли множинні вогнища запалення зливаються один з одним, захоплюючи великі ділянки легені. Часто уражається ціла частка, що створює видимість часткової пневмонії (псевдобарної пневмонії). Часто уражається верхня частка легені.

Характерна тенденція до швидкого (протягом кількох днів) розвитку деструкції легеневої тканини – виникнення множинних ділянок розпаду легеневої тканини та утворення абсцесів. Дихальні шляхи зазвичай заповнені фібринозно-гнійним ексудатом з домішкою крові.

Захворювання починається гостро з високої температури, швидко наростаючої задишки, сильної інтоксикації та навіть сплутаності свідомості. Руйнування легеневої тканини та утворення множинних абсцесів, що надзвичайно характерно для пневмонії Фрідлендера, відбувається надзвичайно швидко (вже через 2-4 дні після початку захворювання). Характерною є поява в'язкого кров'янистого мокротиння кольору смородинового желе, зі специфічним запахом, що нагадує згіркле м'ясо.

Результати фізикального обстеження загалом відповідають даним, характерним для вогнищево-зливної пневмонії. Найчастіше визначаються ослаблене дихання та вологі дрібно- та середньопухирчасті звучні хрипи, особливо при виникненні множинних абсцесів. Окрім частого руйнування та абсцедування легеневої тканини, виражених симптомів інтоксикації та прогресуючої дихальної недостатності, перебіг пневмонії Фрідлендера часто ускладнюється ексудативним плевритом, менінгітом, артритом.

Пневмонія, спричинена кишковою паличкою

Грамнегативна кишкова паличка також належить до групи ентеробактерій, будучи облігатним мешканцем шлунково-кишкового тракту. Вона вражає тканину легень та викликає розвиток вогнищевої пневмонії, як правило, у людей, які перенесли операції на кишечнику, органах сечовивідної системи, а також у ослаблених пацієнтів, які тривалий час страждають на хронічні захворювання внутрішніх органів, що призводять до порушень імунної захисної системи організму.

Клінічна картина загалом відповідає проявам вогнищевої пневмонії, але іноді вона відрізняється особливо важким перебігом. Часто в цих випадках спостерігаються артеріальна гіпотензія та колапс, сильний кашель, біль у грудях. Іноді розвивається абсцесування.

Стафілококова пневмонія

Золотистий стафілокок найчастіше є причиною внутрішньолікарняної (нозокоміальної) пневмонії, яка розвивається у пацієнтів, резистентність яких до збудника порушена важкими супутніми захворюваннями, нещодавно перенесеними операціями, зниженням імунітету, гострими респіраторними вірусними інфекціями тощо.

Стафілококова пневмонія часто розвивається на тлі сепсису та тяжкої бактеріємії. Особливо часто вона зустрічається у людей похилого та старечого віку, а також у немовлят. Тривале перебування в лікарні підвищує ризик розвитку внутрішньолікарняної стафілококової пневмонії. До розвитку цієї пневмонії схильні пацієнти з муковісцидозом та ін'єкційні наркомани. Стафілококова пневмонія часто ускладнює респіраторну вірусну інфекцію.

Стафілококова пневмонія зазвичай протікає як багатофокальна вогнищево-зливна бронхопневмонія, рідше уражається вся частка легені. Для стафілококової пневмонії найбільш типовим є абсцесування, яке спостерігається у 15-50% випадків, особливо у дітей. Емпієма плеври спостерігається у 20% випадків у дорослих та у 75% випадків у дітей.

Перебіг пневмонії характеризується гострим початком, високою температурою, що супроводжується повторними ознобами, сильною інтоксикацією, плевральним болем, задишкою та кашлем з відділенням гнійного мокротиння жовтуватого або коричневого кольору, часто з домішкою крові.

Фізикальні дані можуть відрізнятися залежно від конкретних морфологічних змін у легенях та клінічного варіанту стафілококової пневмонії. Як правило, виявляються значне локальне притуплення перкуторного звуку, бронхіальне або ослаблене дихання, вологі звучні хрипи та шум тертя плеври.

При утворенні великого абсцесу (більше 5 см у діаметрі) визначається локальне притуплення з тимпанічним відтінком, амфоричне дихання та масою великокаліберних вологих звучних хрипів. Утворення емпієми плеври характеризується виникненням сильного болю в грудях, появою абсолютно тупого (стегнового) звуку в нижніх відділах легені та різко ослабленим диханням.

Наразі існує кілька клінічних варіантів стафілококової пневмонії:

1. Абсцедуюча форма пневмонії з утворенням абсцесу, що дренується в бронх.
2. Стафілококовий інфільтрат. При цій формі пневмонії в легені утворюється обмежений осередок запалення того чи іншого розміру, який проходить усі стадії запалення легеневої тканини. Розсмоктування інфільтрату відбувається дуже повільно і триває 4-8 тижнів. При зазвичай сприятливому перебігу захворювання на місці стафілококового інфільтрату утворюється ділянка пневмосклероми. Цей варіант стафілококової пневмонії протікає досить важко з високою температурою, ознобом, вираженою інтоксикацією та наростаючою дихальною недостатністю. Перебіг захворювання нагадує клінічну картину сепсису.
3. Метастатичне стафілококове ураження легень по суті є формою ураження легень при стафілококовому сепсисі, коли в результаті гематогенного впровадження збудника з первинного вогнища в легенях утворюються множинні, відносно невеликі, вторинні вогнища інфільтрації та абсцесування. Ця клінічна форма стафілококового ураження легень характеризується важким перебігом та високою летальністю.
4. Бульозна форма стафілококового ураження легень. - найпоширеніший варіант ураження легень при стафілококовій інфекції. При цій формі в легенях формуються зливні вогнища неоднорідної інфільтрації, в яких внаслідок руйнування легеневої тканини протягом кількох днів від початку захворювання утворюються порожнини (булли), що не містять ексудату. При адекватній терапії ці порожнини, що не є абсцесами, зазнають повільного (протягом 6-10 днів) зворотного розвитку, деякі з них повністю зникають, а деякі залишаються у вигляді залишкових повітряних кіст. Перебіг цієї клінічної форми стафілококової інфекції вважається відносно сприятливим.

Госпітальні штами золотистого стафілокока зазвичай стійкі до антибіотиків.

Пневмонія, спричинена Pseudomonas aeruginosa

Збудником госпітальної пневмонії у більшості випадків є синьогнійна палич (Pseudomonas aeruginosa), особливо в післяопераційному періоді, у пацієнтів, які проходять лікування у відділеннях інтенсивної терапії, у пацієнтів, які отримують респіраторну підтримку у вигляді штучної вентиляції легень тощо. Непозалікарняна пневмонія, спричинена Pseudomonas aeruginosa, розвивається у пацієнтів з бронхоектазами, муковісцидозом та у осіб, які отримують кортикостероїдну терапію. Захворювання починається гостро з високої температури з ознобом, швидко наростає інтоксикація та дихальна недостатність, розвивається артеріальна гіпотензія. Відзначаються кашель з гнійним мокротинням та кровохаркання.

Фізикальне обстеження виявляє ознаки вогнищевих уражень легень. Характерною є дуже швидка поява нових запальних вогнищ у легенях, а також схильність до плевральних ускладнень (плеврит, емпієма плеври, пневмоторакс) та до абсцедування пневмонії.

Захворювання характеризується особливо важким перебігом та високим рівнем смертності, що досягає 50-70% у літніх, ослаблених пацієнтів.

Пневмонія, спричинена анаеробними бактеріями

Як зазначалося вище, грамнегативні та грампозитивні анаеробні бактерії (Fusobacteiium nucleatum, Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Peptostreptococcus spp., Eubactenum, Bifidobacterium, Actinomyces та ін.) входять до складу нормальної мікрофлори ротоглотки, перебуваючи в симбіозі з аеробними бактеріями.

Причиною пневмонії, спричиненої анаеробами, є розвиток імунодефіцитних станів або пригнічення аеробної мікрофлори ротоглотки антибіотиками широкого спектру дії. Колонізація дихальних відділів легень анаеробами відбувається, як правило, в результаті аспірації вмісту ротоглотки, що найбільш типово для неврологічних хворих, пацієнтів з порушеннями свідомості, акту ковтання, а також у людей, які страждають на алкоголізм та наркоманію.

Клінічна картина пневмонії, спричиненої анаеробами, може варіюватися, але загалом нагадує клінічні прояви вогнищевої пневмонії. Слід пам'ятати, що анаероби не чутливі до багатьох антибіотиків, що значно ускладнює лікування пацієнтів.

Пневмонія при респіраторних вірусних інфекціях

Гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) різної етіології об'єднують в одну групу на основі 1) єдиного механізму передачі інфекції (повітряно-крапельний шлях), 2) локалізації основного патологічного процесу переважно в дихальних шляхах та 3) схожої клінічної картини захворювання.

Наразі відомо понад 200 вірусів, що викликають гострі респіраторні вірусні інфекції у людини. З них найважливішими є віруси грипу А та В, парагрипу, респіраторно-синцитіальний вірус (РСВ) та аденовіруси.

Вважається, що вірусно-бактеріальні асоціації відіграють вирішальну роль у розвитку пневмонії, ускладнюючи перебіг ГРВІ у дорослих. Ймовірно, вірусна інфекція служить лише преморбідним фоном для бактеріальної суперінфекції з ураженням респіраторних відділів легень, що виникає на 3-6-й день ГРВІ. У дітей раннього віку (1-3 роки) не виключається суто вірусний генез пневмонії.

У дітей віком до трьох років вірусна пневмонія становить приблизно половину всіх випадків позалікарняної пневмонії. У дорослих вірусно-бактеріальна пневмонія спостерігається у 5-15% випадків.

До факторів ризику розвитку вірусної та вірусно-бактеріальної пневмонії належить перебування в закритих організованих колективах (дитячі садки, школи, будинки для людей похилого віку, гуртожитки тощо). У дорослих ризик вірусної пневмонії також зростає за наявності супутніх бронхолегеневих та серцево-судинних захворювань та імунодефіцитних захворювань. В останніх випадках зростає ризик розвитку пневмонії, спричиненої цитомегаловірусом та вірусом простого герпесу. Природно, що в усіх випадках ризик вірусної пневмонії зростає під час зимових епідемій.

Зазвичай респіраторні віруси проникають і розмножуються в епітеліальних клітинах слизової оболонки трахеї, великих і середніх бронхів, спричиняючи картину гострого геморагічного трахеобронхіту. Ураження дрібних бронхів та респіраторних відділів легень при грипі, аденовірусній інфекції зустрічається рідше. Для RS-вірусної інфекції, навпаки, характерне ураження епітелію дрібних бронхів та бронхіол, лише потім запалення поширюється на більші бронхи.

На 3-6-й день захворювання приєднується бактеріальна інфекція. Легко подолавши захисні бар'єри легень, вже пошкоджених вірусами, бактеріальні збудники викликають запалення в дихальних відділах легень.

Слід зазначити, що фізичні та радіологічні ознаки вірусної, вірусно-бактеріальної та бактеріальної пневмонії мало відрізняються один від одного, а діагноз вірусної пневмонії найчастіше ґрунтується на оцінці епідеміологічних умов початку захворювання та факторів ризику, описаних вище.

Характер змін у загальному аналізі крові значною мірою визначається поширеністю вірусної або бактеріальної інфекції. При важких вірусних інфекціях, ускладнених пневмонією, лейкоцитоз часто відсутній, а в деяких випадках спостерігається схильність до розвитку лейкопенії.

Діагноз вірусної або вірусно-бактеріальної пневмонії можна верифікувати за допомогою сучасних методів вірусологічного дослідження. Для цього біологічні зразки (мазки з носа, мазки з носоглотки та глотки, мокротиння, промивні води для аспірації) поміщають у спеціальне охолоджене середовище та доставляють до вірусологічної лабораторії.

Для виявлення та ідентифікації вірусів найчастіше використовуються такі методи:

1. Виділення вірусної культури – це «посів» отриманого зразка на різні культури тканинних клітин та виявлення цитопатогенетичної активності вірусів.
2. Визначення вірусного антигену за допомогою імунофлуоресценції та імуноферментного аналізу.
3. Серологічні методи – визначення титру специфічних противірусних антитіл у сироватці крові.
4. Метод полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).

Пневмонія при грипоподібній респіраторній інфекції

У дорослих найпоширенішими збудниками вірусно-бактеріальної пневмонії є S. pneumoniae (у 30-60% випадків) та H. influenzae, що поєднуються з респіраторними вірусами, особливо під час зимових епідемій. Грипозна інфекція навіть на ранніх стадіях розвитку характеризується переважанням судинних порушень з розвитком вираженого набряку тканин та крововиливів.

Захворювання починається гостро з високої температури тіла (39°C і вище), ознобу, симптомів тяжкої інтоксикації (різка слабкість, головний біль, біль в очних яблуках, м’язах і суглобах тощо). У важких випадках виникають нудота, блювання, порушення свідомості. Протягом 24 годин до цих симптомів зазвичай приєднуються помірні ознаки риніту (нежить, сльозотеча, закладеність носа) та трахеобронхіту (сухий, болісний кашель, дискомфорт за грудиною).

Грип ускладнюється розвитком пневмонії, зазвичай у перші три дні від початку захворювання, хоча цей період може бути й тривалішим. Відзначається нова «хвиля» підвищення температури тіла (до 40°C і вище), наростає інтоксикація, з'являються марення, адинамія, головний біль. Кашель супроводжується відділенням слизового та слизисто-гнійного мокротиння, іноді з прожилками крові, з'являється задишка, ціаноз, біль у грудях.

Під час об'єктивного обстеження можна виявити фізикальні ознаки пневмонії: локальне вкорочення перкуторного звуку, ослаблення дихання, вологі дрібнопухирчасті звучні хрипи.

Рентгенологічне дослідження виявляє посилення легеневого малюнка внаслідок розширення коренів легень, а також вогнища інфільтрації легеневої тканини, часто двосторонні.

Пневмонія при парагрипній респіраторній інфекції

Клінічна картина гострого респіраторного захворювання, спричиненого вірусом парагрипу, характеризується:

• незначне підвищення температури тіла до субфебрильних показників;
• легкі прояви інтоксикації;
• виражені ознаки гострого ларингіту;
• помірні прояви риніту.

На відміну від грипу, парагрип починається поступово – з легкого нездужання, ознобу, головного болю та підвищення температури тіла до 37,5~38°C. Невдовзі з’являється закладеність носа, нежить та сльозотеча. Найбільш характерною клінічною ознакою парагрипу є гострий ларингіт. У пацієнтів розвивається біль у горлі, кашель, іноді «гавкаючий». Голос стає грубим, хрипким, з’являється афонія.

Якщо парагрип ускладнюється пневмонією, стан хворого погіршується, розвивається інтоксикація, підвищується температура тіла, з'являються задишка, ціаноз, кашель зі слизисто-гнійним мокротинням, іноді з домішкою крові.

Об'єктивне та рентгенологічне дослідження виявляє ознаки, характерні для вогнищевої або вогнищево-зливної пневмонії.

Пневмонія при аденовірусній респіраторній інфекції

Гостра аденовірусна інфекція характеризується поєднаним ураженням слизових оболонок дихальних шляхів та очей з вираженим ексудативним компонентом та ураженням лімфоїдної тканини.

Клінічна картина аденовірусної інфекції найбільше характеризується вираженим набряком слизової оболонки носа та глотки, рясними серозно-слизовими виділеннями з носової порожнини, болем у горлі при ковтанні, кашлем, ознаками кон'юнктивіту. При огляді задня стінка глотки гіперемована, «пухка», мигдалики збільшені. Можливе збільшення підщелепних та шийних лімфатичних вузлів. Аденовіруси часто викликають запалення у слизовій оболонці та лімфатичних вузлах кишечника, що проявляється болем у животі та діареєю.

Виникнення пневмонії на тлі аденовірусної інфекції, як і при інших респіраторних вірусних захворюваннях, супроводжується новим підвищенням температури тіла, інтоксикацією, посиленням кашлю, а іноді й появою задишки. Водночас зберігаються характерні клінічні прояви аденовірусної інфекції (кон'юнктивіт, фарингіт, лімфаденопатія).

Рентгенологічне дослідження виявляє вогнища інфільтрації легеневої тканини, посилення судинного малюнка та збільшені медіастинальні лімфатичні вузли.

Пневмонія при респіраторно-синцитіальній вірусній інфекції

Респіраторно-синцитіальний вірус (РСВ), на відміну від грипу, парагрипу та аденовірусної інфекції, вражає переважно дрібні бронхи та бронхіоли. Зміни в трахеї та великих бронхах виражені меншою мірою. Тому найхарактернішими клінічними проявами РСВ-інфекції є розвиток бронхіоліту та бронхіту.

Захворювання починається гостро з помірного підвищення температури тіла, ознобу та симптомів інтоксикації. Невдовзі з'являється кашель, незначна гіперемія задньої стінки глотки, склепінь, м'якого піднебіння. Характерним симптомом РСВ-інфекції є наростаюча задишка та утруднення видиху (експіраторна задишка), що пов'язано із запальним звуженням дрібних дихальних шляхів – бронхіолітом. Іноді швидко наростає дихальна недостатність, переважно обструктивного типу. З'являється дифузний ціаноз (гіпоксемія), іноді болючий рум'янець на щоках (гіперкапнія). У легенях вислуховуються сухі та вологі хрипи. Рентгенологічно можна виявити дрібновогнищеві тіні та ателектази, а також розтягнення легень.

Розвиток пневмонії на тлі РС-вірусної інфекції супроводжується посиленням інтоксикації, гіпертермією та ознаками дихальної недостатності. Перкусія виявляє локальне ущільнення легеневої тканини, а аускультація – ослаблене дихання, вологі дрібнопухирчасті звучні хрипи, іноді шум тертя плеври.

Рентгенологічно інфільтративні тіні виявляються на тлі посилення легеневого малюнка. Слід пам'ятати, що пневмонії, що розвинулися на тлі РС-вірусної інфекції, можуть мати вогнищевий, вогнищево-зливний, сегментарний та частковий характер.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]