Панкреатит

Панкреатит – це запалення підшлункової залози. Існує дві основні форми – гострий та хронічний панкреатит.

[ 1 ], [ 2 ]

Гострий панкреатит

Розрізняють 4 форми: набряковий панкреатит, жировий панкреонекроз, геморагічний панкреонекроз, гнійний панкреатит. Під час панкреонекрозу розрізняють 3 фази захворювання: ферментативну токсемію, тимчасову ремісію, секвестр та гнійні ускладнення. Поширеність процесу може бути обмеженою, субтотальною та тотальною. При жировому панкреонекрозі вогнища некрозу можуть бути фокальними та зливними.

Панкреатит має провідний симптом – сильний біль у верхній частині живота оперізувального характеру з іррадіацією в поперек, ліву руку, лопатку, шию зліва. Інтенсивність болю пов’язана з подразненням рецепторів, підвищенням тиску в загальній жовчній протоці та протоках підшлункової залози, хімічною дією трипсину. Тому вираженість больового синдрому не є показником тяжкості процесу. Найбільш сильний біль спостерігається при набряковому панкреатиті та геморагічному панкреонекрозі, коли іннервація не порушена.

Навпаки, при пошкодженні нервових закінчень біль зменшується, але посилюється інтоксикація та зневоднення. Якщо перитонеальний синдром не розвивається, біль не посилюється при кашлі, напруженні, глибокому диханні. Нудота та блювання зазвичай присутні, блювання іноді буває неконтрольованим, виснажливим, але, на відміну від кишкової непрохідності, приносить хоча б тимчасове полегшення. Можливі метеоризм, парез кишечника, які посилюються в міру розвитку руйнування в залозі, іноді це вимагає диференціальної діагностики з кишковою непрохідністю.

Шкіра зазвичай бліда, з сіруватим або ціанотичним відтінком, а у половини пацієнтів спостерігається механічна жовтяниця. При панкреонекрозі з'являються характерні симптоми: ціаноз шкіри живота та периферичних ділянок тіла (симптом Хальстеда), виражений ціаноз пупка та шкіри навколо нього (симптом Грюнвальда) або жовтяниця та блідість шкіри навколо пупка (симптом Каллена), ціаноз фатальних поверхонь живота (симптом Грея-Тернера), поява на тілі багряно-мармурових плям. Підвищується температура шкіри, і її підвищення характерне для деструктивних форм панкреатиту.

Гострий панкреатит на ранніх стадіях характеризується здуттям живота, він м'який, різко болючий при пальпації в епігастрії (при виведенні підшлункової залози в потрібне положення вона збільшена в розмірах, тістоподібної консистенції, болюча). При руйнуванні біль при пальпації живота посилюється, з'являється ригідність м'язів в епігастрії (симптом Керте), зникає пульсація аорти (симптом Воскресенського), пупок різко болючий при пальпації (симптом Думбадзе), біль при пальпації в лівому реберно-вертебральному куті (симптом Майо-Робсона).

Виявляються характерні больові точки – при натисканні в області передньо-внутрішньої поверхні нижньої третини лівої гомілки біль в епігастрії різко посилюється (симптом Онискіна або точка Майо-Робсона).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Як розпізнати гострий панкреатит?

У діагностиці важливо не лише встановити діагноз панкреатиту, що в більшості випадків не становить труднощів, але й відстежити динаміку процесу, особливо не пропустити перехід до деструкції. Окрім оцінки загального стану, місцевих проявів, проявів інтоксикації та синдрому дегідратації, велике значення має динаміка активності амілази крові та діастази сечі, які не тільки підтверджують наявність панкреатиту (хоча можуть бути підвищені й при інших патологічних станах), але й відображають динаміку процесу.

З інструментальних методів обстеження перевага надається ультразвуковому дослідженню, оглядовій рентгенографії органів черевної порожнини та лапароскопії. За наявності гіповолемії обов'язкове проведення ЕКГ для виключення інфаркту міокарда.

Хронічний панкреатит

Хронічний панкреатит класифікується як запально-дегенеративний процес. Клінічно він проявляється як один з компонентів холецисто-панкреато-дуоденального синдрому. Розрізняють: рецидивуючий (стадії загострення та ремісії), больовий, калькульозний, індуративний (псевдотуморозний), латентний хронічний панкреатит.

Пальпаційне дослідження підшлункової залози слід проводити в позах Гротта для її виведення з підребер'я:

1. лежачи на спині, підклавши кулаки під поперек;
2. стоячи з нахилом корпусу вперед і вліво;
3. з правого боку із зігнутими колінами. У цьому випадку, якщо пацієнт не страждає на ожиріння, визначається щільність залози, її розміри, зони максимальної болючості під час пальпації (головка, тіло, хвіст залози).

Клінічно хронічний панкреатит супроводжується характерним больовим синдромом: оперізуючим болем при повному ураженні залози, або болем в епігастрії, лівому чи правому підребер'ї при локальних формах; може бути іррадіація болю в спину на рівні X-XII грудних хребців, пупка, лівого плеча та під лопатку, іноді в область серця, зазвичай біль посилюється в положенні лежачи на спині та зменшується в положенні лежачи та на четвереньках. Диспептичні розлади, що супроводжують панкреатит, різноманітні та різної тяжкості: відрижка, нудота, втрата апетиту, відраза до жирної їжі, іноді блювота, нестійкий стілець - запор зі здуттям живота змінюється діареєю, хворі часто худнуть, стають дратівливими, знижується їхня працездатність. Больові напади часто розвиваються після погрішностей у дієті (вживання жирної та гострої їжі, алкоголю), фізичних навантажень, лише при больовій формі біль постійний,

Під час нападів болю живіт помірно здутий і болючий при поверхневій пальпації, визначається поперечна ригідність м'язів у верхній частині живота. Може бути позитивний симптом Воскресенського (відсутність пульсації аорти в епігастрії) або симптом Бейлі (посилення пульсації аорти, частіше при індуративному панкреатиті). Може виявлятися симптом Майо-Робсона. Якщо процес локалізується в голові, можна виявити больову точку Дежардена - приблизно за 5-7 см від пупка по лінії, що з'єднує пупок з правою пахвовою ямкою (відповідає проекції дистальної протоки на черевну стінку) або біль у холецистопанкреатичній зоні Шоффара (на 5-7 см вище пупка праворуч і ліворуч від середньої лінії). У деяких випадках виявляється симптом Кара - гіперестезія по ходу іннервації VIII-X грудного сегмента зліва, симптом Шелагурова - деяка атрофія підшкірної клітковини в області проекції підшлункової залози на передню черевну стінку. Камені в протоках можуть спричинити розвиток механічної жовтяниці.

[ 9 ], [ 10 ]

Як розпізнати хронічний панкреатит?

Обстеження слід розпочинати з двох найбільш інформативних методів – УЗД черевної порожнини та ФГДС. Загальноклінічні лабораторні дослідження виявляють ознаки запалення лише під час загострень. Підвищення діастази сечі, навіть під час загострень, незначне або взагалі відсутнє, але типовими є підвищення активності трипсину в крові, різке зниження альфа-амілази та ліпази у дуоденальному вмісті. Панкреатит характеризується зниженням ендокринної функції, при явному склерозі відзначається розвиток типового цукрового діабету, на початкових стадіях відзначається зниження толерантності до глюкози (тест на рівень глюкози в крові натщесерце та після цукрового навантаження). Дослідження калу під час загострень може виявити наявність неперетравлених м’язових волокон (креаторея) та нейтральних жирів (стеаторея).

Рентгенологічні методи дослідження підшлункової залози останнім часом використовуються рідко. На оглядовій рентгенографії на тлі розтягнутої кишки можна виявити ланцюжок каменів у панкреатичній протоці, зниження рухливості лівого купола діафрагми та розмиті контури лівого поперекового м'яза (симптом Гоб'є). Контрастне дослідження шлунка та дванадцятипалої кишки може виявити непрямі ознаки: зміщення шлунка вгору та вперед, розгортання підкови дванадцятипалої кишки, наявність дефекту наповнення по медіальному контуру, деформацію кишки в ділянці фатерового сосочка (симптом Флостберга). У сумнівних випадках та для диференціальної діагностики з пухлинами підшлункової залози, клінічна картина яких мало відрізняється від хронічного панкреатиту, показана магнітно-резонансна томографія.