Печінкова енцефалопатія - Діагностика

У клінічній практиці важливо розрізняти печінкову енцефалопатію, що розвивається при гострих та хронічних захворюваннях печінки. Загалом симптоми схожі, але при гострих ураженнях печінки всі прояви печінкової енцефалопатії прогресують набагато швидше, ніж при хронічних.

Найчастіше необхідно диференціювати печінкову енцефалопатію та печінкову кому від порушень мозкового кровообігу, уремічної, хлоропенічної, алкогольної та інших ком. Зазвичай суттєвих диференціально-діагностичних труднощів не виникає, оскільки у пацієнтів з печінковою енцефалопатією, як правило, спостерігається жовтяниця, запах печінки з рота, відповідні вказівки в анамнезі на захворювання печінки, токсичні гепатотропні ефекти. Також необхідно враховувати результати лабораторних досліджень.

При застосуванні безсольової дієти, діуретиків та абдомінального парацентезу у пацієнтів з цирозом печінки може розвинутися гіпонатріємія. Це супроводжується апатією, головним болем, нудотою та артеріальною гіпотензією. Діагноз підтверджується виявленням низького рівня натрію та підвищенням концентрації сечовини в сироватці крові. Цей стан може поєднуватися з настанням печінкової коми.

Гострий алкогольний ексцес є особливо складною діагностичною проблемою, оскільки він може поєднуватися з печінковою енцефалопатією. Багато синдромів, характерних для алкоголізму, можуть бути спричинені портосистемною енцефалопатією. Алкогольний делірій (dellirium tremens) відрізняється від печінкової енцефалопатії тривалим руховим збудженням, підвищеною активністю вегетативної нервової системи, безсонням, лякаючими галюцинаціями та більш тонким і швидким тремором. У пацієнтів спостерігається гіперемія обличчя, збудження, поверхневі та формальні відповіді на запитання. Тремор, який зникає під час спокою, стає грубим і нерегулярним під час періодів активності. Часто спостерігається важка анорексія, яка часто супроводжується блювотою та позивами на блювання.

Портосистемна енцефалопатія у хворих на алкоголізм має ті ж характерні ознаки, що й у інших пацієнтів, але у них рідко спостерігається ригідність м'язів, гіперрефлексія, клонус стоп через супутній периферичний неврит. У диференціальній діагностиці використовуються дані ЕЕГ та динаміка клінічних ознак під час застосування безбілкової дієти, лактулози та неоміцину.

Енцефалопатія Верніке часто спостерігається у поєднанні з тяжким недоїданням та алкоголізмом.

Гепатолентикулярна дегенерація (хвороба Вільсона) зустрічається у молодих пацієнтів. Захворювання часто має сімейний характер. При цій патології немає коливань у вираженості симптомів, хореоатетоїдний гіперкінез більш характерний, ніж «махаючий» тремор, навколо рогівки визначається кільце Кайзера-Флейшера та, як правило, можна виявити порушення обміну міді.

Латентні функціональні психози – депресія або параноя – часто маніфестують на тлі насуваючої печінкової коми. Характер психічних розладів, що розвиваються, залежить від попередніх рис особистості та пов'язаний з посиленням їх характерних рис. Тяжкість серйозних психічних розладів у таких пацієнтів часто призводить до їх госпіталізації до психіатричної лікарні. Хронічні психічні розлади можуть бути не пов'язані з порушенням функції печінки у пацієнтів з діагностованим захворюванням печінки. Для того, щоб довести наявність хронічної печінкової енцефалопатії, проводяться діагностичні дослідження: флебографія або КТ з внутрішньовенним введенням рентгеноконтрастної речовини, що дозволяє виявити виражений колатеральний кровообіг. Корисною може бути оцінка клінічних симптомів та змін ЕЕГ при збільшенні або зменшенні кількості білка в їжі.

Лабораторні дані

• Загальний аналіз крові: нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, анемія та тромбоцитопенія (особливо виражена при розвитку геморагічного синдрому).
• Загальний аналіз сечі: визначається протеїнурія, циліндрурія, мікрогематурія, білірубін, уробілін.
• Біохімія крові: гіпербілірубінемія (при гострій печінковій енцефалопатії рівень білірубіну в крові може перевищувати норму в 5 разів і більше, в окремих випадках досягаючи 300 мкмоль/л і більше); різке підвищення активності амінотрансфераз, особливо аланін, органоспецифічних ферментів (орнітолкарбамоїлтрансферази, аргінази, фруктозо-1-фосфатальдолази); зниження активності псевдохолінестерази; гіпоальбумінемія; підвищення рівня γ-глобулінів; гіпопротромбінемія; гіпохолестеринемія (падіння рівня холестерину нижче 2,6 ммоль/л вважається показником критичної дисфункції печінки); зниження сулемової проби до 1,4-1,2 мл; підвищення рівня аміаку (при енцефалопатії на тлі цирозу печінки та рідше при гострому ураженні печінки); підвищення вмісту креатиніну; зниження вмісту сечовини (проте при супутній нирковій недостатності - підвищення); схильність до гіпоглікемії; високий рівень жовчних кислот; гіпокаліємія; гіпонатріємія. У термінальній стадії печінкової енцефалопатії може розвинутися білірубіново-ферментна дисоціація, тобто підвищення рівня загального білірубіну та зниження раніше підвищеного вмісту амінотрансфераз та печінково-специфічних ферментів.

Дослідження спинномозкової рідини

Тиск спинномозкової рідини нормальний, її прозорість не порушена. У пацієнтів з печінковою комою можна виявити підвищення концентрації білка, але кількість клітин не змінюється. У деяких випадках спостерігається підвищення рівня глутамінової кислоти та глутаміну.

Електроенцефалографія

При печінковій енцефалопатії електроенцефалограма (ЕЕГ) виявляє двостороннє синхронне зниження частоти та збільшення амплітуди нормального α-ритму з частотою 8-13 за сек до 5-ритму з частотою менше 4 за сек. Ці дані найточніше можна оцінити за допомогою частотного аналізу. Стимули, що викликають реакцію активації, такі як відкриття очей, не впливають на основний ритм. Зміни з'являються в лобовій та тім'яній ділянках і поширюються на потиличні ділянки.

Цей метод допомагає в діагностиці печінкової енцефалопатії та оцінці результатів лікування.

При тривалих хронічних захворюваннях печінки з постійним пошкодженням нейронів коливання ЕЕГ можуть бути повільними або швидкими та сплющеними (так звана плоска ЕЕГ). Такі зміни можуть стати «фіксованими» і не зникати з дієтою.

Зміни на ЕЕГ виявляються дуже рано, ще до початку психічних або біохімічних розладів. Вони неспецифічні та також можуть бути виявлені при таких станах, як уремія, гіперкапнія, дефіцит вітаміну B12 або гіпоглікемія. У пацієнтів, які страждають на захворювання печінки та перебувають у ясній свідомості, наявність таких змін на ЕЕГ є надійною діагностичною ознакою.

Метод викликаних потенціалів

Викликані потенціали – це електричні потенціали, отримані шляхом стимуляції коркових та підкіркових нейронів зоровими або слуховими стимулами або шляхом стимуляції соматосенсорних нервів. Цей метод дозволяє оцінити провідність та функціональний стан аферентних шляхів між стимульованими периферичними нервовими закінченнями в тканинах та корі головного мозку. У пацієнтів з клінічно очевидною або субклінічною енцефалопатією виявляються зміни слухових викликаних потенціалів стовбура мозку (СВП), зорових (ЗВП) та соматосенсорних (ССВП) викликаних потенціалів. Однак вони мають більше дослідницького, ніж клінічного значення. Оскільки чутливість цих методів варіюється від одного дослідження до іншого, СВП та СВП займають незначне місце у визначенні субклінічної енцефалопатії, особливо порівняно з психометричними тестами. Значення ССВП потребує подальшого вивчення.

Наразі вивчається новий метод реєстрації ендогенних потенціалів, пов'язаних з реакцією на подію. Він вимагає взаємодії з пацієнтом, тому використання такого дослідження обмежене ранніми стадіями енцефалопатії. Можливо, такі візуальні викликані потенціали Р-300 є більш чутливими у виявленні субклінічної печінкової енцефалопатії у пацієнтів з цирозом печінки, ніж психометричні тести.

Сканування мозку

Комп'ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія (КТ та МРТ відповідно) можуть виявляти атрофічні зміни в головному мозку навіть у пацієнтів з добре компенсованим цирозом печінки. Ці зміни зумовлені тяжкою дисфункцією печінки. Атрофія особливо виражена у пацієнтів з тривалою персистуючою хронічною енцефалопатією та посилюється алкоголізмом. КТ дозволяє кількісно оцінити тяжкість набряку головного мозку та кортикальної атрофії, у тому числі у пацієнтів із субклінічною портосистемною енцефалопатією. Підвищений сигнал від базальних гангліїв на Т1-зважених зображеннях у пацієнтів з цирозом печінки, очевидно, не пов'язаний з енцефалопатією, але корелює з концентрацією білірубіну в сироватці крові та марганцю в крові.

Морфологічне дослідження

Макроскопічно мозок може бути не змінений, але приблизно в половині випадків виявляється набряк головного мозку. Це особливо характерно для молодих пацієнтів, які померли після тривалої глибокої коми.

Мікроскопічне дослідження пацієнтів з цирозом печінки, які померли від печінкової коми, виявляє більш характерні зміни в астроцитах, ніж у нейронах. Виявлено проліферацію астроцитів зі збільшеними ядрами, виступаючими ядерцями, маргінацією хроматину та накопиченням глікогену. Такі зміни характерні для астроцитозу 2 типу при хворобі Альцгеймера. Вони виявляються переважно в корі головного мозку та базальних гангліях і пов'язані з гіперамоніємією. Пошкодження нейронів мінімальне. Ймовірно, на ранніх стадіях зміни астроцитів є оборотними.

При тривалому перебігу захворювання структурні зміни можуть стати незворотними, а лікування неефективним, розвивається хронічна гепатоцеребральна дегенерація. Окрім змін астроцитів, спостерігається витончення кори головного мозку зі зменшенням кількості нейронів у корі, базальних гангліях та мозочку.

Демієлінізація волокон пірамідного шляху супроводжується розвитком спастичної параплегії.

Експериментальна печінкова кома

При гострій печінковій недостатності спостерігається підвищення проникності гематоенцефалічного бар'єру зі специфічним пошкодженням його транспортних систем. Однак у щурів з галактозамін-індукованою печінковою недостатністю, які перебувають у прекоматозному стані, генералізованого підвищення проникності бар'єру не спостерігається. Це пов'язано з очевидними труднощами у створенні моделі подібного стану у тварин.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]