Пневмонії на тлі імунодефіцитних станів: причини, симптоми, діагностика, лікування

У пацієнтів з імунодефіцитними станами пневмонія може бути спричинена різними збудниками. У випадках порушення гуморального імунітету (наприклад, при мієломній хворобі) пневмонія найчастіше викликається пневмококом, гемофільною паличками та нейсеріями. У хворих на СНІД основними етіологічними факторами пневмонії є пневмоцист, токсоплазма, цитомегаловірус, вірус герпесу, умовно-патогенні гриби аспергілли та криптококи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Пневмоцистна пневмонія, спричинена пневмоцистною каріні,

Pneumocystis carinii за сучасними стандартами вважається грибком і є умовно патогенним збудником. У здорових людей збудник може бути неактивним у легенях, але якщо функція клітинного імунітету порушена, він викликає важку пневмонію.

Пневмоцистна пневмонія надзвичайно поширена серед хворих на СНІД і часто є причиною їхньої смерті. Вона також може розвинутися у пацієнтів з лейкемією.

Симптоми пневмоцистної пневмонії

У більшості пацієнтів пневмоцистна пневмонія починається поступово. Хворих турбує загальна слабкість, підвищення температури, кашель з важковіддільним мокротинням (можливо, кровохаркання), задишка. При об'єктивному обстеженні виявляється ціаноз, збільшення печінки та селезінки, аускультація легень – сухі та дрібнопухирчасті хрипи в різних відділах легень, а перкусія – розширення коренів легень. Досить часто пневмоцистна пневмонія може набути тяжкого перебігу (виражений інтоксикаційний синдром, значна задишка).

Діагностика пневмоцистної пневмонії

Спочатку визначається помірна легенева інфільтрація в ділянці обох коренів легень, згодом з'являються вогнищеві інфільтративні тіні, які можуть зливатися в досить великі ділянки ущільнення та чергуватися з ділянками легеневої емфіземи. Захворювання може ускладнитися розривом емфізематозних ділянок та розвитком пневмотораксу.

Лабораторні дані: відзначається помірний лейкоцитоз та зниження кількості Т-хелперних лімфоцитів (CD4) у крові до рівня нижче 200 в 1 мкл.

Для підтвердження діагнозу пневмоцистної пневмонії пневмоцисти виявляють у мокротинні, транстрахеальному аспіраті та бронхіальних змивах. Пневмоцисти виявляють шляхом забарвлення препаратів мегенаміном сріблом або методом Гімзи. В останні роки використовуються моноклональні антитіла.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лікування пневмоцистної пневмонії

Підготовка	Дозування, схема	Можливий побічний ефект
Бактрмм, бісептоп (триметоприм - сульфаметоксазол)	Добова доза 15 мг/кг перорально або внутрішньовенно. Курс лікування 14-21 день	Нудота, блювання, медикаментозний висип, анемія, нейтропенія, гепатит, синдром Стівенса-Джонсона
Триметоприм + Дапсон	Добова доза: триметолирим 15 мг/кг перорально, дальсон -100 мг перорально. Курс лікування 14-21 день	Нудота, медикаментозний висип, гемолітична анемія, метгемоглобінемія
Пентамідин (Pentamidinum)	Добова доза 3-4 мг/кг внутрішньовенно, курс лікування 14-21 день	Гіпотензія, гіпоглікемія, анемія, панкреатит, гепатит
Примакін + Кліндаміцин	Добова доза: Примакін 15-30 мг перорально, кліндаміцин 1800 мг (у три прийоми) перорально. Курс лікування становить 14-21 день.	Гемолітична анемія, метгемоглобінемія, нейтропенія, коліт
Атоваквон	Разова доза 750 мг перорально 3 рази на день. Курс лікування 14-21 день	Медикаментозний висип, підвищення рівня амінотрансфераз, анемія, нейтропенія
Триметрексат	Застосовується у разі неефективності всіх інших препаратів. Добова доза 45 мг/ м2 внутрішньовенно разом з лейковорином кальцію. Курс лікування 21 день	Лейкопенія, медикаментозний висип

Цитомегаловірусна пневмонія

Цитомегаловірусна інфекція може спричинити суто вірусну пневмонію. Перебіг пневмонії важкий, з вираженою інтоксикацією та високою температурою тіла. Дихальна недостатність швидко наростає, що проявляється сильною задишкою та ціанозом. Аускультація легень виявляє жорстке дихання, розсіяні сухі хрипи та дрібнопухирчасті хрипи. Рентгенологічне дослідження легень виявляє значне та поширене ураження інтерстицію. Цитомегаловірусна пневмонія характеризується високою летальністю.

Для підтвердження діагнозу цитомегаловірусної пневмонії проводиться цитологічне дослідження мокротиння, слини, сечі та осаду спинномозкової рідини. У цьому випадку виявляються клітини «цитомегало». Діаметр цих клітин коливається від 25 до 40 мкм, вони мають овальну або круглу форму, а в ядрі відзначається включення, оточене світлим обідком («совине» око).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Лікування пневмонії при нейтропенії

Найпоширенішими збудниками пневмонії є золотистий стафілокок, кишкова паличка та синьогнійна паличка.

Доцільно призначати тикарцитин у поєднанні з аміноглікозидами (амікацином); до цієї комбінації рекомендується додати ванкоміцин.

Якщо терапія ефективна, її продовжують протягом 2 тижнів, а у разі стійкої нейтропенії – ще довше.

Якщо протягом 24-48 годин немає ефекту, виправданим є призначення амфотерицину В у поєднанні з еритроміцином. В останні роки найчастіше використовуються цефалоспорини та аміноглікозиди.

Лікування пневмонії, спричиненої дефіцитом Т-лімфоцитів

Потрібне призначення цефалоспоринів у поєднанні з аміноглікозидами та парентеральне введення бісептолу. Подальші дії такі ж, як і при пневмонії на тлі нейтропенії.

Лікування пневмонії в контексті СНІДу

Пневмонію на тлі СНІДу найчастіше викликають грибки, легіонели, віруси (цитомегаловіруси, герпесвіруси) та пневмоцистна пневмонія.

Залежно від виду збудника призначають такі препарати:

• кандидоз: амфотерицин B у добовій дозі 0,3-0,6 мг/кг;
• криптококоз: амфотерицин B у добовій дозі 0,3-0,5 мг/кг у поєднанні з флуцитозином перорально 150 мг/кг на добу;
• пневмоцист;
• віруси герпесу: ацикловір 5-10 мг/кг внутрішньовенно 3 рази на день протягом 7-14 днів.