Порушення сну - Лікування

Лікування безсоння

Безсоння є симптомом порушення сну, яке може бути проявом різних захворювань. Тому першим кроком до лікування безсоння має бути наполегливий пошук причини порушення сну. Тільки встановивши причину безсоння, можна розробити ефективну стратегію його лікування. Оскільки причини різні, лікування може суттєво відрізнятися. У деяких випадках пацієнтам, перш за все, потрібна допомога впоратися зі стресом – для цього може знадобитися консультація психотерапевта або психолога. У випадках, коли порушення сну викликане шкідливими звичками або неправильними діями пацієнтів, важливо переконати їх дотримуватися правил гігієни сну. Якщо порушення сну пов'язані із соматичним або неврологічним захворюванням, зловживанням психоактивними речовинами, вживанням наркотиків, то корекція цих станів є найефективнішим способом нормалізації сну.

Безсоння часто розвивається на тлі психічних розладів, насамперед депресії. Якщо у пацієнта діагностують велику депресію, його завжди ретельно обстежують на наявність безсоння. Наприклад, у шкалі оцінки депресії Гамільтона, яка часто використовується для оцінки тяжкості депресії, 3 з 21 пунктів присвячені розладам сну. Вони оцінюють труднощі із засинанням, пробудження посеред ночі та передчасні ранкові пробудження. З іншого боку, у пацієнта з безсонням завжди слід виключати депресію. Поширена думка, що сон також покращується зі зменшенням депресії. Хоча ця закономірність підтверджується клінічним досвідом, існує дуже мало спеціальних досліджень, які б оцінювали зміни сну на тлі зменшення депресії. Недавнє дослідження, в якому пацієнти з депресією лікувалися міжособистісною психотерапією (без застосування медикаментів), показало, що зменшення тяжкості депресії супроводжувалося погіршенням деяких показників сну - наприклад, ступеня його фрагментації та дельта-активності у повільному сні. Крім того, було виявлено, що низька дельта-активність у повільному сні у пацієнтів, які досягли ремісії, була пов'язана з вищим ризиком рецидиву. Ці дані свідчать про те, що зв'язок між фізіологією сну та депресією слід враховувати при оцінці стану пацієнтів.

В останні роки з'явилася досить велика кількість нових антидепресантів. Хоча їхня ефективність порівнянна, вони суттєво відрізняються за низкою фармакологічних властивостей. Механізм їхньої дії пов'язаний з впливом на різні нейромедіаторні системи центральної нервової системи, насамперед норадренергічну, серотонінергічну та дофамінергічну. Більшість антидепресантів змінюють активність однієї або кількох із цих систем, блокуючи зворотне захоплення медіатора пресинаптичними закінченнями.

Одна з властивостей, за якою антидепресанти суттєво відрізняються один від одного, – це селективність. Деякі антидепресанти (наприклад, трициклічні) мають широкий фармакологічний профіль, блокуючи різні типи рецепторів у мозку – гістамінові (H1), мускаринові холінергічні рецептори, альфа-адренергічні рецептори. Побічні ефекти трициклічних антидепресантів часто пояснюються неселективним впливом на багато типів рецепторів. Наприклад, такі препарати, як амітриптилін і доксепін, мають виражену седативну дію, що принаймні частково пояснюється їхньою здатністю блокувати гістамінові H1-рецептори. Трициклічні антидепресанти із седативною дією часто рекомендуються пацієнтам, які страждають на депресію та безсоння. Деякі дослідження показали, що ці препарати скорочують латентний період сну та зменшують ступінь його фрагментації.

Інші антидепресанти є більш селективними, впливаючи переважно лише на одну нейромедіаторну систему. Прикладом є селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), такі як флуоксетин. Безсоння є одним з найпоширеніших побічних ефектів СІЗЗС, що виникає у 20-25% випадків. Кілька досліджень, що стосуються застосування ПСГ, показали несприятливий вплив СІЗЗС на сон: під час їх застосування відзначалося зниження ефективності сну та збільшення кількості повних або часткових пробуджень. Передбачається, що вплив СІЗЗС на сон опосередковується посиленою стимуляцією серотонінових 5-HT2-рецепторів. Ця точка зору підтверджується тим фактом, що два антидепресанти, нефазодон і міртазапін, які покращують сон, згідно з доклінічними дослідженнями, ефективно блокують 5-HT2-рецептори. Про вплив міртазапіну на сон відомо відносно мало. Однак вплив нефазодону на сон вивчений досить детально - як у здорових людей, так і у пацієнтів з депресією. В одному дослідженні було проведено порівняльне вивчення впливу нефазодону та флуоксетину на пацієнтів з депресією та розладами сну. Вплив препаратів на сон оцінювали за допомогою ПСГ. Обидва препарати призвели до значного та порівнянного зменшення депресивних симптомів, але їхній вплив на сон був різним. Пацієнти, які приймали флуоксетин, демонстрували нижчу ефективність сну та більшу кількість пробуджень, ніж пацієнти, які приймали нефазодон.

Ці результати демонструють, що різні антидепресанти по-різному впливають на фізіологію сну, незважаючи на приблизно однаковий антидепресивний ефект. Вибираючи препарат для лікування пацієнта з депресією та безсонням, слід враховувати його вплив на архітектуру сну. Багато клініцистів віддають перевагу поєднанню антидепресанту з активуючим ефектом (наприклад, флуоксетину) зі снодійним у пацієнтів з депресією та безсонням. Хоча ця практика широко поширена та підтримується багатьма експертами, її ефективність та безпека не вивчалися в контрольованих дослідженнях з використанням об'єктивних методів оцінки, таких як ПСГ. На практиці часто використовується комбінація тразодону, антидепресанту з вираженим седативним ефектом (зазвичай у дуже низьких дозах), з активуючим препаратом, таким як флуоксетин. Незважаючи на популярність цієї комбінації та віру багатьох клініцистів у її ефективність, немає даних, які б доводили ефективність такої стратегії.

Медикаментозне лікування безсоння

Для багатьох пацієнтів з безсонням ліки є важливим, якщо не обов'язковим, компонентом лікування. Протягом останніх десятиліть для лікування безсоння використовувалася різноманітна кількість препаратів. У минулому барбітурати (наприклад, секобарбітал) або барбітуратоподібні снодійні, такі як хлоралгідрат, особливо широко застосовувалися для лікування безсоння. Зараз вони рідко використовуються через часті побічні ефекти, високий ризик лікарської залежності та симптоми відміни при тривалому застосуванні.

Наразі для лікування безсоння часто використовуються седативні антидепресанти, такі як амітриптилін і тразодон. Ефективність цих препаратів у лікуванні поєднання депресії та безсоння не викликає сумнівів. Однак багато лікарів призначають седативні антидепресанти у відносно невеликих дозах пацієнтам з безсонням, які не страждають на депресію. Така практика пояснюється, принаймні частково, бажанням уникнути тривалого застосування снодійних препаратів, що пов'язано з ризиком розвитку залежності та синдрому відміни. Як показує клінічний досвід, низькі дози антидепресантів справді викликають симптоматичне покращення у багатьох пацієнтів із хронічним безсонням. Ця ефективність і безпека цього методу лікування не були доведені в клінічних випробуваннях. Слід також враховувати, що цей клас препаратів може викликати серйозні побічні ефекти, хоча вони зустрічаються рідше при низьких дозах.

Бензодіазепіни

Наразі найпоширенішими препаратами для лікування безсоння є бензодіазепіни, включаючи триазолам, темазепам, квазепам, естазолам, флуразепам та похідне імідазопіридину золпідем.

Бензодіазепінові снодійні відрізняються, перш за все, швидкістю дії (швидкістю настання ефекту), періодом напіввиведення та кількістю активних метаболітів. Серед бензодіазепінових снодійних триазолам, естазолам та флуразепам мають швидшу дію. Темазепам діє повільно; квазепам займає проміжне положення. У деяких випадках знання цієї характеристики препаратів є важливим для вибору лікування. Наприклад, якщо у пацієнта є проблеми із засинанням, препарат швидкої дії буде ефективнішим. Пацієнта необхідно поінформувати про швидкість дії препарату. Пацієнт повинен приймати препарат швидкої дії незадовго до сну; якщо він прийме його занадто рано, він наражає себе на ризик падіння або інших нещасних випадків.

Тривалість дії препарату визначається тривалістю періоду напіввиведення та наявністю активних метаболітів. Від цих показників залежить здатність препаратів підтримувати сон та ймовірність деяких побічних ефектів. Бензодіазепіни зазвичай поділяють на препарати короткої дії (T1/2 не більше 5 годин), препарати середньої (проміжної) дії (T1/2 від 6 до 24 годин) та препарати тривалої дії (T1/2 більше 24 годин). Згідно з цією класифікацією, триазолам класифікується як препарати короткої дії, естазолам та темазепам – як препарати середньої дії, флуразепам та квазепам – як препарати тривалої дії. Але тривалість дії також залежить від активних метаболітів. Наприклад, квазепам та флуразепам класифікуються як препарати тривалої дії, враховуючи період напіввиведення первинних речовин, а їх активні метаболіти мають ще довший період напіввиведення. Через це обидва препарати можуть накопичуватися в організмі при багаторазовому прийомі.

Бензодіазепіни короткої та тривалої дії мають низку властивостей, які слід враховувати при лікуванні безсоння. Таким чином, бензодіазепіни короткої дії не характеризуються феноменом післядії, який може виражатися в денній сонливості, уповільненні психомоторних реакцій, порушенні пам'яті та інших когнітивних функцій. Крім того, при багаторазовому застосуванні вони практично не мають схильності до кумуляції. До недоліків препаратів короткої дії можна віднести низьку ефективність при порушеннях підтримки сну (часті нічні пробудження, передчасне ранкове пробудження), а також можливість розвитку толерантності та рикошетного безсоння. Препарати тривалої дії ефективні при порушеннях підтримки сну, мають анксіолітичну дію в денний час. При їх застосуванні менший ризик розвитку толерантності та рикошетного безсоння. Недоліками препаратів тривалої дії є, перш за все, можливість розвитку денної сонливості, порушення пам'яті, інших когнітивних та психомоторних функцій, а також ризик кумуляції при багаторазовому застосуванні.

Ефективність та безпека бензодіазепінів, схвалених для застосування при безсонні, були детально вивчені в проспективних контрольованих клінічних дослідженнях з використанням ПСГ. Клінічні дослідження показали, що бензодіазепіни покращують якість сну, що виражається у скороченні латентного періоду сну, зменшенні кількості пробуджень протягом ночі. В результаті пацієнт почувається більш відпочившим та бадьорим. Побічні ефекти включають переважно денну сонливість, порушення пам'яті, інших когнітивних та психомоторних функцій, запаморочення та рикошетне безсоння. Ймовірність побічних ефектів залежала від фармакологічних властивостей препарату, насамперед від періоду напіввиведення та здатності утворювати активні метаболіти.

Згідно з PSG, бензодіазепіни скорочували латентність засинання, зменшували ступінь фрагментації сну, зменшуючи кількість повних або часткових пробуджень та тривалість неспання після настання сну, а також підвищували ефективність сну. На тлі лікування бензодіазепінами було відзначено кілька змін у фізіології та архітектурі сну. Наприклад, на II стадії ЕЕГ виявила значне збільшення репрезентації сонних веретен, але клінічне значення цього ефекту невідоме. При тривалому застосуванні бензодіазепінів відзначалося пригнічення повільнохвильового сну та REM-сну, але невідомо, чи має це якісь побічні ефекти.

Рецидивне безсоння виникає з різною частотою після раптового припинення хронічного вживання бензодіазепінів. Це явище добре вивчено за допомогою ПСГ. Рецидивне безсоння виникає набагато частіше після припинення прийому бензодіазепінів короткої дії, ніж препаратів тривалої дії. Це ускладнення має важливі клінічні наслідки. Таким чином, пацієнт, який страждає на тяжке безсоння, ймовірно, помітить покращення стану при прийомі бензодіазепіну. При тривалому застосуванні з часом розвивається певна толерантність до препарату, але загальна якість сну все одно буде кращою, ніж до лікування. Якщо пацієнт раптово припиняє прийом препарату або неуважно пропускає дозу, виникне рецидивне безсоння (особливо якщо пацієнт приймав бензодіазепін короткої дії). Хоча це фармакологічно індукована реакція, пацієнт вважає, що це загострення самого захворювання через відсутність лікування. Коли бензодіазепін знову вводять, пацієнт відчуває майже негайне покращення. Таким чином, хоча початок безсоння був лише реакцією на відмену препарату, пацієнт доходить висновку, що він повинен приймати препарат постійно, щоб підтримувати хороший сон. Такий розвиток подій зміцнює переконання пацієнта в необхідності тривалого прийому снодійних препаратів. У зв'язку з цим пацієнтів слід попередити про можливість виникнення рикошетного безсоння у разі пропуску прийому препарату та порадити поступову відміну препарату протягом 3-4 тижнів, а також певні психологічні методи для зменшення дискомфорту, якщо рикошетне безсоння все ж розвинеться.

Пацієнтів також слід попередити про небезпеку поєднання бензодіазепінів з алкоголем, що може призвести до тяжкого пригнічення дихання та може бути фатальним. Бензодіазепінів слід уникати або застосовувати з особливою обережністю пацієнтам з обструктивним апное сну, оскільки ці препарати пригнічують дихальний центр і посилюють м'язову атонію під час сну, збільшуючи ступінь обструкції дихальних шляхів. Бензодіазепіни також слід застосовувати з обережністю людям похилого віку, які часто перериваються вночі. Якщо вони приймають бензодіазепін перед сном, вони можуть впасти, коли прокидаються посеред ночі, щоб сходити в туалет, оскільки препарат викликає сплутаність свідомості, дезорієнтацію та запаморочення. Крім того, люди похилого віку часто приймають кілька препаратів, що робить можливою взаємодію між бензодіазепінами та іншими препаратами. Перш за все, слід враховувати можливість взаємодії бензодіазепінів з блокаторами гістамінових H1- та H2-рецепторів та іншими психотропними препаратами. Наприклад, антидепресант нефазодон, який метаболізується мікросомальним ферментом печінки CYPII D-4, може взаємодіяти з триазолобензодіазепінами (включаючи триазолам, який метаболізується тим самим ферментом).

Бензодіазепіни діють на низку ділянок, які називаються бензодіазепіновими рецепторами. Бензодіазепіновий рецептор є компонентом рецептора ГАМК. ГАМК - це макромолекулярний рецепторний комплекс, що містить ділянки, що зв'язують інші нейроактивні речовини, включаючи етанол, барбітурати та пікротоксин, що викликає судоми. Стимуляція рецептора ГАМК збільшує приплив іонів хлору в клітину, що призводить до гіперполяризації клітинної мембрани - цей механізм опосередковує інгібуючий ефект ГАМК. Стимуляція ділянки зв'язування бензодіазепіну посилює реакцію на ГАМК, що призводить до більшої гіперполяризації у присутності фіксованої кількості ГАМК. За відсутності ГАМК або при інактивації рецептора ГАМК стимуляція бензодіазепінового рецептора не викличе фізіологічної реакції.

ГАМК-А рецептор складається з п'яти окремих субодиниць. Вони можуть комбінуватися по-різному, що визначає мінливість популяції ГАМК-А рецепторів і, відповідно, бензодіазепінових рецепторів. З фармакологічної точки зору існує кілька типів бензодіазепінових рецепторів. Так, бензодіазепінові рецептори 1-го типу локалізовані переважно в головному мозку та, очевидно, опосередковують анксіолітичний та снодійний ефекти бензодіазепінів. Бензодіазепінові рецептори 2-го типу зосереджені в спинному мозку та забезпечують міорелаксуючий ефект. Бензодіазепінові рецептори 3-го типу (периферичний рецепторний тип) знаходяться як у головному мозку, так і в периферичних тканинах; чи забезпечують вони якийсь аспект психотропної дії бензодіазепінів, чи ні, залишається незрозумілим.

Бензодіазепіни здатні викликати цілий ряд поведінкових ефектів у представників різних біологічних видів, включаючи дозозалежний седативний ефект, що дозволило використовувати їх як снодійні засоби. Протягом багатьох років бензодіазепіни також використовувалися як анксіолітики – цей ефект був передбачений на лабораторній моделі стресу, яка продемонструвала антиконфліктну дію цих препаратів. Крім того, бензодіазепіни мають протисудомну та міорелаксантну дію, які також використовуються в клінічній практиці.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Небензодіазепінові снодійні

Хоча деякі нові снодійні засоби структурно відрізняються від бензодіазепінів, вони також діють через бензодіазепінові рецептори. Водночас існують деякі відмінності в механізмі дії бензодіазепінових та небензодіазепінових снодійних. У той час як бензодіазепіни зв'язуються практично з усіма типами бензодіазепінових рецепторів у мозку, небензодіазепінові снодійні вибірково взаємодіють лише з рецепторами 1 типу. Це має важливе фізіологічне та клінічне значення. У той час як бензодіазепіни викликають порівнянні седативні та міорелаксантні ефекти з мінімальним розслабленням м'язів, небензодіазепінові рецептори (наприклад, золпідем) мають седативний ефект, який значно перевищує міорелаксантний ефект. Крім того, небензодіазепінові рецептори викликають менше побічних ефектів, ніж бензодіазепіни. Однак селективність дії золпідему, як показали експериментальні дослідження, проявляється лише в низьких дозах і зникає при застосуванні високих доз.

Клінічні випробування золпідему, залеплону та зопіклону показали, що вони скорочують латентний період сну та меншою мірою зменшують ступінь його фрагментації. Вони характеризуються швидким початком дії, відносно коротким періодом напіввиведення (для золпідему приблизно 2,5 години) та відсутністю активних метаболітів. На відміну від бензодіазепінів, золпідем і залеплон мінімально пригнічують повільнохвильовий та швидкий сон, хоча дані з цього питання дещо суперечливі.

Ризик виникнення рикошетного безсоння після припинення прийому золпідему та залеплону дуже низький. В одному дослідженні пацієнти з безсонням отримували або тріазолам, або золпідем протягом 4 тижнів, а потім переходили на плацебо. У пацієнтів, які приймали тріазолам, рикошетне безсоння спостерігалося частіше після переходу на плацебо, ніж у пацієнтів, які приймали золпідем. Необхідні подальші контрольовані дослідження, щоб оцінити здатність небензодіазепінових снодійних зменшувати рикошетне безсоння.

Хоча небензодіазепінові снодійні засоби значно покращують початок сну, вони менш ефективні, ніж бензодіазепіни, для підтримки сну та раннього пробудження. Вони рідше викликають побічні ефекти, ніж бензодіазепіни, частково через коротший період напіввиведення. Вони менше взаємодіють з алкоголем та пригнічують дихання у пацієнтів з обструктивним апное сну. Однак, для підтвердження цих багатообіцяючих попередніх результатів необхідні додаткові дослідження.

Знання фармакологічних характеристик різних снодійних препаратів допомагає вибрати найефективніший та безпечний препарат.

Барбітурати

Деякі барбітурати, особливо середньої та тривалої дії (наприклад, секобарбітал та амобарбітал), досі використовуються при безсонні. Завдяки своїй седативній дії вони скорочують латентний період сну та зменшують його фрагментацію. Однак більшість сомнологів рекомендують призначати їх у вкрай рідкісних випадках через високий ризик побічних ефектів. Істотними недоліками барбітуратів є: висока ймовірність розвитку толерантності та фізичної залежності, тяжкий синдром відміни при різкому припиненні прийому препарату, можливість глибокого пригнічення дихального центру при поєднанні з алкоголем та смерть у разі передозування.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Антигістамінні препарати

Дифенгідрамін та інші антигістамінні препарати широко використовуються від безсоння. Багато безрецептурних снодійних препаратів містять антигістамінний препарат як основний активний інгредієнт. Седативні антигістамінні препарати справді можуть бути корисними при безсонні, але лише кілька клінічних випробувань показали їх помірну ефективність при цьому стані. Однак часто розвивається толерантність до снодійного впливу антигістамінних препаратів, іноді протягом кількох днів. Більше того, вони можуть спричиняти серйозні побічні ефекти, включаючи парадоксальне збудження та антихолінергічні ефекти. Це є особливою проблемою для літніх пацієнтів, які часто приймають інші антихолінергічні препарати.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Нейролептики

Ряд нейролептиків (наприклад, хлорпромазин) мають виражену седативну дію. Нейролептики із седативною дією показані переважно при порушеннях сну у пацієнтів з активним психозом та тяжким збудженням. Однак, враховуючи ризик серйозних побічних ефектів, включаючи тардивну дискінезію, їх використання в повсякденній практиці не рекомендується для лікування безсоння.

Триптофан

Триптофан – незамінна амінокислота, попередник серотоніну. Оскільки серотонін бере участь у регуляції сну, включаючи стадію засинання, було висловлено припущення, що триптофан може бути корисним як снодійний засіб. Інтерес до триптофану особливо зріс після експериментальних досліджень, які показали, що введення великих доз триптофану підвищує концентрацію серотоніну в мозку. Таким чином, прийом триптофану може підвищити активність серотонінергічних систем у мозку та викликати снодійний ефект. Кілька клінічних випробувань підтвердили помірний снодійний ефект триптофану, що виражається переважно у скороченні латентності сну. Однак кілька років тому дослідження в Сполучених Штатах були припинені після повідомлень про розвиток деяких серйозних побічних ефектів на тлі прийому триптофану, включаючи еозинофілію та міалгію, а також були випадки з летальним результатом. Пізніше було встановлено, що ці побічні ефекти були викликані домішкою в препараті, а не самою амінокислотою. Однак після цієї історії триптофан практично не використовується в Сполучених Штатах, хоча в деяких європейських країнах його все ще використовують в обмежених масштабах для лікування безсоння.

Мелатонін

Мелатонін здобув популярність як новий та ефективний засіб лікування безсоння завдяки рекламі в ЗМІ. Однак на сьогоднішній день лише невелика кількість досліджень оцінювала його ефективність та безпеку. Мабуть, найбільш вражаючі результати були отримані з мелатоніном для лікування безсоння у людей похилого віку. Оскільки мелатонін є харчовою добавкою, його часто використовують пацієнти, які не пройшли належного обстеження. Ефективність та безпека мелатоніну ще не були продемонстровані в більш надійних клінічних випробуваннях. Слід зазначити, що оскільки препарат доступний без рецепта, деякі пацієнти можуть приймати вищі дози, ніж ті, що були протестовані в контрольованих дослідженнях.

Лікування хронічного безсоння

Хоча експерти зазвичай рекомендують використовувати снодійні препарати протягом обмеженого часу, зазвичай не більше 3-4 тижнів, безсоння часто носить хронічний характер. Тому після припинення прийому снодійного препарату симптоми безсоння неминуче повертаються у багатьох пацієнтів, навіть якщо додатково використовуються нефармакологічні методи лікування.

Якщо пацієнт продовжує приймати снодійне, ефективність препарату з часом знижується, проявляється його вплив на фізіологічні механізми сну, що призводить до зниження якості сну. Такого роду занепокоєння виникло у зв'язку з результатами дослідження бензодіазепінів: у деяких пацієнтів розвивалася толерантність або фізична залежність від цих препаратів, рикошетне безсоння та інші прояви синдрому відміни.

Звичайно, тривале вживання снодійних препаратів пов'язане з певним ризиком. Однак лікар стикається з реальною проблемою: як допомогти пацієнту з хронічним безсонням, який через порушення сну відчуває сильні емоційні порушення, знижує працездатність тощо. Більше того, хронічні порушення сну супроводжуються підвищеною смертністю. У зв'язку з цим необхідно зважити всі за і проти того чи іншого методу лікування для кожного пацієнта, щоб розробити найоптимальніший план терапії. Необхідно детально проінформувати пацієнта про небезпеки, пов'язані з вживанням снодійних препаратів, та про те, як їх уникнути. Перш за все, необхідно попередити, що не можна раптово припиняти або пропускати прийом препарату. Слід максимально використовувати нефармакологічні методи лікування.

Дані щодо безпеки та ефективності снодійних препаратів при тривалому застосуванні обмежені, але деякі з них обнадійливі.

В одному дослідженні пацієнтам з безсонням давали золпідем протягом 360 днів. Ефективність препарату не знизилася протягом дослідження, а побічні ефекти, якщо такі були, були загалом незначними. Для розробки оптимальних рекомендацій щодо застосування снодійних препаратів у пацієнтів з хронічним безсонням необхідні додаткові дослідження ефективності та безпеки довготривалої терапії.

Лікування інших розладів сну

Лікування надмірної денної сонливості

Надмірна денна сонливість може бути проявом обструктивного апное сну, нарколепсії, ідіопатичної гіперсомнії або наслідком порушення нічного сну чи депривації сну (незалежно від причини).

Обструктивне апное сну

Обструктивне апное сну є важливою проблемою громадського здоров'я, але фармакологічне лікування мало незначний вплив. Ацетазоламід, нікотин, стрихнін, медроксипрогестерон та деякі антидепресанти, особливо протриптилін, пропонувалися в різний час для лікування обструктивного апное сну. Медроксипрогестерон вважається корисним завдяки своєму стимулюючому впливу на дихальний центр. Антидепресанти (такі як протриптилін) можуть бути корисними завдяки своєму пригнічуючому впливу на фазу швидкого сну, під час якої відбувається більшість епізодів апное.

На жаль, результати клінічних випробувань цих засобів при обструктивному апное сну виявилися невтішними. Найпоширенішими методами лікування цього стану сьогодні є позиційна терапія (пацієнта навчають, як уникати лежання на спині під час сну), внутрішньоротові пристрої (включаючи ті, що запобігають закиданню язика назад), хірургічні процедури (наприклад, тонзилектомія, аденоїдектомія, трахеостомія, увеопалатофарингопластика) та пристрої для створення постійного позитивного тиску у верхніх дихальних шляхах. Останній метод особливо широко використовується і часто вважається методом вибору при обструктивному апное сну.

Фундаментальні дослідження патофізіології порушень дихання уві сні зосереджені на ролі різних нейромедіаторних систем у регуляції активності м'язів верхніх дихальних шляхів. Було показано, що серотонінергічні нейрони в каудальному ядрі шва проектуються до моторних нейронів, які контролюють активність м'язів верхніх дихальних шляхів. Фармакологічні засоби, що впливають на ці серотонінергічні шляхи, можуть підвищити ефективність лікування апное сну.

Нарколепсія

Нарколепсія – це захворювання, що характеризується підвищеною денною сонливістю, що супроводжується катаплексією та іншими характерними симптомами. Його лікування в основному базується на застосуванні психостимуляторів у поєднанні з препаратами, що покращують нічний сон, який часто порушується при нарколепсії. У деяких випадках пацієнтам рекомендується робити короткі перерви для сну протягом дня. Важливо обговорити з пацієнтами питання, пов'язані зі здатністю керувати автомобілем, а також проблеми, що виникають у зв'язку з захворюванням на роботі чи в навчанні.

При нарколепсії особливо часто використовуються психостимулятори декстроамфетамін, метилфенідат, пемолін або антидепресанти з активуючою дією, такі як протриптилін та флуоксетин. Психостимулятори переважно коригують денну сонливість та напади сну, але мало впливають на катаплексію. Антидепресанти зменшують прояви катаплексії, але значно менш ефективні щодо денної сонливості.

Хоча психостимулятори мають значний терапевтичний ефект при нарколепсії, у багатьох випадках полегшуючи життя пацієнтів та покращуючи їхню якість, застосування цих препаратів зустрічається з низкою суттєвих обмежень. Вони можуть негативно впливати на серцево-судинну систему, сприяючи прискоренню серцевого ритму та підвищенню артеріального тиску, а також можуть викликати безсоння, тривогу, збудження, неспокій та, рідше, інші психічні розлади. Крім того, при їх тривалому застосуванні існує ризик розвитку толерантності та залежності, а при раптовому припиненні їх застосування можливий виражений синдром відміни. Для запобігання розвитку толерантності рекомендується регулярно (наприклад, кожні 2-3 місяці) знижувати дозу психостимулятора або взагалі скасовувати його, влаштовуючи лікарські канікули.

Проблеми, пов'язані з тривалим застосуванням психостимуляторів, змушують нас шукати нові засоби для лікування нарколепсії. В останні роки модафініл все частіше використовується для лікування нарколепсії. Контрольовані дослідження показали, що модафініл ефективно зменшує денну сонливість, але не має значного впливу на катаплексію. Тому модафініл може бути препаратом вибору у пацієнтів з тяжкою денною сонливістю, але відносно легкою катаплексією. У випадках, коли у пацієнтів також спостерігаються тяжкі прояви катаплексії, перспективною видається комбінація модафінілу та протриптиліну, яка є ефективною при катаплексії. Однак, для оцінки ефективності та безпеки такої комбінації необхідні клінічні дослідження.

Модафініл має очевидні переваги над іншими психостимуляторами завдяки більш сприятливому профілю побічних ефектів. При його застосуванні найчастіше відзначаються головний біль та нудота; водночас побічні ефекти з боку серцево-судинної системи та збудження зустрічаються значно рідше; крім того, ризик розвитку толерантності, залежності та синдрому відміни нижчий.

Вважається, що ефект психостимуляторів (таких як амфетамін та метилфенідат) пояснюється підвищеним вивільненням норадреналіну та дофаміну в тих ділянках мозку, які беруть участь у підтримці неспання, так званих «центрах пробудження». Ризик розвитку наркотичної залежності може бути пов'язаний з підвищеною дофамінергічною активністю. Доклінічні дослідження показали, що модафініл активує «центри пробудження», не маючи суттєвого впливу на катехоламінергічні нейромедіаторні системи. Це може пояснити низький ризик розвитку наркотичної залежності. Основний механізм дії модафінілу залишається невідомим.

Періодичні рухи кінцівок під час сну. Поширеність періодичних рухів кінцівок під час сну значно зростає з віком і є найвищою у людей похилого віку. Цей стан часто пов'язаний із синдромом неспокійних ніг.

Періодичні рухи кінцівок можуть призвести до фрагментації сну, що зазвичай виражається у скаргах пацієнтів на безсоння, неспокійний сон та денну сонливість.

Для зменшення періодичних рухів кінцівок під час сну з різним успіхом використовувалося кілька препаратів. Найпоширенішим препаратом є бензодіазепін тривалої дії, такий як клоназепам. Клінічні дослідження ефективності бензодіазепінів при періодичних рухах кінцівок під час сну дали неоднозначні результати. Однак, було показано, що клоназепам зменшує кількість пробуджень, покращує якість сну (на основі суб'єктивних відчуттів) та зменшує денну сонливість. Оскільки самі бензодіазепіни можуть викликати денну сонливість, важливо переконатися, що побічні ефекти не переважають потенційні переваги лікування.

Іншим напрямком фармакологічного лікування періодичних рухів кінцівок є використання дофамінергічних препаратів, таких як L-ДОФА або агоністи дофамінових рецепторів (бромокриптин, праміпексол, ропінірол). Ряд досліджень показав, що ці препарати зменшують періодичні рухи кінцівок під час сну та полегшують прояви синдрому неспокійних ніг. Однак при їх використанні наступного дня після прийому препарату можуть розвинутися симптоми рикошету у вигляді тривоги, збудження та безсоння. Рідко у пацієнтів розвиваються психотичні симптоми під час прийому L-ДОФА.

Опіоїди також використовуються для лікування періодичних рухів кінцівок під час сну. Повідомлялося, що опіоїди зменшують періодичні рухи кінцівок під час сну та синдром неспокійних ніг. Однак, оскільки вони несуть ризик зловживання та залежності, їх слід використовувати з обережністю та лише тоді, коли бензодіазепіни, L-ДОФА або агоністи дофамінових рецепторів неефективні.

Розлади поведінки сну

Під час сну може епізодично з'являтися або посилюватися низка вегетативних або поведінкових змін. Термін «парасомнії» використовується для опису психомоторних явищ, що специфічно пов'язані з різними фазами сну. Парасомнії, що виникають під час фази повільного сну, включають лунатика (сомнамбулізм) та нічні жахи. Розлад поведінки у фазі швидкого сну, як випливає з назви, включає певні дії, іноді насильницькі та агресивні, які відбуваються під час фази швидкого сну та часто відображають зміст снів. Ці стани необхідно диференціювати від нічних епілептичних нападів. Диференціальна діагностика часто неможлива без ПСГ, яка може виявити епілептичну активність у пацієнтів із нападами.

Як і при інших розладах сну, лікування розладів поведінки сну є ефективнішим, якщо причина відома. У пацієнтів з нічними епілептичними нападами слід обрати схему лікування, яка є найефективнішою для встановленої форми епілепсії. Клоназепам ефективний при розладі поведінки у фазі швидкого сну. Цим пацієнтам слід пройти додаткове обстеження, щоб виключити вогнищеві ураження середнього мозку або інших частин стовбура мозку. Якщо причину встановлено, слід лікувати основне захворювання. При парасомніях ефективність медикаментозної терапії обмежена. Психологічне консультування та методи модифікації поведінки є найбільш ефективними в цих випадках.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Порушення циркадного ритму сну

Ця група розладів сну включає ендогенні порушення циркадного ритму, такі як синдром просунутої фази сну, синдром затримки фази сну, нерегулярні цикли сну-неспання (з тривалістю, відмінною від 24 годин), а також розлади сну, спричинені змінною роботою або зміною часових поясів.

Лікування цих розладів передбачає, перш за все, психологічне консультування та корекцію поведінкових моделей, спрямованих на адаптацію до зміненого циркадного ритму. Фототерапія також використовується при розладах сну, пов'язаних з порушеннями циркадного ритму. Світловий вплив проводиться в певні періоди 24-годинного циклу, щоб змістити його в бажаному напрямку. Наприклад, світловий вплив ввечері дозволяє змістити ендогенний ритм так, що сон настає пізніше, а світловий вплив рано вранці дозволяє змістити ритм так, що сон настає раніше. Очевидно, вплив світлового впливу на ендогенний циркадний ритм опосередковується змінами секреції мелатоніну.

З фармакологічної точки зору, використання мелатоніну є новим перспективним напрямком у лікуванні розладів сну, пов'язаних з порушеннями циркадного ритму, але для оцінки його ефективності необхідні подальші дослідження. Здатність мелатоніну викликати фазовий зсув у циклі сон-неспання була продемонстрована як в експериментальних, так і в клінічних дослідженнях. Було опубліковано кілька попередніх звітів про корисний вплив мелатоніну на розлади сну, спричинені змінною роботою або зміною часових поясів. Було показано, що мелатонін викликає фазовий зсув і має прямий снодійний ефект. Як оптимізувати баланс між впливом мелатоніну на циркадний ритм та снодійним ефектом – це питання, яке потребує вирішення. Наразі серед хімічних аналогів мелатоніну триває пошук сполуки, яка б перевершувала мелатонін за селективністю, ефективністю та безпекою.

Інші методи лікування безсоння

Приблизно у половини пацієнтів з безсонням причину не вдається визначити навіть після ретельного обстеження. Лікування в таких випадках, що вважаються ідіопатичним безсонням, є переважно симптоматичним і спрямоване на запобігання новому витку подальшого розвитку розладу сну. Більшість експертів вважають, що снодійні препарати слід застосовувати з особливою обережністю у більшості пацієнтів з безсонням. Останнім часом запропоновано низку методів, які можуть служити альтернативою або доповненням до медикаментозного лікування безсоння. Деякі з них описані нижче.

1. Правила гігієни сну. Обговорення різних аспектів гігієни сну з пацієнтом часто допомагає змінити його поведінкові моделі, що позитивно впливає на якість сну. Для розробки найефективніших заходів пацієнту рекомендується вести детальний «щоденник сну» протягом певного часу, аналізуючи, які важливі моделі можна виявити.
2. Контроль стимулів. Це техніка модифікації поведінки, яка може зменшити ймовірність безсоння та допомогти пацієнту краще справлятися зі стресом, який воно приносить. Наприклад, контроль стимулів передбачає, що пацієнт повинен лягати спати лише тоді, коли відчуває сильну сонливість. Якщо він або вона не може заснути протягом розумного часу, йому або їй рекомендується не чекати, поки настане сон, а встати та піти в іншу кімнату. Також важливо не спати вдень.
3. Методи релаксації. Різні методи релаксації, включаючи біологічний зворотний зв'язок, медитацію, техніки глибокої м'язової релаксації, дозволяють досягти одного – розслаблення, що особливо важливо в ситуації підвищеної напруги. Важливо навчити пацієнта методам релаксації, за допомогою яких він зможе швидше заснути.
4. Когнітивна терапія. Хоча спочатку когнітивна терапія була розроблена для лікування депресії, вона також може бути корисною для пацієнтів з розладами сну. Багато пацієнтів з розладами сну схильні сприймати симптоми катастрофічно, що може сприяти хронізації безсоння. Виявлення негативних ідей, пов'язаних із захворюванням, та розвиток більш раціонального ставлення до нього може значно покращити стан пацієнтів.
5. Терапія обмеження сну. Нещодавно розроблений метод, що передбачає обмеження часу, проведеного в ліжку вночі (наприклад, з 1:00 до 6:00). Вставши з ліжка о 6:00 ранку, пацієнт будь-якою ціною уникає денного сну, незалежно від того, скільки йому вдалося поспати попередньої ночі, і лягає спати не раніше 1:00 ночі. Таким чином поступово накопичується дефіцит сну, через що з часом пацієнт швидше засинає, а його сон стає міцнішим. Після досягнення стабільного покращення час, проведений у ліжку, поступово збільшується. Цей метод, який є досить жорстким для пацієнтів, часто дає хороші результати.
6. Психотерапія. Багато людей страждають від безсоння через серйозні психосоціальні або особистісні проблеми. У цих випадках пацієнта слід направити до спеціаліста для психотерапії. Якщо людина не в змозі виявити та ефективно вирішити свої психологічні проблеми, вона приречена на рецидиви розладів сну.

Для лікаря важливо розуміти різні немедикаментозні методи лікування безсоння. Опубліковано низку популярних книг, які описують ці методи. У деяких випадках доцільно направляти пацієнтів до психотерапевтів або сомнологів, які добре обізнані з немедикаментозними методами лікування розладів сну.