Псевдоксантома еластична: причини, симптоми, діагностика, лікування

Псевдоксантома еластична (син.: синдром Гронблада-Страндберга, систематизований еласторексіс Турена) – відносно рідкісне системне захворювання сполучної тканини з переважним ураженням шкіри, очей та серцево-судинної системи. Генетично захворювання є гетерогенним, включаючи домінантні та рецесивні форми. Існування набутої псевдоксантоми еластичної потребує доказів.

[ 1 ]

Патогенез

Зміни виявляються переважно в середніх та нижніх відділах дерми, де еластичні волокна розподілені нерівномірно, потовщені, фрагментовані у вигляді грудочок, згустків, своєрідно скручених пучків або зернистих структур. При забарвленні гематоксиліном та еозином місця скупчення еластичних волокон виглядають як базофільні маси з нечіткими контурами. Метод Косси виявляє в них солі кальцію. Поблизу змінених еластичних волокон виявляються скупчення слабобазофільної речовини, забарвленої колоїдним залізом або альціановим синім. Колагенові волокна розташовані хаотично, визначається велика кількість аргірофільних волокон. Зустрічаються гігантські клітини сторонніх тіл. А. Фогель та ін. (1985) вважають, що на основі гістологічного дослідження можна відрізнити домінантну форму цього захворювання від рецесивної. Рецесивна форма характеризується наявністю темно-червоного еластину при забарвленні метиленовим синім та парафуксином. Поблизу таких ділянок основна речовина забарвлюється дифузно в синій колір, кількість клітинних елементів збільшена. Кальцій виявляється у всіх випадках. Домінантний тип не характеризується відкладенням солей кальцію, еластичні волокна утворюють анастомозуючу мережу, розділену щільними пучками колагенових волокон. Еластичні волокна нерівномірно потовщені, і лише в деяких місцях вони стоншені або виглядають як гранули. Г. Е. П'єрар (1984), однак, не відзначив жодних відмінностей у морфологічній картині між домінантною та рецесивною формами цього захворювання. При електронно-мікроскопічному дослідженні структура сполучної тканини папілярного та верхньої частини ретикулярних шарів дерми зазвичай не пошкоджена. Зміни стосуються переважно середньої та нижньої частин ретикулярного шару. Еластичні волокна містять солі кальцію у вигляді дрібних електронно-щільних кластерів різних розмірів і форм або тонких, голкоподібних кристалів. Описані також зернисті кластери, оточені електронно-щільним кільцем кристалічних структур. Той факт, що такі відкладення є солями кальцію, підтверджується скануючою електронною мікроскопією за допомогою рентгенівського мікроаналізатора. Солі кальцію також містяться в навколишніх макрофагах, що свідчить про розвиток реакції на чужорідне тіло. Крім того, відзначаються дистрофічні зміни в аморфній частині еластичних волокон у вигляді просвітлення та розчинення матриксу, іноді наявність вакуолей різного розміру з масивним відкладенням солей кальцію. Виявлені також зміни, подібні до тих, що спостерігаються в еластичних волокнах старечої шкіри. Спостерігаються зміни в колагенових волокнах. Відзначається зменшення їх кількості, більшість волокон не змінені, деякі з них потовщені (до 700 нм), розщеплені на дрібніші, скручені, але зі збереженням періодичності поперечної смугастості. Одночасне пошкодження еластичних і колагенових волокон можна пояснити участю в їх біосинтезі деяких поширених ферментів,те саме мікросередовище, в якому відбуваються позаклітинні стадії їхнього біосинтезу.

Біля колагенових та еластичних волокон виявляються пухкі або компактні маси зернистої та ниткоподібної речовини, в яких іноді видно електронно-щільні скупчення солей кальцію та мікрофібрил товщиною 4-10 нм. Зустрічаються активовані фібробласти; поблизу кальцифікованих еластичних волокон вони перебувають у стані руйнування. При рецесивній формі дистрофічні зміни та кальцифікація виражені сильніше, ніж при домінантній формі. В останньому випадку спостерігається розгалуження та анастомозування між ними без ознак кальцифікації. Колагенові волокна мають різний діаметр, але вони тонші, ніж при рецесивній формі.

Зміни структури еластичних та колагенових волокон спостерігаються не лише в шкірі пацієнтів, але й у слизових оболонках ротової порожнини, а також в артеріях шлунка, що свідчить про системний характер ураження фіброзної сполучної тканини при цьому захворюванні. У дрібних судинах виявляються дистрофічні зміни, збільшення кількості цитоплазматичних виростів, виражена вакуолізація цитоплазми ендотеліоцитів, розриви базальної мембрани. У внутрішній еластичній мембрані спостерігаються відкладення солей кальцію, зміни еластичних волокон, подібні до тих, що є в шкірі. Такі зміни призводять до порушень кровообігу, утворення аневризм та кровотеч.

У гістогенезі псевдоксантоми еластичної деякі автори відводять провідну роль відкладенням солей кальцію в еластичних волокнах, можливо, в результаті накопичення поліаніонів, що індукують кальцифікацію. Інші вважають, що кальцифікація викликана накопиченням глікозаміногліканів в осередках ураження. Ще інші надають значення не стільки кальцифікації, скільки структурним аномаліям колагенових та еластичних волокон, пов'язаним з дефектом їх синтезу. Передбачається, що нездатність еластину утворювати зшивки, або порушення процесу окисного дезамінування, що відбувається позаклітинно, призводить до порушення еластогенезу. Водночас протеази, що виділяються фібробластами у великих кількостях, можуть видаляти з молекул еластину ділянки з гідрофобними амінокислотами та руйнувати зшивки. Гістологічно можна виявити трансепідермальну секрецію змінених еластичних волокон, що, за даними В.К. Яцика та В. Лечінера (1980), відрізняє набуту форму від спадкової. Можливо, що при різних формах псевдоксантоми еластичної структурні порушення розвиваються по-різному. Кінцевий результат обох процесів однаковий.

Клінічна картина уражень шкіри при набутій еластичній псевдоксантомі подібна до спадкової. Виділяють періумбілікальну форму, яка з'являється у жінок, у патогенезі якої важлива роль відводиться значному розтягненню шкіри живота внаслідок повторних вагітностей або анасарки.

Слід наголосити, що при всіх формах захворювання висип локалізується в місцях, найбільш схильних до розтягування. При набутій формі симптоми ураження судин, очей або травного тракту зазвичай не виявляються. Описано виникнення набутої еластичної псевдоксантоми у пацієнта з хронічною нирковою недостатністю під час гемодіалізу, коли через порушення обміну кальцію та фосфору можуть створюватися умови для кальцифікації еластичних волокон.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми еластичної псевдоксантоми

Клінічно проявляється плоскими, жовтуватими, згрупованими папулами розміром 1-3 мм, часто розташованими по шкірних лініях на бічних поверхнях шиї, потилиці, в пахвових та пахових ділянках, на животі, в підколінних ямках, на ліктях. Поверхня папул гладка, шкіра в місцях висипання в'яла, часто утворює складки, що робить її невідрізною від в'ялої шкіри. Можуть уражатися слизові оболонки. Зміни очей полягають у повільно прогресуючих дистрофічних змінах очного дна, що виникають внаслідок розбіжності та розриву базальної пластинки (еластичної мембрани Бруха), локалізованої між судинною оболонкою та сітківкою. Це призводить до утворення так званих ангіоїдних смуг. Вони виявляються під час огляду очного дна у вигляді нерівних ліній або смуг з пігментацією. Ангіоїдні смуги не є специфічними для псевдоксантоми еластичної, вони також зустрічаються при синдромі Черногубова-Едерса-Данлоса, хворобі Педжета, синдромі Марфана та серповидноклітинній анемії. Вони можуть бути єдиною ознакою еластичної псевдоксантоми протягом багатьох років. Ангіоїдні смуги часто поєднуються з крововиливами під сітківкою та судинною оболонкою, а також з відшаруванням сітківки. У 50% пацієнтів спостерігаються точкові зміни, що призводять до значного зниження зору. Серцево-судинні ураження характеризуються гіпертензією та коронарною недостатністю, раннім атеросклерозом та схильністю до крововиливів. В одній сім'ї у братів і сестер можуть бути моно-, ди- та трисимптомні форми захворювання. Тяжкість шкірних та очних симптомів значно варіюється.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лікування еластичної псевдоксантоми

Наразі ефективного специфічного лікування псевдоксантоми еластичної не існує. На I стадії офтальмологічного ураження призначається спостереження, рекомендується уникати найменших травм очей та носити захисні окуляри під час роботи та занять спортом. Лікування II стадії представляє значні труднощі. Є дослідження щодо використання лазерокоагуляції ангіоїдних смуг, що тяжіють до макулярної зони. Перспективними для лікування ангіоїдних смуг сітківки є інтравітреальні ін'єкції моноклональних антитіл, що блокують ангіогенез (наприклад, бевацизумаб). Однак достовірних даних про ефективність цього методу лікування не отримано. На III стадії лікування неефективне. Метою терапії є запобігання ускладненням.