Пункційна біопсія печінки

З метою вивчення гістологічних особливостей тканини печінки, а також виявлення інфекційних агентів у гепатоцитах (ПЛР, імуногістохімічні методи (ІГХ), гібридизація in situ тощо) використовується біопсія печінки.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Показання до біопсії печінки

Пункційна біопсія застосовується переважно при підозрі на хронічний гепатит або цироз печінки, а в деяких випадках для диференціальної діагностики захворювань, при яких печінка залучається до патологічного процесу (ліпоїдоз, жировий гепатоз, глікогеноз тощо), та у випадках жовтяниці та гепатомегалії неясної етіології.

Показаннями до біопсії печінки є наступні:

• виявлення патології, яка спричинила зміни функціональних печінкових проб;
• необхідність уточнення діагнозу та визначення прогнозу при хронічному гепатиті;
• підтвердження наявності та прогнозу перебігу алкогольної хвороби печінки;
• діагностика системних захворювань, при яких у патологічний процес втягується печінка;
• оцінка тяжкості та характеру (типу) ураження печінки, спричиненого лікарськими засобами;
• підтвердження поліорганної інфільтративної пухлинної патології (лімфома, лейкемія);
• скринінг родичів пацієнтів із системними захворюваннями;
• отримання тканини для культивування;
• діагностика хвороби Вільсона-Коновалова, гемохроматозу, аутоімунного гепатиту, хронічного вірусного гепатиту та оцінка ефективності терапії;
• усунення реакції відторгнення трансплантата;
• виключення реінфекції або ішемії органу після трансплантації печінки.

Щоб уникнути тяжких наслідків, спричинених паренхіматозною кровотечею, доцільно проводити пункційну біопсію в хірургічному відділенні. Після пункційної біопсії печінки описано виникнення біліарного перитоніту, гнійних ускладнень (абсцес, флегмона) і навіть пневмотораксу. Також описано розвиток плевриту, перигепатиту, утворення внутрішньопечінкових гематом, гемобілії, утворення артеріовенозної фістули, випадкову пункцію нирки або товстої кишки, а також інфекційні ускладнення, що протікають у вигляді транзиторної бактеріємії, рідко – сепсису. Загалом, ускладнення під час біопсії у дітей зустрічаються частіше, ніж у дорослих, досягаючи 4,5%. Летальність під час пункційної біопсії коливається від 0,009 до 0,17%.

Як проводиться біопсія печінки?

Розрізняють перкутанну пункцію печінки та цілеспрямовану, лапароскопічно або під контролем ультразвуку, пункцію печінки. Лапароскопічно або під контролем ультразвуку пункцію печінки найбільш ефективно проводять при вогнищевих ураженнях печінки. У разі дифузних змін у тканинах органу можна використовувати «сліпу» біопсію, і хоча локалізацію тканини печінки визначити неможливо, досягається високий відсоток позитивних результатів, а простота її проведення робить її доступною для будь-якого гепатологічного відділення.

У випадках порушень згортання крові, масивного асциту, малого розміру печінки або відсутності контакту з пацієнтом, а також у випадках фульмінантної печінкової недостатності використовується трансюгулярна біопсія печінки за допомогою голки Trucut, розміщеної в катетері, введеному через яремну вену в печінкову вену.

Серед систем пункційних голок найбільш широко використовуються голка Менгіні та голка Трукут (модифікація голки Сільвермана). Також використовується ряд інших систем.

Пункційна біопсія печінки проводиться в положенні пацієнта лежачи на спині. Шкіра в місці проколу (зазвичай дев'яте та десяте міжребер'я праворуч між передньою та середньою пахвовими лініями) обробляється антисептичним розчином. Після цього для місцевого знеболення шкіри, підшкірної жирової клітковини та капсули печінки використовується 2% розчин новокаїну.

Прокол роблять стилетом, вводячи його на глибину 2-4 мм. Потім через стилет вводять голку Менгіні для проколу (у педіатричній практиці використовується вкорочена голка), з'єднану з 10-грамовим шприцом, що містить 4-6 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Голку просувають до капсули печінки та випускають 2 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, щоб виштовхнути з голки шматочки жирової тканини. Голку вводять у паренхіму печінки та за допомогою поршня шприца відсмоктують шматочки тканини органу. Після завершення маніпуляції накладають стерильну лейкопластирну пов'язку та кладуть пакет з льодом на місце проколу. Пацієнт залишається в ліжку протягом 24 годин.

Недоцільно проводити пункцію печінки при застійній жовтяниці, гнійничкових висипаннях на шкірі (особливо в місці передбачуваної пункції). Пункційну біопсію печінки не слід проводити на тлі гострого респіраторного захворювання, тонзиліту або інших гострих інфекцій.

Стовпчик тканини, отриманий під час біопсії печінки, може бути використаний для оцінки змін у всьому органі, особливо при дифузних процесах (вірусний гепатит, стеатоз, ретикульоз, цироз тощо). Однак біопсія не завжди дозволяє діагностувати вогнищеві ураження печінки (гранульому, пухлину, абсцес тощо). Відсутність портальних трактів у біопсії та малий розмір зразка тканини також можуть бути причиною неінформативності біопсії.

Достатньою вважається висота тканинної колонки 1-4 см та вага 10-50 мг. Зразок тканини зазвичай фіксують у 10% формаліні в ізотонічному розчині натрію хлориду. Препарати забарвлюють гематоксиліном та еозином, проводять PAS-реакцію на наявність сполучної тканини тощо. Крім того, тканинні колонки, отримані з парафінових блоків, можуть бути піддані ретроспективному дослідженню. Для адекватної інтерпретації результатів зразок тканини повинен мати довжину не менше 2 см та містити чотири портальні тракти.

Протипоказання до біопсії печінки

За умови адекватної техніки біопсії печінки та суворого врахування всіх протипоказань кількість ускладнень під час цієї маніпуляції відносно невелика. До найнебезпечніших з них належать: кровотеча, розвиток плеврального шоку, пошкодження сусідніх органів, інфікування плевральної або черевної порожнини. Слід пам'ятати, що часто після біопсії печінки пацієнти відчувають біль у місці проколу, в епігастральній ділянці, правому плечі та правій надключичній ділянці. Як правило, ці симптоми не є небезпечними та проходять самостійно через деякий час.

Протипоказання до біопсії печінки такі.

Абсолютний:

• тяжка коагулопатія – протромбіновий час більше 3 с або протромбіновий індекс 70% або менше;
• кількість тромбоцитів у периферичній крові становить 60x10 ⁹ /л або менше;
• збільшення часу кровотечі;
• підозра на ехінококоз печінки;
• підозра на гемангіому печінки;
• відмова пацієнта від проведення цієї маніпуляції.

Родич:

• виражений асцит;
• правосторонній плеврит;
• холангіт;
• жовчна обструкція будь-якої етіології.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]