Рак печінки

За даними ВООЗ, рак печінки входить до десятки найпоширеніших злоякісних пухлин у світі.

У Росії рак печінки зустрічається відносно рідко і становить 3-5% від усіх злоякісних новоутворень, що приблизно відповідає показникам Європи та Америки. Стандартизований показник захворюваності в Росії становить 4,9 випадків на 100 000 осіб. Показник захворюваності має тенденцію до зниження. Так, зниження стандартизованого показника за 10 років склало 14,6%, тоді як у деяких країнах рак печінки займає провідне місце в структурі онкологічних захворювань. Наприклад, у країнах Південно-Східної Азії його частка становить 40%, а в країнах південної Африки - понад 50% у структурі всіх онкологічних захворювань.

У Російській Федерації найвищий рівень захворюваності зареєстровано в Тобольську та Владивостоці. Найвищий рівень захворюваності на рак печінки зареєстровано в Республіці Саха (Якутія) – 11 випадків на 100 тис. осіб.

Пік захворюваності припадає на вік 50 - 60 років. Чоловіки страждають від цієї патології в 3 рази частіше, ніж жінки.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини раку печінки

Серед факторів ризику, що сприяють розвитку такого захворювання, як первинний рак печінки, можна виділити чотири групи:

• харчові фактори;
• глистяні інвазії;
• інфекційне ураження;
• цироз.

Крім того, значну роль можуть відігравати травма, захворювання жовчовивідних шляхів, гемохроматоз та спадкова схильність.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Харчові фактори

Одним із важливих етіологічних факторів є квашіоркор. У літературі це захворювання має кілька назв: дитяча пелагра, злоякісне недоїдання, жирова дистрофія. Квашіоркор зазвичай спостерігається у дітей та ранньому підлітковому віці, якщо раціон містить недостатню кількість білків з переважанням вуглеводів. Виникають жирова та білкова дистрофія, атрофія тканини печінки, а на пізніших стадіях — некроз.

Алкогольні напої, якщо їх вживати регулярно, можуть сприяти розвитку захворювання.

В останні роки з'явилася велика кількість досліджень, що вказують на роль афлатоксину в розвитку злоякісних пухлин. Афлатоксин є метаболітом повсюдно поширеного сапрофітного грибка Aspergellus flavus. Афлатоксин потрапляє в організм людини з їжею, забрудненою сапрофітним грибком, який виробляє цей токсин. Дослідження показали високий рівень афлатоксину в сушених устрицях, соєвих бобах, арахісі тощо.

[ 6 ], [ 7 ]

Глистяні інвазії

Найчастіше виникненню злоякісних пухлин сприяють глисти, що паразитують в організмі людини: Opistorhus felineus, Schistosomasis, Clonorchis sinensis тощо.

Оністорхоз поширений у басейнах річок Дніпра, Ками, Волги, Дону, Північної Двіни, Печори, Неви та в Сибіру - Обі, Іртиші, а також на території Корейського півострова, в Японії та Китаї. Люди заражаються цим гельмінтом, вживаючи нетермічно оброблену, сиру розморожену або заморожену рибу.

Шистосомоз спостерігається в Єгипті, Екваторіальній Африці, а також у Бразилії, деяких частинах Китаю, Венесуели та Японії.

Клонорхоз вражає підшлункову залозу, окрім гепатобіліарної системи. Паразит поширений у Китаї, країнах Корейського півострова, Японії та на Далекому Сході.

Серед інших глистяних інфекцій слід згадати ехінококоз.

Інфекційні ураження

Ризик розвитку злоякісної пухлини збільшується при таких захворюваннях, як вірусний гепатит, малярія та сифіліс.

Симптоми раку печінки

Численні варіанти клінічного перебігу зведені до трьох основних форм.

Гепатомегалічну, «пухлинну» форму, в основі якої лежить вузлуватий, рідше – масивний рак. Цей варіант відносно часто розпізнається за життя за гепатомегалією та особливо за пальпованими пухлинними вузлами та супроводжується болем у підребер’ї, жовтяницею, швидкозростаючими вузлами, що деформують купол діафрагми. Спленомегалія, ознаки портальної гіпертензії, асцит спостерігаються рідко.

Циротична форма з переважанням цирозу клінічних ознак, на тлі якої рак залишається нерозпізнаним. За частотою ця форма посідає друге місце та, за аналогією з цирозом, поділяється на два варіанти за перебігом.

Форма хронічного тривалого цирозу з появою клінічних симптомів раку на пізній стадії захворювання. Рак у цьому випадку має гострий перебіг і проявляється не гепатомегалією, а скоріше ускладненнями, пов'язаними з нею.

Форма гострого цирозу без циротичного анамнезу характеризується гострим початком і швидким прогресуванням захворювання, наявністю набряково-асцитного синдрому, зменшеною або незначно збільшеною печінкою, диспептичними розладами, помірною жовтяницею та лихоманкою. Все це створює клінічну картину, подібну до набряково-асцитного варіанту епідемічного гепатиту або підгострого цирозу. У цих випадках на рак печінки можуть вказувати симптоми, не характерні для чистого цирозу: постійний біль у правому підребер'ї та грудній порожнині, швидко наростаюча кахексія, геморагічний асцит, деформація купола діафрагми, рентгенологічно встановлені метастази в легенях, постійно рецидивуючий плевральний випіт.

Латентна, або замаскована, форма має низку варіацій перебігу.

• Найгостріша, перфоративна, гостра гемоперитонеальна форма, яка частіше зустрічається при цирозі-раку – гепатомі та викликається раптовим розривом ракового вузла з подальшим крововиливом у черевну порожнину з ознаками подразнення очеревини та анемії.
• Форма з переважанням рідкісніших симптомів:
  • гарячкова форма, схожа на абсцес печінки;
  • серцево-судинна форма з набряками нижніх кінцівок, серцевою недостатністю, портальним застоєм;
  • церебральні, легеневі, серцеві та інші форми з переважанням відповідних метастазів, що симулюють енцефаломієліт, рак легень тощо;
  • синдром механічної жовтяниці;
  • ендокринні маски.

Стадії раку печінки

Гістологічна класифікація

1. Гепатоцелюлярна карцинома (печінково-клітинний рак).
2. Холангіокарцинома (рак внутрішньопечінкових жовчних проток).
3. Цистаденокарцинома жовчних проток.
4. Змішана гепатоцелюлярна холангіоцелюлярна карцинома.
5. Гепатобластома.
6. Недиференційований рак.

Стадії раку печінки за системою TNM (IPRS, 2003)

Ця класифікація застосовується лише до первинної гепатоцелюлярної карциноми та холангіокарциноми.

• Т - первинна пухлина:
• Tx – недостатньо даних для оцінки первинної пухлини;
• T0 – первинна пухлина не визначається;
• Т1 – солітарна пухлина без судинної інвазії;
• Т2 – одиночна пухлина з судинною інвазією або множинні пухлини менше 5 см у найбільшому вимірі;
• Т3 – множинні пухлини розміром понад 5 см або пухлина, що зачіпає головну гілку ворітної або печінкової вени;
• Т4 – пухлина з прямим поширенням на сусідні органи (не жовчний міхур) або з перфорацією вісцеральної очеревини. N – регіонарні метастази
• Nx – недостатньо даних для оцінки регіональних лімфатичних вузлів;
• N0 – немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів;
• N1 – є метастази в регіонарних лімфатичних вузлах. M – віддалені метастази:
• Mx – недостатньо даних для визначення віддалених метастазів;
• M0 – немає ознак віддалених метастазів;
• М1 – є віддалені метастази.

Групування за етапами:

• Стадія I - T1 N0 M0
• Стадія II - T2 N0 M0
• Стадія III A - T3 N0 M0
• Стадія III B - T4 N0 M0
• Стадія II 1C - Будь-який T N1 M0
• Стадія IV – Будь-який T Будь-який NM

Макроскопічні форми

Первинний рак печінки представлений трьома формами: вузловою, масивною та дифузною.

Вузлова (вузлувата) форма

Орган зазвичай містить два або більше пухлинних вузлів однакового розміру, розташованих переважно в правій частці. Навколо основних 2-3 вузлів можуть бути дрібні метастатичні вузлики по всій поверхні. Іноді в печінці виявляються кілька дрібних пухлинних вузликів однакового розміру, розкиданих по всьому органу.

Масивна форма

Ця форма має два варіанти: перший – один великий вузол з метастазами по периферії; другий – один великий пухлинний вузол без метастазів. Перший варіант зустрічається частіше. Основний вузол зазвичай розташований у правій частці печінки або її воротах, має округлу форму, іноді з фестончастими краями.

Дифузна форма

Ця форма зустрічається рідше, ніж попередні форми, і в більшості випадків виникає на тлі цирозу печінки. Пухлинні вогнища мають такі ж розміри, як і залишки паренхіми, що збереглися при цирозі, що створює значні труднощі для діагностики без мікроскопічного підтвердження.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Метастази раку печінки

Поширення первинної злоякісної пухлини, як і інших новоутворень, відбувається двома шляхами: лімфогенно та гематогенно. Умовно метастази при раку печінки поділяються на внутрішньо- та позапечінкові. Внутрішньопечінкове метастазування зустрічається частіше. Позапечінкові метастази раку переважно виявляються в лімфатичних вузлах воріт печінки та легень. Іноді відзначалися метастази в кістки. Рідко - в шкіру, яєчко, пеніс, селезінку.

Діагностика раку печінки

Діагностика дуже складна.

Лабораторна діагностика передбачає виявлення фетального білка альфа-фетопротеїну в сироватці крові.

Позитивна реакція на альфа-фетопротеїн спостерігається у 70-90% пацієнтів з гепатоцелюлярним раком печінки. Виявлення альфа-фетопротеїну має особливе значення в прогнозі захворювання – підвищення концентрації альфа-фетопротеїну є поганою прогностичною ознакою.

Клінічний аналіз крові пацієнта з первинним раком печінки не є дуже специфічним: підвищення ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз, рідко еритроцитоз.

Радіоізотопне сканування з I-131, Au-198 виявляє «холодні точки», що відповідають локалізації пухлини. Метод безпечний, діагностична ефективність становить 98%.

Ультразвукове дослідження дозволяє візуалізувати вогнище пухлини, збільшені лімфатичні вузли, виявити асцит та метастатичне ураження печінки. Цей метод нешкідливий і не потребує спеціальної підготовки. У цьому випадку виявляються вогнищеві утворення діаметром більше 2 см.

Комп'ютерна томографія є одним із методів топічної діагностики новоутворень. Роздільна здатність цього методу полягає у візуалізації утворень від 5 мм і більше. Комп'ютерна томографія, завдяки високій роздільній здатності, дозволяє не тільки виявити вогнищеві ураження, але й встановити їх природу, визначити внутрішньоорганну локалізацію, отримати інформацію про сусідні органи, в яких може знаходитися первинне ураження, якщо рак печінки є вторинним.

Судинну природу пухлини можна виявити за допомогою емісійної комп'ютерної томографії з використанням мічених еритроцитів.

Для діагностики первинного раку печінки використовується магнітно-резонансна томографія (МРТ). Це дослідження дає змогу отримати зображення органу в різних зрізах, що підвищує інформативність методу у уточненні локалізації пухлини та її внутрішньо- та позапечінкового поширення.

Селективна целіакографія – це спеціальний метод обстеження, який дозволяє встановити точну локалізацію пухлини. На зображенні пухлина виглядає як вогнище гіперваскуляризації.

Морфологічна верифікація проводиться методом тонкоголкової пункційної біопсії, яка виконується під контролем ультразвукового дослідження або лапароскопії. У цьому плані перевага надається лапароскопії з біопсією пухлини.

Діагностична лапаротомія проводиться у складних діагностичних випадках для верифікації процесу та визначення можливості та обсягу хірургічного втручання.

[ 16 ]

Лікування раку печінки

Основним методом лікування первинного раку печінки є хірургічний. Незважаючи на високу регенеративну здатність органу, труднощі резекції зумовлені необхідністю ретельного гемостазу через багате кровопостачання тканин. У цьому випадку необхідно дотримуватися принципу радикальності та абластики: резекцію необхідно виконувати в межах здорових тканин.

Для проведення резекції на сучасному рівні необхідний ряд технічних засобів, що дозволяють визначити функціональні резерви органу, уточнити поширеність пухлинного процесу та знизити ризик розвитку інтра- та післяопераційних ускладнень. До таких засобів належать:

• радіоізотопне дослідження функції печінки з використанням радіофармацевтичного препарату Бром МЕСИДА;
• інтраопераційне ультразвукове дослідження органу, яке дозволяє уточнити поширеність пухлинного процесу та визначити межі пухлинного вузла, що необхідно для вирішення питання про обсяг хірургічного втручання;
• ультразвуковий хірургічний аспіратор, що дозволяє руйнувати та видаляти паренхіму печінки, не зачіпаючи трубчасті структури, що призводить до значного зменшення внутрішньоопераційної крововтрати, усуваючи необхідність накладання гемостатичних швів на паренхіму печінки. Це зменшує зону некрозу та зрештою зменшує травматичність операції;
• водоструминний скальпель для розтину паренхіми;
• аргоновий коагулятор від Valleylab (США), що використовується для зупинки капілярної кровотечі з резецованої поверхні органу;
• клейові препарати «Тахокомб» і «Тіссукол» для зупинки капілярної кровотечі та зниження ризику утворення жовчних нориць.

Розширені резекції недоцільні для пацієнтів з цирозом печінки, тяжкими функціональними порушеннями нирок та серця.

Променева терапія не застосовується при первинному раку печінки.

Поліхіміотерапія використовується з допоміжною метою. Цей метод не має самостійного значення в лікуванні первинного раку печінки.

Дуже важливо дотримуватися дієти при раку печінки.

Лікування метастатичного раку печінки

Вторинний рак печінки спостерігається в 60 разів частіше, ніж первинний рак, і становить 90% усіх злоякісних новоутворень.

За локалізацією метастатичного раку печінка посідає перше місце серед усіх органів. Метастазування в печінку відбувається через печінкову артерію та ворітну вену. Найчастіше в печінку метастазують рак підшлункової залози (50% випадків), колоректальний рак (від 20 до 50% випадків), рак шлунка (35% випадків), рак молочної залози (30%) та рак стравоходу (25%).

Клінічна картина вторинного раку печінки визначається симптомами первинного ураження та ступенем метастатичного ураження паренхіми печінки.

Діагностика метастазів раку печінки не є дуже складною. Використовуються ультразвукове дослідження, комп'ютерна томографія, лапароскопія з біопсією.

Лікування складне. Наявність метастазів у печінці є показником невиліковності пухлинного процесу. Якщо є одиничний крайовий метастатичний вогнище, можливе його хірургічне видалення.

Прогноз

Прогноз при раку печінки несприятливий. За різними даними, п'ятирічна виживаність після хірургічного лікування не перевищує 10-30%.

[ 17 ], [ 18 ]