Рак статевого члена - Лікування

Лікування раку статевого члена визначається стадією захворювання, а успіх лікування залежить від ефективності впливу на первинну пухлину та зону регіонального метастазування.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Хірургічне лікування раку пеніса

Резекція статевого члена або тотальна пенектомія є «золотим стандартом» хірургічного лікування раку статевого члена. Якщо лімфатичні вузли збільшені, що визначається під час первинного візиту пацієнта, необхідно видалити не тільки первинну пухлину, але й лімфатичні вузли в зоні регіонального метастазування. Дисекція лімфатичних вузлів (операція Дюкейна) може бути проведена одночасно з хірургічним втручанням з приводу первинної пухлини, або після зникнення запальних змін, або після неефективної хіміотерапії чи променевої терапії, показання до яких визначаються виходячи зі стадії захворювання. На жаль, наразі немає точних рекомендацій, що визначають показання до дисекції лімфатичних вузлів, а також обсяг і терміни хірургічного втручання.

Показання до лімфаденектомії у пацієнтів з непальпованими лімфатичними вузлами ґрунтуються на ступені ризику регіонального метастазування.

• Низький ризик у пацієнтів на стадіях Tis.a G1-2 або T1G1 – можливе спостереження.
• Проміжний ризик у пацієнтів на стадії T1G2 вимагає врахування наявності судинної або лімфатичної інвазії та характеру росту пухлини.
• Високий ризик у пацієнтів на стадіях T2-4 або T1G3 – лімфаденектомія обов’язкова.

Враховуючи, що у 60% пацієнтів, незважаючи на пальпується збільшення регіональних лімфатичних вузлів лише з одного боку, виявляється їх двостороннє метастатичне ураження, пахова лімфаденектомія завжди виконується з обох боків. Якщо ураження пахвинних вузлів відсутнє, клубові лімфатичні вузли профілактично не видаляються. Щоб мінімізувати можливі ускладнення операції Дюкейна, ряд авторів рекомендують «модифіковану» лімфаденектомію зі збереженням підшкірної вени стегна у пацієнтів з непальпованими регіональними лімфатичними вузлами. У цьому випадку під час операції проводиться термінове гістологічне дослідження, а за виявлення метастазів хірургічне втручання розширюється до стандартного обсягу.

Існують рекомендації для стадії T1G3 видаляти для біопсії лише сторожовий лімфатичний вузол. Якщо в ньому немає метастазів, пахову лімфадисекцію не проводять, а диспансерне спостереження продовжують. Однак є інформація, що у деяких пацієнтів після видалення незмінених лімфатичних вузлів згодом з'являлися пахові метастази, тому Б. П. Матвєєв та ін. вважають, що у всіх випадках пахової лімфаденектомії необхідно виконувати операцію Дюкейна.

Ампутація статевого члена показана при пухлинах головки та дистальної частини тіла, коли є можливість відступити від краю пухлини щонайменше на 2 см для формування кукси, що дозволяє пацієнту мочитися стоячи. Якщо створити куксу неможливо, проводиться екстирпація статевого члена з формуванням промежинної уретростомії. Безрецидивна 5-річна виживаність після ампутації становить 70-80%.

Органозберігаюче лікування раку пеніса

Сучасні онкологічні можливості дозволяють проводити консервативне (органозберігаюче) лікування раку статевого члена, показанням до якого є початкова стадія захворювання (Ta, Tis-1G1-2). У цьому випадку, у разі пухлини, що не виходить за межі препуціального мішка, проводиться обрізання. У разі невеликих пухлин головки статевого члена може бути використана звичайна електрорезекція, кріодеструкція або лазеротерапія. Крім того, існують органозберігаючі операції, які дозволяють досягти повного місцевого ефекту у 100% випадків, але без додаткового лікування раку статевого члена місцевий рецидив виникає у 32-50% випадків. При поєднанні хірургічного лікування з променевою та хіміотерапією вдається досягти вищих показників безрецидивної виживаності.

Можливе використання променевої або хіміотерапії як самостійного органозберігаючого методу лікування раку статевого члена, але досліджень, що достовірно підтверджують ефективність такого лікування, недостатньо через рідкість захворювання. Перед початком променевої терапії всім пацієнтам необхідно пройти обрізання, щоб запобігти ускладненням, пов'язаним з можливим виникненням кільцевого фіброзу, набряку та інфекції. Також використовується дистанційна та інтерстиціальна (брахітерапія) променева терапія. Локальні рецидиви пухлини після променевої терапії трапляються у 8-61% пацієнтів. Збереження статевого члена після різних видів променевої терапії можливе у 69-71% випадків.

Рак статевого члена досить чутливий до хіміотерапії. Існують поодинокі повідомлення про ефективне застосування фторурацилу при передракових ураженнях статевого члена. Застосування цисплатину, блеоміцину та метотрексату дозволяє досягти ефекту у 15-23, 45-50 та 61% випадків відповідно. Найчастіше використовуваними схемами поліхіміотерапії є: цисплатин + блеоміцин + метотрексат; фторурацил + цисплатин; цисплатин + блеоміцин + вінбластин. У цьому випадку ефект спостерігається у 85% пацієнтів з місцевим рецидивом у 15-17% випадків.

Лікування раку статевого члена може бути досить ефективним у поєднанні з хіміотерапією та променевою терапією. У цьому випадку повна регресія пухлини відбувається у переважній більшості випадків (до 75-100%). Однак, за даними Російського онкологічного наукового центру, у 53,2% пацієнтів у середньому через 25,8 місяців після закінчення лікування прогресування захворювання поновлюється. При цьому місцевий рецидив, ураження регіональних лімфатичних вузлів та поєднання обох типів рецидивів трапляються у 85,4, 12,2 та 2,4% випадків відповідно. В результаті після органозберігаючого лікування ампутацію статевого члена доводиться проводити на стадії Та у 20,7% випадків, на стадії Т1 – у 47,2%.

На думку низки дослідників, використання органозберігаючих методів лікування не знижує специфічну та безрецидивну виживаність, тобто у пацієнтів з раком статевого члена на стадії Tis-1G1-2 доцільно починати лікування раку статевого члена зі спроби зберегти орган. Органозберігаюче лікування інвазивного раку статевого члена (T2 і вище) не показано через високу частоту місцевого рецидиву.

Наразі обговорюється використання променевої терапії регіональних зон метастазування з профілактичною метою. Променева терапія переноситься краще, ніж відкрите хірургічне втручання, але після неї метастази в лімфатичних вузлах з'являються у 25% випадків, як і у пацієнтів, які перебували під спостереженням і не отримували профілактичного лікування, що свідчить про неефективність профілактичного опромінення. Ефективність променевої терапії лімфатичних вузлів зон метастазування нижча порівняно з їх хірургічним видаленням. Так, 5-річна виживаність після променевої терапії та дисекції лімфатичних вузлів становила 32 та 45% відповідно. Однак за наявності метастатичних уражень лімфатичних вузлів ад'ювантна променева терапія після операції збільшує 5-річну виживаність до 69%.

Хіміотерапія інвазивного раку статевого члена не має самостійного значення. Вона використовується в комбінованій терапії з променевою терапією. Хіміотерапію часто використовують у неоад'ювантному режимі перед операцією з приводу нерухомих пахвинних лімфатичних вузлів та метастазів у тазові лімфатичні вузли з метою підвищення резектабельності пухлини. Хіміотерапію також можна використовувати для зменшення об'єму ампутації та, якщо можливо, для проведення органозберігаючого лікування. При появі віддалених метастазів паліативна поліхіміотерапія залишається єдиним методом лікування.

Подальше спостереження після лікування раку статевого члена

Європейська асоціація урологів рекомендує таку частоту планових оглядів:

• у перші 2 роки – кожні 2-3 місяці:
• протягом 3-го року – кожні 4-6 місяців;
• у наступні роки – кожні 6-12 місяців.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Віддалені результати та прогноз

Віддалені результати залежать від глибини інвазії пухлини, наявності метастатичних уражень лімфатичних вузлів, виникнення віддалених метастазів – тобто від стадії онкологічного процесу. Так, пухлиноспецифічна виживаність при T1 становить близько 94%, при T2 – 59%, при T3 – 54%. При N0 виживаність становить 93%, при N1 – 57%, при N2 – 50%, при N3 – 17%. Як видно з наведених даних, найбільш несприятливою прогностичною ознакою раку статевого члена є наявність регіонарних метастазів. Тому для досягнення хороших результатів основні зусилля повинні бути спрямовані на раннє виявлення та лікування раку статевого члена.