Рентген ознаки захворювань печінки та жовчних шляхів

Розпізнавання захворювань печінки та жовчовивідних шляхів наразі є результатом колективних зусиль терапевтів, хірургів, променевих діагностів, лаборантів та інших спеціалістів. Променеві методи займають важливе місце в комплексі діагностичних заходів.

Дифузні ураження печінки. Точна діагностика дифузних уражень базується на анамнестичних та клінічних даних, результатах біохімічних досліджень та, в деяких випадках, біопсії печінки. Променеві методи зазвичай відіграють лише допоміжну роль. Винятком є жировий гепатоз. Жир поглинає рентгенівське випромінювання гірше за інші м'які тканини, тому тінь печінки при жировому гепатозі на КТ характеризується низькою щільністю.

При гепатиті рентген, сонограми та сцинтиграми показують рівномірне збільшення печінки. Як сонограми, так і сцинтиграми можуть показувати незначну неоднорідність зображення. Селезінка помірно збільшена.

Значно більш виражені променеві симптоми цирозу печінки. Печінка збільшена, її край нерівний. Пізніше може спостерігатися зменшення та деформація правої частки печінки. Завжди помітна збільшена селезінка. Сцинтиграфія з колоїдними розчинами показує значне підвищення радіоактивності селезінки, тоді як у печінці концентрація радіофармпрепарату зменшується. Виявляються вогнища зниженого накопичення радіофармпрепарату в ділянках проліферації сполучної тканини та, навпаки, підвищеного накопичення у вузлах регенерації. Строкатий вигляд органу особливо чітко визначається при пошаровому радіонуклідному дослідженні - емісійній однофотонній томографії. Гепатобіліарна сцинтиграфія виявляє ознаки порушення функції гепатоцитів: крива радіоактивності печінки досягає максимуму пізно, через 20-25 хвилин після початку дослідження, плато кривої подовжується (ознака внутрішньопечінкового холестазу), жовчні протоки контрастуються пізно.

Сонограми підтверджують неоднорідність структури печінки: на її зображенні виявляються множинні вогнища різної ехогенності – знижена та підвищена. МРТ та КТ дозволяють виявити ділянки регенерації серед циротичних полів. Гілки ворітної вени в печінці звужені, а сама ворітна вена та селезінкова вена розширені, оскільки цироз призводить до портальної гіпертензії. Сонографія та КТ встановлюють наявність випоту в черевній порожнині. Варикозне розширення вен – наслідок портальної гіпертензії – можна виявити на комп’ютерних томограмах та ангіограмах.

Варикозне розширення вен стравоходу та шлунка досить чітко виявляється під час рентгенологічного дослідження верхніх відділів травного тракту з сульфатом барію. На тлі складок слизової оболонки стравоходу та, меншою мірою, шлунка, варикозні вузли утворюють круглі, овальні та змієподібні смуги просвітлення - дефекти наповнення.

Хворим на цироз печінки завжди показано рентгенологічне дослідження стравоходу та шлунка з барій сульфатом.

При цирозі в процес залучені всі судинні системи печінки. Печінкова артерія та особливо її гілки різко звужені, тоді як шлункова та селезінкова артерії розширені. Це чітко демонструється ангіографією. У паренхіматозній фазі ангіографії печінка контрастується нерівномірно. У більшості ділянок тканинний малюнок збіднений, тоді як у вузлах регенерації відзначаються зони гіперваскуляризації. Під час зворотної (венозної) фази можна задокументувати колатеральні шляхи кровотоку, варикозне розширення вен, у тому числі в стравоході та шлунку, розширення спленопортального стовбура та, одночасно, деформацію та звуження внутрішньопечінкових портальних судин.

Вогнищеві ураження печінки. До вогнищевих (об'ємних) уражень печінки належать кісти, абсцеси та пухлини. Кісти, заповнені рідиною, є найбільш надійно розпізнаваними. На сонограмах така кіста виглядає як ехонегативне кругле утворення з чіткими, рівними контурами та тонкою стінкою. Зустрічаються як поодинокі, так і множинні кісти різних розмірів. Кісти діаметром менше 0,5-1,0 см не визначаються, якщо в їхній капсулі немає кальцифікатів. Крайові кільцеподібні кальцифікати найбільш типові для ехо-ко'югулярних кіст. Одним з різновидів кістозних уражень печінки є полікістоз, при якому більша частина паренхіми органу заміщена порожнинами, що містять рідину. При цьому захворюванні кісти також можуть бути виявлені в нирках та підшлунковій залозі.

На комп'ютерних та магнітно-резонансних томограмах кіста відображається як кругле утворення з рівними контурами, що містить рідину. Кісти особливо чітко видно на посилених комп'ютерних томограмах, тобто отриманих після введення контрастних речовин. Просторова роздільна здатність КТ та МРТ значно вища, ніж у сонографії. Ці дослідження дозволяють виявити кістозні утворення діаметром лише 2-3 мм. Сцинтиграфія печінки рідко використовується для виявлення кіст через низьку просторову роздільну здатність.

Абсцес печінки, як і кіста, викликає обмежений дефект зображення на сонограмах, сцинтиграмах, КТ та МРТ. Окрім клінічних даних, додаткові ознаки допомагають розрізнити ці два ураження. По-перше, абсцес зазвичай оточений зоною зміненої тканини. По-друге, контури абсцесу менш рівні, ніж кіст, а за денситометричною щільністю на КТ він перевершує кісту. Дрібні гнійні абсцеси зазвичай розташовуються групами, і в них часто видно ущільнення – по краю або в центрі порожнини.

Більшість доброякісних пухлин печінки – це гемангіоми, рідше – аденома та вузлова гіперплазія. На сонограмах вони видно як гіперехогенні утворення круглої або овальної форми з чіткими контурами та однорідною структурою. На КТ гемангіома викликає обмежену ділянку низької щільності неоднорідної структури з нерівними контурами. При посиленій КТ відзначається збільшення денситометричної щільності ураженої ділянки. Аденома дає подібну картину на КТ, але при посиленні контрастною речовиною її тінь менш інтенсивна, ніж навколишня тканина печінки. При вузловій гіперплазії на КТ виявляються множинні дрібні гіподенсні вогнища. Гемангіома досить чітко окреслюється на МРТ, особливо коли це дослідження поєднується з контрастуванням парамагнетиками. Що стосується радіонуклідної візуалізації, то за просторовою роздільною здатністю вона поступається всім перерахованим методам візуалізації печінки і наразі рідко використовується для цієї мети.

Гепатоцелюлярна карцинома (гепатома) викликає утворення ділянки нерівномірної щільності з нерівними контурами на сонограмах. Розпад пухлини виглядає як ехонегативна зона неправильної форми, а набряк навколо пухлини виглядає як розпливчастий обідок, також ехонегативний. На комп'ютерних, магнітно-резонансних томограмах та сцинтиграмах (емісійних томограмах) гепатома викликає дефект неправильної форми з нерівними контурами.

Рентгенологічна картина метастазів злоякісних пухлин у печінці (а це, на жаль, поширене ураження) залежить від кількості та розмірів пухлинних вузлів.

Серед усіх засобів візуалізації метастазів КТ має найкращу просторову роздільну здатність, особливо при виконанні з використанням удосконаленої методики, далі йде МРТ, а сонографія та сцинтиграфія завершують вищезгадану групу.

Обстеження таких пацієнтів зазвичай починається з сонографії як найдоступнішого та найдешевшого методу. У нашій країні в онкологічних диспансерах, за усталеною традицією, крім сонографії, більшості пацієнтів із злоякісними новоутвореннями проводиться сцинтиграфія печінки з метою виявлення метастазів. Однак поступово, у міру розвитку та зміцнення матеріальної бази цих лікувальних закладів, КТ набуває все більшого значення у виявленні метастазів у печінці. Зазначимо також, що за наявності метастазів, як і при інших об'ємних процесах у печінці (первинна злоякісна або доброякісна пухлина, абсцес), АТ та сонографія дозволяють провести цілеспрямовану пункцію патологічного утворення, взяти тканину для гістологічного (або цитологічного) дослідження та, за необхідності, ввести необхідний препарат в уражену ділянку.

Пацієнти з дрібними гепатоцелюлярними злоякісними новоутвореннями та одиничними метастазами (зокрема, колоректальним раком) лікуються під контролем променевих досліджень. Використовуються або перкутанні ін'єкції етанолу в пухлинний вузол, або лазерне опромінення через оптичні волокна, також перкутанно введені в пухлину. Сонограми та томограми дозволяють оцінити результати лікування. Інтраопераційна сонографія є цінним допоміжним засобом при хірургічних втручаннях на печінці. Стерильний ультразвуковий датчик, підведений до печінки, дозволяє уточнити анатомічні варіанти розгалуження судин і проток печінки та виявити раніше непомічені додаткові пухлинні вузлики.

Захворювання жовчовивідних шляхів. За останні роки значно зросла захворюваність на жовчнокам'яну хворобу. За складом розрізняють холестеринові, пігментні, вапняні та змішані (холестерино-пігментно-вапняні) камені.

Сонографія відіграє вирішальну роль у діагностиці жовчнокам'яної хвороби. Її чутливість сягає 95-99%, а межа виявлення каменю становить 1,5-2 мм. Камінь на сонограмі викликає гіперехогенне утворення в порожнині жовчного міхура. За каменем визначається акустична тінь – «звукова доріжка».

Жовчні камені можна розпізнати на звичайних рентгенограмах лише за наявності кальцифікованих відкладень. Інші камені виявляються за допомогою холецистографії, якщо міхурова протока прохідна, а контрастована жовч потрапляє в жовчний міхур. Камені створюють дефекти в тіні жовчного міхура. Кількість, розмір та форма дефектів залежать від кількості, розміру та форми каменів. Камені чітко виявляються за допомогою КТ. З розвитком сонографії холецистографія, яка була основним методом виявлення каменів у жовчному міхурі, втратила своє значення.

Камені жовчних протоків рідко виявляються за допомогою сонографії, оскільки вони зазвичай невеликі; крім того, деяка частина загальної жовчної протоки прикрита дванадцятипалою кишкою, що погіршує ультразвукову візуалізацію цієї частини біліарної системи. У зв'язку з цим основним методом візуалізації каменів жовчних протоків є КТ, і лише за неможливості її проведення може бути призначена холеграфія. Картина каменів жовчних протоків на МРТ є показовою. При механічній жовтяниці важливі діагностичні дані можна отримати за допомогою ЕРХПГ. В останні роки все більшого поширення набувають інтервенційні методи лікування жовчнокам'яної хвороби. Під контролем УЗД або КТ проводиться перкутана пункція жовчного міхура, його катетеризація та подальше введення препаратів (аліфатичних спиртів), що розчиняють камені. Також у практику увійшли методи екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії. Швидко розвиваються рентгенохірургічні втручання, що використовуються при оклюзійних ураженнях жовчних протоків. Спеціальні катетери вводяться в печінку через шкірний доступ, і через них вводяться необхідні інструменти для видалення жовчних каменів, що залишилися під час операції, усунення стриктур, встановлення дренажної трубки в протоки для декомпресії жовчних шляхів та зовнішнього або внутрішнього дренування жовчних проток.

Променеві методи є цінною допомогою клініцисту в діагностиці холециститу. По-перше, вони дозволяють одразу диференціювати камені. По-друге, вони допомагають виділити групу пацієнтів із запальним стенозом термінального відділу загальної жовчної протоки. По-третє, вони дають змогу встановити прохідність міхурової протоки та ступінь порушення концентраційної та рухової функцій жовчного міхура, що дуже важливо при плануванні лікування, особливо при вирішенні питання про хірургічне втручання.

При гострому холециститі основним методом обстеження є сонографія. Вона виявляє збільшення розмірів сечового міхура, потовщення його стінки. Навколо сечового міхура з'являється зона набряку. Дуже частою знахідкою при сонографії є внутрішньоміхурові жовчні камені; вони спостерігаються у 90-95% пацієнтів з гострим холециститом. Всі ці симптоми досить чітко виявляються за допомогою КТ, але при позитивних сонографічних та клінічних даних вона проводиться не часто. Непрямою ознакою холециститу при сонографії може бути обмеження рухливості правої половини діафрагми під час дихання. Зауважимо, що цей симптом виявляється також за допомогою рентгенологічного дослідження органів грудної клітки – флюороскопії.

Хронічний холецистит проявляється схожими ознаками при сонографії: розміри сечового міхура часто збільшені, рідше, коли сечовий міхур зморщений, він зменшений, його стінки потовщені, іноді нерівні, печінкова тканина, що оточує сечовий міхур, зазвичай ущільнена, в сечовому міхурі часто видно камені або відкладені щільні компоненти жовчі. У деяких випадках сечовий міхур значно деформований внаслідок склерозуючого перихолециститу. Останній симптом слід оцінювати з великою обережністю. Слід пам'ятати, що у 8% здорових людей спостерігаються вроджені деформації жовчного міхура, іноді досить химерні. Всі перераховані симптоми також можна виявити за допомогою інших методів променевої візуалізації - КТ та МРТ. Гепатобіліарна сцинтиграфія дозволяє виявити дискінезію сечового міхура різного ступеня тяжкості, аж до повної втрати його концентраційної функції та скоротливості.

Методи променевої терапії та хірургія жовчних шляхів нерозривно пов'язані. Ультразвуковий моніторинг розширює можливості лапароскопічної хірургії. Папілотомія та сфінктеротомія виконуються під контролем ЕРХПГ. Перкутанна транспечінкова холангіографія є обов'язковою попередньою процедурою перед перкутанним дренуванням жовчних проток та введенням у них різних інструментів, зокрема для розширення звужених ділянок проток. Холангіографія через дренажну трубку використовується для виявлення жовчних каменів, що залишилися під час операції. Венопортографія використовується для оцінки функції печінково-портального анастомозу, накладеного на пацієнта з цирозом печінки. Цілком зрозуміло, що основні методи променевої терапії - сонографія, КТ та МРТ - необхідні для трансплантації печінки.

Синдром портальної гіпертензії. Термін «портальна гіпертензія» позначає підвищений тиск у системі ворітної вени. Розрізняють надпечінкову блокаду, коли гіпертензія викликана порушенням відтоку крові з печінки внаслідок здавлення або тромбозу нижньої порожнистої вени, тромбофлебіту печінкових вен, констриктивного перикардиту, внутрішньопечінкової блокади, переважно при цирозі печінки, та підпечінкову блокаду, викликану аномалією розвитку, тромбозом або здавленням стовбура власне ворітної вени.

При портальній гіпертензії спостерігаються варикозні розширення вен стравоходу та шлунка, які можуть ускладнюватися кровотечею. Для оцінки локалізації та ступеня тяжкості варикозного розширення вен використовується рентгенологічне дослідження стравоходу та шлунка з сульфатом барію, ендоезофагеальна сонографія або ангіографія (КТ або МРТ-ангіографія). Через транспечінковий доступ у ворітну вену вводять катетер, а потім проводять емболізацію варикозно розширених вен.

Травма живота. Місце та характер рентгенологічного дослідження при тупій травмі живота або пораненнях від вогнепальної чи холодної зброї залежать від стану потерпілого. У випадках середньої тяжкості обстеження проводиться у відділенні рентгенодіагностики. Клінічно нестабільні пацієнти (важкий стан, шок) повинні бути обстежені у відділенні інтенсивної терапії. Потерпілих, які потребують екстреного хірургічного втручання, обстежують безпосередньо на операційному столі. У всіх випадках дотримуються наступної процедури.

Рентген грудної клітки важливий для виключення супутньої торакоабдомінальної травми; також можуть бути виявлені переломи кісток грудної клітки, травматичний колапс легені та пневмонія.

Сонографія дозволяє встановити збільшення ураженого органу, порушення його контуру, наявність субкапсулярних або внутрішньоорганних гематом, наявність рідини (крові, жовчі) в черевній порожнині. КТ ефективніша за сонографію, оскільки остання ускладнюється метеоризмом, який зазвичай спостерігається при травмах живота. Пошкодження черевної стінки також може перешкоджати сонографії. КТ є «чутливим» методом виявлення рідини в черевній порожнині. Наявність рідини свідчить про пошкодження кишечника або брижі. Останнім часом більші можливості показана спіральною комп'ютерною томографією, що виконується після перорального прийому 500 мл 2-5% розчину водорозчинного контрастного засобу. Серія томограм дозволяє розпізнати забої та розриви органів черевної порожнини, гематоми та гемоперитонеум, скупчення жовчі (біломи), псевдоаневризми, венозний тромбоз тощо. У неясних випадках вирішальну інформацію отримують за допомогою ангіографії. Вона дозволяє встановити джерело кровотечі, розрив певних судин. Його можна використовувати для проведення терапевтичних процедур, таких як введення гемостатичних препаратів або емболізація кровоточивої судини.