Рентген симптоми уражень легень

Пошкодження легень та діафрагми

При гострій закритій або відкритій травмі грудної клітки та легень усім постраждалим потрібне рентгенологічне дослідження. Терміновість його проведення та обсяг вирішуються на основі клінічних даних. Основне завдання — виключити пошкодження внутрішніх органів, оцінити стан ребер, грудини та хребта, а також виявити можливі сторонні тіла та встановити їх локалізацію. Значення рентгенологічних методів зростає через труднощі клінічного обстеження пацієнтів через шок, гостру дихальну недостатність, підшкірну емфізему, крововилив, сильний біль тощо.

У разі необхідності проведення термінових реанімаційних заходів або хірургічного втручання рентгенологічне обстеження, що полягає у загальній рентгенографії легень зі збільшеною напругою на трубці, проводиться безпосередньо у відділенні інтенсивної терапії або операційній. За відсутності таких термінових показань та при менш тяжкому стані потерпілого його доставляють до рентгенологічного кабінету, де проводять рентгенограми легень та, за можливості, КТ. Крім того, доцільно провести сонографію органів черевної порожнини, зокрема нирок. Патологічні зміни в органах грудної порожнини можуть поступово наростати, і з 3-го по 5-й день іноді до них приєднується таке ускладнення, як пневмонія, тому рентгенограми легень при ураженні внутрішніх органів необхідно повторювати протягом кількох днів.

Переломи ребер, що супроводжуються зміщенням фрагментів, легко виявляються на зображеннях. За відсутності зміщення розпізнаванню перелому сприяє виявлення параплевральної гематоми, а також тонкої лінії перелому на прицільних рентгенограмах, зроблених відповідно до больової точки. Переломи грудини, ключиць та хребців досить чітко визначаються. Зазвичай спостерігаються компресійні переломи тіл хребців з різним ступенем клиноподібної деформації.

Як при відкритій, так і при закритій травмі грудної клітки може бути порушена цілісність легені (відбутися розрив).

Патогномонічною ознакою розриву легені є скупчення газу в плевральній порожнині – пневмоторакс або безпосередньо в паренхімі легені у вигляді порожнини – «травматичної кісти».

При одночасному пошкодженні плеври газ з плевральної порожнини потрапляє в м'які тканини грудної стінки. На тлі цих тканин і легеневих полів на зображеннях з'являється своєрідний «пір'ястий» малюнок – результат розшарування м'язових волокон газом. Крім того, газ може проникати в клітковину середостіння через інтерстиціальний простір легені, що проявляється на рентгенограмах як емфізема середостіння.

Безпосередньо в легеневій тканині можуть вирізнятися ділянки ущільнення, що різняться за інтенсивністю, формою та протяжністю. Вони являють собою зону просочування паренхіми кров’ю, вогнища набряку, субсегментарний та дольковий ателектаз. Іноді крововиливи в легеневій тканині проявляються у вигляді множинних дрібних вогнищ або, навпаки, однієї круглої гематоми.

Порушення цілісності плевральної порожнини супроводжується крововиливом. У більшості випадків кров накопичується в плевральній порожнині, що зумовлює картину гемотораксу. При горизонтальному положенні потерпілого гемоторакс викликає загальне зниження прозорості легеневого поля, а при вертикальному – затемнення в його зовнішньому та нижньому відділах з косою верхньою межею. Одночасне потрапляння повітря (при відкритій травмі) або газу з легені (при розриві легені) в плевральну порожнину викликає типову картину гемопневмотораксу, при якому верхній рівень рідини залишається горизонтальним при будь-якому положенні тіла.

Травма діафрагми супроводжується високим положенням її пошкодженої половини та обмеженням рухової функції. У разі випадання органів черевної порожнини через дефект діафрагми рентгенолог виявляє незвичайне утворення в грудній порожнині, відмежоване від легеневої тканини та прилегле до грудно-черевної перегородки (травматична діафрагмальна грижа). Якщо петлі кишечника проникли в грудну порожнину, це утворення складається з газових скупчень, розділених вузькими перегородками. Така грижа характеризується мінливістю рентгенологічної тіні, а при зміні положення тіла пацієнта та повторних обстеженнях можна встановити, які відділи травного тракту випали в грудну порожнину та де розташовані грижові отвори: на рівні останніх відзначається звуження просвіту кишечника.

На жаль, травми грудної клітки часто ускладнюються розвитком пневмонії, абсцесу та емпієми плеври. Променеві методи – рентгенографія, томографія та комп’ютерна томографія – забезпечують їх розпізнавання. При підозрі на бронхоплевральну фістулу використовується бронхографія. Сцинтиграфія корисна для оцінки стану капілярного кровотоку в легені та функціональної здатності легеневої тканини.

Гостра пневмонія

Гостра пневмонія проявляється запальною інфільтрацією легеневої тканини. У зоні інфільтрату альвеоли заповнені ексудатом, через що зменшується повітряність легеневої тканини і вона сильніше, ніж у нормі, поглинає рентгенівські промені. У зв'язку з цим рентгенологічне дослідження є провідним методом розпізнавання пневмонії. Воно дозволяє визначити поширеність процесу, реактивні зміни коренів легень, плеври, діафрагми, своєчасно виявляти ускладнення та контролювати ефективність лікування.

Рентгенографія грудної клітки особливо важлива у випадках атипової клінічної пневмонії, спричиненої мікоплазмою, хламідіями, легіонелами, пневмонії у пацієнтів з імунодефіцитом та внутрішньолікарняної пневмонії, що виникає після хірургічного втручання та штучної вентиляції легень.

Усі гострі пневмонії можна розпізнати за допомогою правильно проведеного рентгенологічного дослідження. Запальний інфільтрат визначається як затемнена ділянка на тлі легень, наповнених повітрям. У цій ділянці бронхи, що містять повітря, часто видно у вигляді вузьких світлих смужок. Межі інфільтрованої зони розмиті, за винятком сторони, що прилягає до міждолевої плеври.

Рентгенологічна картина часткової пневмонії визначається тим, яка частка легені уражена. Суцільна інфільтрація всієї частки зустрічається рідко. Зазвичай процес обмежується частиною частки або одним-двома сегментами. Знаючи розташування сегментів, можна точно визначити уражену ділянку. При частковій пневмонії на рентгенограмах виявляються округлі або неправильної форми затемнення розміром 1-2,5 см з нечіткими контурами, розташовані на тлі посиленого легеневого малюнка групами в одній легені або обох легенях. Вони можуть зливатися у великі вогнища зливної пневмонії. Також трапляються випадки дрібновогнищевої пневмонії, коли уражаються переважно ацинуси. Розмір вогнищ у цьому випадку варіюється від 0,1 до 0,3 см. При гострій пневмонії часто реєструється інфільтрація тканини кореня на ураженій стороні та невелика кількість рідини в реберно-діафрагмальній синусі. Зменшується рухливість відповідної половини діафрагми. Під час одужання пацієнта тінь інфільтрованої ділянки поступово послаблюється або розпадається на окремі невеликі ділянки, між якими розташовані легеневі часточки, що відновили свою повітряність. Рентгенологічні зміни зазвичай спостерігаються довше, ніж клінічні ознаки одужання, тому висновок про повне одужання можна зробити на основі результатів спільної оцінки клінічних та рентгенологічних даних. Одним із несприятливих ускладнень пневмонії є гнійне розплавлення легеневої тканини з утворенням абсцесу. У цих випадках в інфільтраті визначається порожнина, що містить газ і рідину.

Тромбоемболія гілок легеневої артерії

Тромбоемболія гілок легеневої артерії виникає внаслідок емболу, що заноситься з вен нижніх кінцівок та тазу (особливо часто при тромбофлебіті або флеботромбозі клубово-стегнового сегмента венозної системи), тромбованої нижньої або верхньої порожнистої вени, або серця (при тромбоендокардиті). Клінічна діагностика далеко не завжди достовірна. Класична тріада симптомів – задишка, кровохаркання, біль у боці – спостерігається лише у 1/4 пацієнтів, тому рентгенологічне дослідження має виняткову цінність.

Тактика рентгенологічного дослідження залежить від локалізації тромбу та стану пацієнта. У разі загрозливої клінічної картини з різким перевантаженням правого шлуночка серця показана термінова рентгенографія або комп'ютерна томографія органів грудної клітки. Ознаками закупорки великої артерії є розширення правих камер серця, посилення скорочень правого шлуночка, розширення верхньої порожнистої вени, ослаблення легеневого малюнка в зоні розгалуження тромбованої судини. Можливе розширення цієї судини проксимальніше ураженої ділянки, а іноді навіть «ампутація» судини на цьому рівні. Якщо є можливість виконати ангіографію на спіральному комп'ютерному томографі або магнітно-резонансну ангіографію легень, то точно визначаються розміри та локалізація тромбу. Ті ж дані можна отримати за допомогою термінової ангіопульмонографії. У цьому випадку катетеризація легеневої артерії проводиться не тільки для контрастування судин, але й для проведення подальших антикоагулянтних та інших ендоваскулярних втручань.

При менш тяжкому стані пацієнта також спочатку проводиться рентгенографія грудної клітки. Враховуються рентгенологічні симптоми тромбоемболії легеневої артерії: розширення стовбура легеневої артерії, збільшення амплітуди скорочень правого шлуночка серця, ослаблення судинного малюнка в ураженій ділянці, підняття діафрагми з того ж боку, пластинчастий ателектаз у зоні зниженої перфузії, невелика кількість рідини в реберно-діафрагмальній синусі.

Пізніше в ураженій ділянці може розвинутися геморагічний інфаркт. Його об'єм залежить від калібру тромбованої артерії та коливається від невеликого ураження розміром 2-3 см до цілого сегмента. Основа ущільненої ділянки зазвичай розташована субплеврально, і вона відкидає трикутну або овальну тінь на плівку. За несприятливого перебігу можливі ускладнення: розпад тканин в зоні інфаркту, розвиток абсцесу та пневмонії, плевриту.

Перфузійна сцинтиграфія відіграє важливу роль у розпізнаванні тромбоемболії великих гілок легеневої артерії. Відповідно, дефект накопичення радіофармацевтичних препаратів виявляється в зоні зниженого або відсутнього кровотоку. Чим більший цей дефект, тим більша гілка артерії уражена. У разі емболізації дрібних гілок відзначається неоднорідність зображення легень та наявність невеликих ділянок пошкодження.

Звичайно, результати сцинтиграфії слід оцінювати з урахуванням клінічних та рентгенологічних даних, оскільки подібні дефекти накопичення можуть спостерігатися і при інших легеневих захворюваннях, що супроводжуються зниженням легеневого кровотоку: пневмонія, пухлина, емфізема. Для підвищення точності інтерпретації перфузійних сцинтиграм проводиться вентиляційна сцинтиграфія. Вона дозволяє виявити локальні порушення вентиляції при обструктивних захворюваннях легень: обструктивному бронхіті, емфіземі, бронхіальній астмі, раку легень. Однак саме при тромбоемболії вентиляційні сцинтиграми не показують дефектів, оскільки бронхи в ураженій ділянці прохідні.

Таким чином, характерною ознакою тромбоемболії легеневої артерії є дефект накопичення радіофармацевтичних препаратів на перфузійних сцинтиграмах при нормальній картині на вентиляційних сцинтиграмах. Таке поєднання практично не реєструється при інших захворюваннях легень.

Хронічний бронхіт та емфізема легень

Хронічний бронхіт – це група поширених захворювань, при яких спостерігається дифузне запальне ураження бронхіального дерева. Розрізняють простий (неускладнений) та ускладнений бронхіт. Останній проявляється у трьох формах: обструктивний, слизисто-гнійний та змішаний бронхіт.

У діагностиці простого бронхіту променеві методи мають незначне значення, а основну роль відіграє фібробронхоскопія. Завдання рентгенолога полягає в першу чергу у виключенні інших уражень легень, які можуть викликати подібні клінічні ознаки (туберкульоз легень, рак тощо). Рентгенологічні знімки показують лише посилення легеневого малюнка, переважно в нижніх відділах, через потовщення стінок бронхів та перибронхіальний склероз. Зовсім інша справа — розпізнавання обструктивних форм бронхіту, при яких результати рентгенівських та радіонуклідних досліджень служать важливим доповненням до клінічних даних. Рентгенівські знімки, томограми та комп'ютерні томограми при обструктивному бронхіті показують три групи симптомів:

1. збільшення об’єму сполучної тканини в легенях;
2. емфізема та легенева гіпертензія;
3. відносно невеликий розмір серця.

Збільшення об'єму сполучної тканини виражається, перш за все, у потовщенні стінок бронхів та перибронхіальному склерозі. В результаті на зображеннях спостерігаються, особливо в кореневих зонах, бронхіальні просвіти, облямовані вузькою тіньовою смугою (симптом "трамвайних рейок"). Якщо ці бронхи відображаються на осьовому розрізі, то вони виділяються у вигляді дрібних кільцеподібних тіней із зовнішнім нерівним контуром. Через розвиток фіброзної тканини легеневий малюнок набуває сітчастого вигляду. Як правило, виявляється також фіброзна деформація коренів легень. Звуження просвіту дрібних бронхів призводить до розвитку дифузної емфіземи легень та легеневої гіпертензії. Рентгенологічна картина цих станів була описана вище. Зміщення ребер та діафрагми під час дихання зменшується, як і відмінності в прозорості легеневих полів під час вдиху та видиху; площа легеневих полів збільшується.

Рентгенологічна картина обструктивного бронхіту настільки характерна, що зазвичай немає потреби в спеціальному контрастуванні бронхів – бронхографії. Бронхографічні симптоми бронхіту різноманітні. Найважливішими з них вважаються проникнення контрастної речовини в розширені гирла бронхіальних залоз (аденоектазія), деформація бронхів з нерівними контурами, спазми бронхів у ділянці їх гирла або по всій їх довжині, незаповнення дрібних гілок, наявність дрібних порожнин (кавернікул), накопичення мокротиння в просвіті бронхів, що спричиняє різні дефекти накопичення радіофармпрепарату в тіні бронхів.

При сцинтиграфії легень, окрім збільшення легеневих полів та загального зменшення накопичення радіофармпрепарату, часто відзначаються дефекти його розподілу. Вони відповідають ділянкам порушення кровотоку та вентиляції – емфізематозним бульбашкам та буллам. Емфізематозні порожнини дуже чітко окреслюються на комп’ютерних томограмах.

Хронічна пневмонія та обмежений неспецифічний пневмосклероз

Рентгенологічне дослідження дозволяє розпізнати всі форми та стадії хронічної пневмонії. На знімках видно інфільтрацію легеневої тканини. Вона викликає неоднорідне затемнення через поєднання ділянок інфільтрації та склерозу, грубі фіброзні тяжі, просвіти бронхів, облямовані смугою перибронхіального склерозу. Процес може захоплювати частину сегмента, частину частки, цілу частку або навіть всю легеню. У тіні інфільтрату можна побачити окремі порожнини, що містять рідину та газ. Картину доповнює фіброзна деформація кореня легені та плевральних шарів навколо ураженої частини легені.

Однак лікар завжди ризикує помилково прийняти обмежений неспецифічний пневмосклероз за хронічну пневмонію, яка виникає внаслідок попередньої пневмонії, що закінчилася не повним розсмоктуванням інфільтрату, а розвитком фіброзного (рубцевого) поля. На рентгенограмах також спостерігається неоднорідне затемнення, спричинене поєднанням ділянок склерозу та лобулярної емфіземи. Змінений відділ легені зменшений у розмірах, у ньому видно переплетені тяжі фіброзної тканини, між якими є розетоподібні світлі ділянки – набряклі частки, але на відміну від пневмонії, вогнищ інфільтрату та особливо дрібних гнійних порожнин немає, контури всіх тіньових елементів чіткі, не розмиті. На повторних знімках картина не змінюється. Клінічних та лабораторних ознак хронічного запального процесу немає, за винятком ознак регіонарного бронхіту, який іноді загострюється в ділянках пневмосклерозу.

Для того, щоб отримати уявлення про стан бронхіального дерева при хронічній пневмонії та бронхоектазії, проводиться комп'ютерна томографія, і лише за неможливості її проведення використовується бронхографія. Бронхограми дають змогу розрізнити зміни в бронхах при вищезазначених захворюваннях. Хронічна пневмонія характеризується незвичайною картиною. Зміни в бронхах у зоні інфільтрації неоднорідні, їх контури нерівні, ділянки звуження та розширення різного розміру. При вроджених бронхоектазах, навпаки, рентгенограми різних пацієнтів ніби копіюють одна одну. Кістозна бронхоектазія викликає множинні тонкостінні порожнини, що не містять рідини. Легенева тканина до периферії порожнин недорозвинена, без вогнищ інфільтрації, легеневий малюнок збіднений («кістозна гіпоплазія легені»). При дизонтогенетичних бронхоектазах частина легені недорозвинена та зменшена (наприклад, вся нижня частка). Бронхи в ній зібрані в пучок, однаково розширені та закінчуються булавоподібними здуттями.

Пневмоконіоз

Зі сучасним розвитком промислового та сільськогосподарського виробництва виняткового значення набула проблема профілактики та раннього розпізнавання пилових захворювань легень – пневмоконіозів.

Головну роль тут, безсумнівно, відіграє рентгенологічне дослідження. Звичайно, діагностика базується, перш за все, на даних про тривалу роботу пацієнта в умовах підвищеного вмісту неорганічного та органічного пилу в повітрі, але анамнестичні відомості не завжди корисні.

Професійний досвід може бути коротким, а надійність заходів боротьби з пилом на роботі може бути недостатньою. Ще більш підступними є випадки, коли у працівника запиленої професії розвивається не пневмоконіоз або не тільки пневмоконіоз, а й інше дисеміноване ураження легень. Клінічні прояви пневмоконіозу на ранніх стадіях мізерні.

Рання, як і вся наступна, діагностика пневмоконіозу базується на результатах високоякісних рентгенівських знімків. Залежно від характеру пилу та реактивності організму пацієнта, перші помітні симптоми виражаються переважно в інтерстиціальних або вогнищевих змінах, тому розрізняють три типи захворювання: інтерстиціальний, вузлуватий та вузликовий.

Інтерстиціальний тип спочатку проявляється як ніжна сітчаста структура легеневого малюнка в кореневих зонах. Поступово ущільнення інтерстиціальної тканини та, відповідно, перебудова легеневого малюнка поширюється по легеневих полях з деякою тенденцією до ураження верхівок та основ легень. Однак при азбестозі та талькозі сітчаста структура спостерігається переважно в нижніх відділах. Вогнищеві утворення при азбестозі відсутні, але з'являються плевральні нашарування, іноді потужні, в яких можуть бути вапняні відкладення. Інтерстиціальні зміни переважають при пневмоконіозі шліфувальних машин, алюмініозі, вдиханні пилу вольфраму та кобальту, антракозі.

Розгорнута картина силікозу та шахтарського пневмоконіозу характеризується наявністю множинних вогнищ на тлі дифузного ретикулярного фіброзу, тобто спостерігається вузлуватий тип захворювання. Пневмоконіотичні вузлики зумовлені розростанням сполучної тканини навколо пилових частинок. Розміри вогнищ варіюються – від 1 до 10 мм, форма неправильна, обриси нерівні, але чіткі. Вони більш щільно розташовані в середніх та нижніх відділах. Коріння легень збільшені, фіброзно ущільнені, можуть мати збільшені лімфатичні вузли (крайова, раковиноподібна кальцифікація таких вузлів дуже показова). Периферичні відділи легень набряклі. Ознаками підвищення тиску в малому колі кровообігу є розширення великих гілок легеневої артерії, малі розміри серцевої тіні, гіпертрофія м'яза правого шлуночка, поглиблення його скорочень. Подальше прогресування захворювання призводить до утворення великих фіброзних полів та ділянок ущільнення (велике затемнення). Це вузлуватий тип ураження. Його розпізнавання не становить труднощів. Потрібно лише виключити часто спостерігається поєднання конгломератного пневмоконіозу з туберкульозом легень.

Туберкульоз легень

Усі заходи боротьби з туберкульозом базуються на принципі запобігання інфекції та раннього виявлення захворювання. Цілями раннього виявлення є скринінгові флюорографічні дослідження різних контингентів здорового населення, а також правильна та своєчасна діагностика туберкульозу в амбулаторіях, поліклініках та лікарнях загальної медичної мережі. Відповідно до цієї класифікації виділяють такі форми туберкульозу органів дихання.

Первинний туберкульозний комплекс. Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Дисемінований туберкульоз легень. Міліарний туберкульоз легень. Вогнищевий туберкульоз легень. Інфільтративний туберкульоз легень. Казеозна пневмонія. Туберкульома легень. Кавернозний туберкульоз легень. Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень. Туберкульозний плеврит (включаючи емпієму плевриту). Туберкульоз верхніх дихальних шляхів, трахеї, бронхів тощо. Туберкульоз органів дихання, поєднаний з пиловими захворюваннями легень.

У перебігу туберкульозу виділяють дві фази:

• інфільтрація, гниття, висівання;
• резорбція, ущільнення, рубцювання, кальцифікація.

Як видно, клінічна класифікація туберкульозу легень базується на морфологічних даних, виявлених за допомогою рентгенологічного дослідження.

Первинний комплекс.

Цілі радіологічного дослідження при обстеженні хворих на туберкульоз легень:

• 1) встановити наявність туберкульозного процесу в легенях;
• 2) охарактеризувати морфологічні зміни в легенях та внутрішньогрудних лімфатичних вузлах;
• 3) визначити форму та фазу захворювання;
• 4) контролювати динаміку процесу та ефективність терапії.

Первинний туберкульозний комплекс – вогнищева або лобулярна пневмонія, зазвичай розташована субплеврально. Від неї до кореня легені тягнуться вузькі смуги лімфангіту. У корені визначаються збільшені лімфатичні вузли – характерна ознака первинного туберкульозу. Тінь, видима на знімках у легеневому полі, складається з центральної сирнистої ділянки та перифокальної зони, що зумовлено серозно-лімфоцитарним просочуванням тканин. Під впливом специфічної терапії перифокальна зона зменшується до кінця 3-4-го тижня та розсмоктується через 3-4 місяці. Лімфатичні вузли поступово зменшуються та ущільнюються. Протягом 2-3 років у легеневому вогнищі та лімфатичних вузлах відкладаються вапняні солі. Звапнене первинне вогнище називається вогнищем Гона. Його виявляють під час скринінгових рентгенологічних досліджень у 10-15% здорових людей.

Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів є основною формою внутрішньогрудного туберкульозу, що спостерігається в дитячому віці. Рентгенологічні знімки показують збільшення одного або обох легеневих корінців та втрату диференціації їх тіні. В одних випадках збільшені лімфатичні вузли видно в корені, в інших – їх контури губляться в тіні перифокальної інфільтрації. Томографія, особливо комп’ютерна томографія, допомагає виявити гіперплазію лімфатичних вузлів. У міру загоєння захворювання вузли зменшуються в розмірах, а в корені залишаються фіброзні зміни.

Дисемінований туберкульоз легень протікає в різних формах (міліарний, гострий та хронічний дисемінований), причому поширення вогнищ може відбуватися гематогенним або бронхогенним шляхами.

При гострому гематогенному дисемінованому туберкульозі в легеневих полях визначаються множинні рівномірно розподілені вогнищеві тіні одного типу. Легені помірно набряклі, але їх прозорість знижена, а легеневий малюнок частково прихований за вогнищевим висипом.

Хронічний гематогенно-дисемінований туберкульоз характеризується хвилеподібним перебігом з повторним висипанням та частковим розсмоктуванням вогнищ. Характеризується двостороннім ураженням верхівок та дорсальних відділів верхніх часток. Вогнища різняться за розміром, множинні та зазвичай продуктивні. Розташовуються на тлі посиленого легеневого малюнка (внаслідок фіброзу). Злиття вогнищ та їх розпад призводять до виникнення тонкостінних каверн. Вони служать джерелом бронхогенного обсіменіння - появи ацинозних або долькових вогнищ ущільнення легеневої тканини в середніх та нижніх відділах легень.

Вогнищевий туберкульоз насправді є складною групою туберкульозних уражень легень постпервинного періоду, що відрізняються за генезом. Їхньою відмінною рисою є наявність нерівномірно та асиметрично розташованих вогнищ різної форми та розміру, переважно у верхівках та підключичних відділах легеневих полів. На передній рентгенограмі загальний протяжний проміжок ураження не повинен перевищувати ширину двох міжреберних проміжків (не рахуючи верхівок), інакше говорять не про вогнищевий процес, а про дисемінований процес.

Інфільтративний туберкульоз легень відображається на рентгенограмах як типове обмежене затемнення легеневого поля. Субстратом затемнення є перифокальний запалення навколо новоутвореного або загостреного старого туберкульозного ураження. Ступінь та форма затемнення сильно варіюються: іноді це круглий вогнище в підключичній зоні, іноді велика хмароподібна тінь, що відповідає якомусь субсегменту або сегменту, іноді інфільтрація легеневої тканини поблизу міжчасткової щілини (так званий перисцисурит: від «scissura» - міжчасткова щілина). Динаміка інфільтрату різна. У сприятливих випадках перифокальний запалення повністю розсмоктується, а казеозний центр ущільнюється. На зображеннях залишається невелике фіброзне поле або ущільнене ураження, але спостерігається розплавлення інфільтрату з утворенням каверни. Іноді весь інфільтрат зазнає казеозного переродження, інкапсулюється та перетворюється на туберкулому.

Казеозна пневмонія – це важка форма туберкульозу. Вона характеризується інфільтрацією всієї частки легені зі швидким розвитком казеозного розпаду та утворенням порожнин або появою множинних часточкових вогнищ, також схильних до злиття та розпаду.

Туберкульома легені – один із варіантів прогресування легеневого вогнища або інфільтрату. На рентгенограмах виявляється кругла, овальна або не зовсім правильна тінь з різкими та дещо нерівними контурами. Тінь інтенсивна, іноді в ній виділяються світліші ділянки розпаду серповидної форми або щільніші включення – вапняні відкладення. У легеневій тканині навколо туберкуломи або на відстані від неї можна побачити тіні туберкульозних вогнищ та посттуберкульозні рубці, що допомагає в диференціальній діагностиці з первинним раком легені.

Кавернозний туберкульоз легень виникає в результаті розпаду легеневої тканини при будь-якій формі туберкульозу. Його характерною рентгенографічною ознакою є наявність кільцеподібної тіні в легеневому полі. Іноді каверна чітко видно на оглядових або прицільних рентгенограмах. В інших випадках вона погано помітна серед тіні туберкульозних вогнищ та склерозу легеневої тканини. У цих випадках допомагає томографія. При свіжому кавернозному туберкульозі склеротичні явища зазвичай незначні, але пізніше виникає зморщування уражених ділянок, які пронизані шорсткими тяжами та містять численні туберкульозні вогнища: процес переходить у фазу цирозу.

Циротичний туберкульоз легень – це кінцева стадія прогресування туберкульозу, що супроводжується розпадом легеневої тканини. Уражена частина легені, найчастіше верхня частка, різко зменшена та склеротична. Її тінь на зображеннях неоднорідна через поєднання склеротичних ділянок, деформованих туберкульозних порожнин, щільних вогнищ та окремих набряків легеневої тканини. Органи середостіння зміщені в уражену сторону, міжреберні проміжки звужені, є плевральні нашарування, прилеглі ділянки легень набряклі.

Первинний рак легень

Первинний рак легень на ранніх стадіях розвитку не дає виразних суб'єктивних симптомів та чіткої клінічної картини. Невідповідність клінічних проявів захворювання анатомічним змінам є причиною, чому пацієнт не звертається до лікаря. На шляху захворювання має бути перешкода – масове обстеження населення за допомогою флюорографії або рентгенографії. Щорічному обстеженню підлягають контингенти, у яких найчастіше розвивається рак легень: чоловіки-курці старше 45 років та люди, які страждають на хронічні захворювання легень. У всіх пацієнтів, у яких є зміни в легенях на флюорограмах або рентгенограмах, необхідно попередньо виключити рак.

Основними методами рентгенологічної діагностики первинного раку легень є рентген легень у двох проекціях з високою напругою на тубусі та томографія або КТ легень. З їх допомогою можна виявити обидві основні форми раку – центральну та периферичну.

Центральний рак бере початок з епітелію сегментарного, часткового або головного бронха. У ранній фазі зображення пухлини важко помітити через її малі розміри та велику кількість тіней у корені легені, тому при незначному кровохарканні неясного походження або незрозумілому кашлі, що триває більше 3 тижнів, показано бронхологічне дослідження. Потім, при переважно ендобронхіальному зростанні пухлини, з'являються симптоми порушення вентиляції та кровотоку в сегменті або частці, пов'язаній з бронхом, просвіт якого звужений пухлиною. Рентгенологічна картина цих порушень - гіповентиляція, обструктивна емфізема та, нарешті, ателектаз - описана вище. У цих випадках проводиться томографія або КТ. Найменше звуження бронха, нерівність його контурів, додаткова тінь у просвіті підтверджують припущення про пухлинний процес.

При переважно екзобронхіальному зростанні пухлини та локальному потовщенні стінки бронха тінь на томограмах з'являється відносно рано, а потім, коли її розмір перевищує 1-1,5 см, стає помітною на рентгенограмах. Подібні ознаки спостерігаються при перибронхіальному вузловому раку. Навпаки, при розгалуженому перибронхіальному раку зображення пухлинного вузла відсутнє. У кореневій зоні визначається ділянка посиленого малюнка, що складається з звивистих смуг, радіально розходяться в легеневе поле, та супроводжуючих судинно-бронхіальні гілки. Тінь кореня погано диференційована. На томограмах можна побачити звуження просвіту часткового або сегментарного бронха та гілок, що відходять від нього. Сцинтиграфія виявляє чітке порушення кровотоку в легеневому полі. Зрештою, при всіх варіантах центрального росту раку виникає ателектаз сегмента, частки або всієї легені.

Рентгенологічним проявом невеликого периферичного раку є поодиноке ураження в легені. Його характеристики такі:

1. невеликий розмір (межа видимості на флюорограмі 4-5 мм, на рентгенівському знімку 3 мм);
2. низька інтенсивність тіні (навіть при діаметрі 10-15 мм ця тінь слабша за тінь туберкуломи або доброякісної пухлини);
3. кругла форма; рідше зустрічаються також тіні трикутної, ромбоподібної та зіркоподібної форми;
4. відносно розмиті контури (також у порівнянні з тінню кісти або доброякісної пухлини).

Кальцифікуючі включення трапляються рідко, зустрічаються лише в 1% випадків периферичного раку.

У міру зростання пухлини її тінь стає більш округлою, але краї більш фестончастими або просто горбистими, що чітко видно на лінійних та комп'ютерних томограмах. Характерними також є більш виражена нерівність в якійсь одній ділянці та западання по контуру в місці входження бронха в пухлину. Тінь пухлини неоднорідна, що пояснюється горбистістю її поверхні. У разі розпаду в тіні пухлини з'являються просвіти. Вони можуть виглядати як дві-три невеликі порожнини або одна велика крайова чи центрально розташована порожнина. Відома також так звана порожнинна форма раку, коли на зображеннях з'являється кругла порожнина, що нагадує каверну або кісту. Її ракова природа виявляється нерівністю внутрішньої поверхні та горбистим потовщенням на обмеженій ділянці однієї зі стінок порожнини (симптом "кільця з кільцем"). При пухлинах діаметром більше 3 - 4 см часто визначаються "шляхи" до плеври та кореня легені.

За допомогою рентгенограм, зроблених у різний час, можна встановити приблизну швидкість росту пухлини. Загалом, час, необхідний для подвоєння розміру пухлини, коливається від 45 до 450 днів. У людей похилого віку пухлина може рости дуже повільно, так що її тінь іноді майже не змінюється протягом 6-12 місяців.

КТ надає цінну інформацію. Вона дозволяє уточнити поширеність центрального раку, його проростання в органи середостіння, стан внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, наявність випоту в плевральній та перикардіальній порожнинах. У разі периферичного вузла в легені КТ дозволяє виключити доброякісні пухлини, що містять ділянки жиру або осифікації (зокрема, гамартоми). Щільність ракового вузла перевищує 60 HU, але якщо вона більше 140 HU, то зазвичай це доброякісна пухлина. Томограми дуже чітко показують проростання периферичного раку в ребро. Крім того, виявляються ракові вузлики, які нелегко помітити на звичайних зображеннях (у перимедіастинальній або маргінальній субплевральній зонах).

Допоміжним методом у діагностиці раку легень та його метастазів у лімфатичних вузлах середостіння є сцинтиграфія з цитратом галію. Цей радіофармацевтичний препарат має здатність накопичуватися як у ракових вузлах, так і в скупченнях лімфоїдної тканини при лімфогранулематозі, лімфосаркомі та лімфолейкозі. Властивістю концентруватися в раковій пухлині легень володіє також препарат технецію - 99mTc-сесамібі.

Майже у всіх випадках операбельного раку необхідно провести бронхоскопію або трансторакальну пункцію для отримання шматочка тканини для мікроскопічного дослідження. Під контролем телевізійної флюороскопії можна проколювати більшість легеневих та медіастинальних утворень, але в деяких випадках, коли важко влучити в невелику «мішень» та вибрати оптимальну траєкторію голки, пункцію проводять під контролем КТ. Тонка біопсійна голка вводиться вздовж лінійного курсора. Використовується кілька розрізів, щоб встановити правильне положення кінчика голки.

Багато злоякісних пухлин (рак легень, рак молочної залози, семінома, остеогенна саркома тощо) мають тенденцію до метастазування в легені. Досить типова картина, коли в легенях виявляється кілька або багато круглих пухлинних вузликів. Важче діагностувати раковий лімфангіт, коли звивисті смуги ніби проникають у нижні відділи легеневих полів. Це ураження особливо характерне для метастазування в легені раку шлунка.

Дифузні (дисеміновані) ураження легень

Під дифузними (дисемінованими) ураженнями легень розуміють поширені зміни в обох легенях у вигляді розсіяних уражень, збільшення об'єму інтерстиціальної тканини або поєднання цих станів.

До часто спостеріганих вогнищевих уражень належать усі форми дисемінованого туберкульозу, легеневий карциноматоз, гострий бронхіоліт та дитячі інфекції.

Рентгенограми, лінійні та комп'ютерні томограми виявляють множинні вогнища одного типу або різного калібру в обох легенях. Залежно від розміру вогнищ розрізняють міліарне посівне (вогнища розміром 0,5-2 мм), дрібновогнищеве (2-4 мм), середньовогнищеве (4-8 мм) та великовогнищеве (більше 8 мм).

Збільшення об'єму інтерстиціальної тканини легень виражається на рентгенограмах посиленням легеневого малюнка, який набуває форми ніжної або грубішої сітки. Така сітчаста реорганізація структури легень найчастіше виявляється на комп'ютерних томограмах. Вони дозволяють судити про стан міжчасточкових перегородок, наявність перибронхіальних ущільнень, ексудату в альвеолярній тканині, часткової емфіземи та дрібних гранулематозних вузликів. До часто виявляються сітчасто-вузлових уражень належать пневмоконіоз, саркоїдоз, екзогенний та ендогенний алергічний альвеоліт, токсичний альвеоліт, лікарська хвороба, раковий лімфангіт та всі форми ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту, включаючи синдром Хаммана-Річа.

Характер дифузного ураження не може бути визначений у всіх випадках на основі рентгенологічних даних. Вирішальне значення має зіставлення результатів опитування та обстеження пацієнта, променевих досліджень (рентгенографія, КТ, сцинтиграфія з цитратом галію), бронхоальвеолярного лаважу та імунологічних тестів.

Плеврит

Плевральна порожнина здорової людини містить 3-5 мл «змащувальної» рідини. Ця кількість не виявляється променевими методами. Коли об'єм рідини збільшується до 15-20 мл, її можна виявити за допомогою ультразвукового дослідження. У цьому випадку пацієнт повинен перебувати в лежачому положенні на хворому боці: тоді рідина накопичиться в найнижчому (зовнішньому) відділі плевральної порожнини, де вона і визначається.

Невелика кількість вільної плевральної рідини виявляється таким же чином під час рентгенографії, роблячи знімки в положенні пацієнта лежачи на боці (латерографія) під час видиху. При подальшому накопиченні рідини її рентгенологічна діагностика не становить труднощів.

Будь-який вільний плевральний випіт на рентгенівських знімках, зроблених у прямій проекції у вертикальному положенні пацієнта, викликає інтенсивну тінь у нижньо-зовнішній частині легеневого поля приблизно трикутної форми. Тінь прилягає до ребер та діафрагми з двох боків, а зверху спускається від латеральної частини грудної клітки до діафрагми. Верхня межа не є різкою, оскільки шар рідини поступово стоншується догори. У міру накопичення випоту розміри та інтенсивність тіні збільшуються. Коли верхня межа випоту знаходиться на рівні латеральної частини тіла 5-го ребра, його кількість у середньому дорівнює 1 літру, на рівні 4-го ребра - 1,5 літра, 3-го ребра - 2 літрам. Чим більший випіт, тим більше органи середостіння зміщуються в протилежний бік.

За наявності спайок, що розділяють плевральну порожнину на окремі камери, утворюються обмежені (інкапсульовані) випоти. Ущільнені в плевральних листках, вони не зміщуються при зміні положення тіла та повільно розсмоктуються. Межі тіні при інкапсульованому випоті стають різкими та опуклими. Форма та положення тіні визначаються місцем інкапсуляції рідини – біля ребер (реберний випіт), між діафрагмою та основою легені (діафрагмальний), біля середостіння (медіастинальний), у міждолевій щілині (міждолевій).

Об'ємні ураження середостіння

У середостінні виявляють різні кістозні, пухлинні та пухлиноподібні утворення, переважно під час рентгенологічного дослідження органів грудної клітки. Рентген та КТ зазвичай дозволяють уточнити локалізацію патологічного утворення, що саме по собі дуже важливо для діагностики.

Переднє середостіння переважно локалізується з ретростернальним зобом, тимомою, тератомами, аневризмою висхідної аорти та пакетами збільшених лімфатичних вузлів. Збільшені лімфатичні вузли також можуть розташовуватися в середньому відділі середостіння. Там також можуть бути виявлені аневризма дуги аорти та бронхогенна кіста. У задньому середостінні виявляються нейрогенні пухлини та кісти, ентерогенні кісти та аневризма низхідної грудної аорти. Крім того, частина шлунка проникає в заднє середостіння у разі грижі стравохідного отвору діафрагми.

Диференціальна діагностика всіх цих численних уражень базується на даних анамнезу, результатах клінічного обстеження, лабораторних аналізах і, звичайно, рентгенологічних дослідженнях та біопсії. Вкажемо на основні моменти. КТ та МРТ легко виявляють аневризми аорти та інших великих судин. Ці ж методи та ультразвукове дослідження дозволяють встановити тканинну структуру утворення і тим самим діагностувати кісти, заповнені рідиною, та тератоми, що включають жирові або кісткові елементи. При підозрі на ретростернальний або інтрастернальний зоб доцільно розпочати обстеження зі сцинтиграфії з ^99mTc -пертехнетатом або радіоактивним йодом, які накопичуються в щитовидній залозі. Що стосується лімфаденопатії, то її характер визначається на основі даних анамнезу та результатів клінічних і лабораторних досліджень. Лімфаденопатія у дорослих найчастіше викликається такими захворюваннями, як лімфоми (включаючи лімфолейкоз), саркоїдоз та метастази раку, рідше – туберкульозом та інфекційним мононуклеозом.

Наразі для встановлення остаточного діагнозу широко використовуються пункційні біопсії під контролем ультразвуку або пункційні біопсії під контролем КТ чи рентгенівського телебачення.

Інтенсивна терапія та інтервенційні процедури під контролем радіологічних методів

Як зазначалося вище, сонографія, рентгенотелебачення, КТ та МРТ широко використовуються як методи наведення та контролю при пункційній біопсії легеневих та медіастинальних утворень, а також для дренування абсцесів та емпієм плеври. У разі кровохаркання та кровотечі проводиться емболізація відповідної бронхіальної артерії. Емболізація легеневих судин застосовується для лікування артеріовенозних мальформацій у легенях.

Променевий контроль необхідний під час катетеризації судин, зокрема для встановлення положення центрального венозного катетера та виключення екстралюмінального поширення розчину. Введення катетера в підключичну вену іноді супроводжується розвитком пневмотораксу або медіастинальної гематоми. Ці ускладнення розпізнаються за допомогою рентгенографії. Для виявлення невеликого пневмотораксу знімають легені під час глибокого видиху. Положення катетера (зонда) також реєструють при вимірюванні центрального венозного тиску в легеневій артерії.

Легеневі ускладнення спостерігаються після різних хірургічних втручань. У відділенні інтенсивної терапії рентгенологу зазвичай доводиться диференціювати чотири патологічні стани легень: набряк, ателектаз, пневмонію та аспірацію. Прояви інтерстиціального набряку нагадують картину венозного застою в легенях, альвеолярний набряк викликає погано окреслене «потемніння» в легеневих полях, особливо в кореневих зонах та нижніх відділах. Колапс частки або сегмента може виникнути внаслідок післяопераційного колапсу, затримки секрету в бронхіальному дереві або аспірації. Дискоїдні або пластинчасті ателектази мають вигляд вузьких смуг, що перетинають легеневі поля переважно в наддіафрагмальних зонах. Аспірація шлункового вмісту призводить до появи вогнищевих тіней різного розміру в нижніх відділах легень.

Після травм та великих операцій іноді виникає порушення мікроциркуляції в легенях з картиною так званого респіраторного дистрес-синдрому («шокова легеня»). Починаючи з інтерстиціального набряку, він потім викликає великі ділянки альвеолярного набряку.

Після видалення легені на рентгенівських знімках видно дренажну трубку, що лежить у порожній плевральній порожнині. Ця порожнина поступово заповнюється рідиною, і під час рентгенологічного дослідження виявляється гідропневмоторакс. У міру всмоктування рідини утворюються плевральні спайки та формується фіброторакс.

Протягом першої доби після трансплантації легені виникає набряк легень. Він проходить протягом наступних 2-3 днів. Затримка або наростання розсмоктування набряку дає підстави підозрювати гостре відторгнення легені. У цьому випадку також спостерігається плевральний випіт. Тяжким ускладненням є стеноз судинно-бронхіального анастомозу, який може призвести до некрозу його стінки, у зв'язку з чим багатьом пацієнтам потрібна дилатація та стентування звуженої ділянки. Майже у половини пацієнтів після трансплантації легені виникають інфекційні ускладнення – бронхіт, пневмонія. Грізним симптомом можливого хронічного відторгнення легені є розвиток констриктивного бронхіоліту, який супроводжується ателектазом, розвитком бронхоектазів та ділянок фіброзу. Його визначають за допомогою КТ через 3 місяці після трансплантації.