Сколіоз: операція

Сколіоз: ендокоректорна операція Харрінгтона (1-го покоління)

Гаррінгтон розпочав роботу над створенням свого ендокоректора у 1947 році, вивчаючи анатомію та деформації хребта. Автор дійшов висновку про принципову можливість отримання та підтримки корекції сколіотичного вигину хребта за допомогою металевої конструкції та застосував її у 16 пацієнтів з 1947 по 1954 рік. Протягом 5 років Гаррінгтон створив 35 (!) модифікацій свого ендокоректора. У 1955-1960 роках було прооперовано ще 46 пацієнтів та розроблено додатково 12 модифікацій інструментарію.

Пристрій складається з кількох компонентів, виготовлених з нержавіючої сталі. Він призначений для застосування коригувальної сили до сколіотичної дистракторичного відділу хребта за допомогою дистрактора з увігнутої сторони та контрактора з опуклої сторони, а також, за необхідності, стабілізуючої системи, закріпленої на гребенях клубових кісток. На нижньому кінці дистрактора є ділянка довжиною 3/4 дюйма, звужена відповідно до діаметра отвору нижнього гачка, на верхньому кінці є кілька кругових канавок такої форми, що верхній дистракційний гачок злегка нахиляється та зачіпається в одну з канавок, внаслідок чого він не може ковзати вниз по стрижню при дії на гачок дистракційного осьового навантаження. Контрактор складається з різьбового стрижня, гачків з осьовими отворами та шестигранних гайок. Крижова опора являє собою різьбовий стрижень, один кінець якого заточений для свердління.

Техніка операції Харрінгтона

Анестезія ендотрахеальна. Пацієнта укладають на живіт. Хребет оголюють субперіостально до верхівок поперечних відростків. Визначаються місця для встановлення дистракторних гачків. Для верхнього гачка робиться виїмка в нижньому суглобовому відростку вибраного хребця. Нижній гачок завжди розміщується в поперековій ділянці. Потім готуються місця для встановлення контракторних гачків. Кожен гачок захоплюється спеціальним інструментом і «врізається» біля основи відповідного поперечного відростка якомога ближче до кореня дуги. Нижні гачки (зазвичай у поперековій ділянці) вводяться під дугу або під верхівку нижнього суглобового відростка вибраного хребця. Потім вводять контракторний стрижень і затягують шестигранні гайки.

Дистракційний стрижень пропускають через отвір у верхньому гачку та головному відростку доти, доки нижній край стрижня не упреться в нижній гачок. Потім нижній кінець стрижня вводять в отвір каудального гачка та починають дистракцію за допомогою розпірки. Після дистракції слід перевірити положення гачків. Хірург працює дистрактором та кантрактором послідовно, доки обидва інструменти не опиняться в натягнутому стані. Потім виконують задній спондилодез, рану ушивають пошарово.

У деяких випадках необхідно стабілізувати положення нижніх сегментів хребців. Для цього використовується нижній поперечний опорний стрижень. Доступ розширюється до крижів: гострий кінець поперечного стрижня дозволяє провести його через задні відділи клубових кісток, а виїмка дає змогу підтримувати правильний напрямок проведення. З одного боку стрижня є плоска площадка для запобігання торсійному зміщенню, спричиненому гачком дистрактора, який спирається на цей стрижень.

Через 10-14 днів знімають шви та виготовляють добре змодельований гіпсовий корсет на 4-5 місяців.

Одна з найвідоміших модифікацій віника була розроблена В. Котрелем. Система являє собою короткий стрижень-контрактор, який фіксується на опуклому боці деформації, в області її вершини, та кріпиться до поперечних відростків хребців. Контрактор з'єднаний з дистрактором поперечною тягою з ниткою, що дозволяє звести обидва стрижні разом, наближаючи вершину деформації до середньої лінії тіла. Крім того, використання модифікації Y. Котреля дозволяє сформувати жорстку прямокутну каркасну конструкцію, значно підвищуючи ступінь фіксації досягнутого коригувального ефекту,

Ускладнення після операції з видалення сколіозу

Переломи та зміщення ендокоректора. Частота цього ускладнення варіюється від 1,5 до 46%. Основними причинами ускладнення вважаються відсутність аутокістки при виконанні спондилодезу, вік понад 20 років та величина деформації понад 90°.

Хибні суглоби. Це поняття, принесене у вертебрологію з класичної травматології, означає відсутність єдиного безперервного кісткового блоку в одному або кількох місцях вздовж зони спондилодезу. Причини цього ускладнення різноманітні: помилки хірургічної техніки, мала кількість аутокістки, загальний стан пацієнта, етіологія деформації хребта. Аналіз літературного матеріалу показав, що чистота цього ускладнення становить 1,6%,

Неврологічні ускладнення є найважчими. Частота їх розвитку при використанні методу Харрінгтона становить 0,7-1,2%.

Післяопераційний больовий синдром та синдром плоскої спини. Проблема стану сегмента хребта, розташованого каудально до нижнього гачка дистрактора, виникла у 80-х роках, коли пацієнти, прооперовані 10-15 років тому, досягли повноліття. Багато з них знову звернулися до ортопеда зі скаргами на біль у попереку. Клінічне та рентгенологічне обстеження виявило картину поперекового остеохондрозу.

Використання дистрактора Харрінгтона в ножицевому розрізі може призвести до іншого, вкрай небажаного ефекту – симптомокомплексу плоскої спини. Він є наслідком встановлення каудального гачка на рівнях L5 або S1 і полягає в згладжуванні, аж до повного зникнення поперекового лордозу. Клінічно це проявляється болем у спині та неможливістю стояти, оскільки тіло пацієнта нахиляється вперед.

Синдром Кастинга. Термін ввів в обіг у 1950 році Дарф. Він є результатом механічного стиснення третьої частини дванадцятипалої кишки стовбуром a. mesenterica superior. Термін не зовсім точний, оскільки розвиток описаного симптомокомплексу може бути спричинений не лише коригувальними корсетами, а й дистракцією за Гаррінгтоном.

У нормі третя горизонтальна частина дванадцятипалої кишки починається на рівні тіла L4, йде ліворуч і на рівні тіла хребця L2 перетворюється на четверту частину. Верхня брижова артерія відходить від аорти під кутом, величина якого в середньому становить 41°. Горизонтальна частина дванадцятипалої кишки проходить між аортою та тілом хребця ззаду, а a. mesenterka superior - спереду. Таким чином, створюються умови для стиснення дванадцятипалої кишки в будь-якій ситуації, коли звужується кут відходження a. mesenterica superior, зміщується дванадцятипала кишка або звужується простір між цими утвореннями.

Основним симптомом є постійна нудота та блювання в ранньому післяопераційному періоді, здуття живота. Може розвинутися гострий метаболічний алкалоз. Можливі олігурія та розрив стінки шлунка. Рентгеноконтрастне дослідження виявляє розширення шлунка та дванадцятипалої кишки.

Лікування сколіозу консервативне. Пероральне харчування припиняється, використовується шлунковий зонд та внутрішньовенне введення рідини. Положення пацієнта – на лівому боці або на животі, іноді цього достатньо для усунення патологічних симптомів. Якщо симптоми посилюються, корсет слід зняти, припинити тракцію та ввести глюкокортикоїди. Якщо ці заходи неефективні, показана дуоденоєюностомія. Частота ускладнень становить 0,17%,

Загальнохірургічні ускладнення. Нагноєння операційної рани розвивається в 1,1% випадків і не завжди стає причиною для видалення ендокоректорів. Своєчасно налагоджений проточний дренаж дозволяє зберегти інструментарій та підтримувати досягнуту корекцію.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Двоетапний метод корекції сколіозу за Я.Л. Ців'яном

Значна втрата корекції спостерігається після дистракції Харрінгтона майже завжди. Аналіз ситуації призвів до висновку, що така втрата корекції є цілком природною. Дистрактор Харрінгтона (більшість хірургів не використовують контрактор) фіксується до хребта лише у двох точках, при цьому в просторі між гачками виконується задній спондилодез. Роботи школи Я. Л. Ців'яна переконливо показали, що ця операція при сколіозі не здатна протистояти прогресуванню деформації хребта. Етіологія ідіопатичного сколіозу досі залишається невідомою, але очевидно, що причини прогресування деформації продовжують позначатися в післяопераційному періоді. Збільшення сколіотичної дуги - це, перш за все, збільшення торсії тіл хребців. Саме прогресування торсійного компонента деформації розцінюється як втрата корекції, хоча, ймовірно, було б правильніше говорити про прогресування патологічного процесу за нових умов.

Необхідність переривання цього процесу була усвідомлена Я.Л. Цівяном ще на початку 60-х років, коли у нього не було такого ефективного інструменту, як інструментарій Харрінгтона. У середині 70-х років Я.Л. Цівян розробив двоетапний метод хірургічного лікування сколіозу, який включав дистракцію за Харрінгтоном та передній спондилодез головної дуги кривизни. Пізніший аналіз результатів показав, що передній спондилодез зменшує післяопераційні втрати корекції більш ніж у три рази.

Сколіоз: операція ендокоректора Люка (2-го покоління)

Цей ендокоректор був створений мексиканським ортопедом Едвардо Луке в 1973 році. Метод забезпечує корекцію та жорстку сегментарну фіксацію хребта за допомогою двох стрижнів та субламінарних дротяних петель.

Техніка операції

Пацієнта кладуть на живіт, хребет зігнутий у бік опуклої сторони деформації (так досягається пасивна корекція).

Задні відділи хребців скелетуються протягом усієї деформації. Суглобові фасетки видаляються з обох боків, а жовті зв'язки висікаються. У грудному відділі хребта резекціюються остисті відростки. Визначається необхідна довжина спондилодезу, а потім готуються стрижні залежно від габаритів пацієнта. Рекомендується зігнути стрижень на кут на 10° менший за значення деформації на спондилограмі в положенні латерального нахилу. Так само стрижень повинен повторювати форму кіфозу або лордозу. Нормальні значення цих фізіологічних вигинів повинні бути збережені або відновлені, якщо вони спочатку були згладжені. Кожен стрижень повинен мати на кінці Г-подібний вигин, за допомогою якого він буде фіксуватися до основи остистого відростка кінцевого хребця через поперечний отвір для запобігання поздовжньому зміщенню стрижня.

Дротові петлі проводять під дугами на всіх рівнях зони спондилодезу в краніальному напрямку. Щоб зменшити глибину проникнення петлі в хребетний канал, дріт слід зігнути так, щоб радіус вигину приблизно дорівнював сумі ширини дуги та обох сусідніх міждугових проміжків. Коли петля з'являється у верхньому міждуговому просторі, її міцно захоплюють інструментом та препарують. Отримують два шматки дроту, один праворуч і один ліворуч від середньої лінії. Розміщення стрижня починають з введення його кінця вигину в отвір в основі остистого відростка. Потім його фіксують до півдуги того ж хребця першим дротом. Другий стрижень аналогічно фіксують на іншій половині зони спондилодезу, з протилежного боку. Стрижні розміщують на півдугах, кожен на дроті зав'язують над ними та частково затягують. У міру натягування дроту стрижні притискають до лугів, деформація поступово виправляється. Потім стрижні зв'язують разом на кількох рівнях додатковими поперечними дротяними петлями, а субламінарні дротяні петлі затягують до максимуму. Виконується дорсальний спондилодез.

У 1989 році автор методу повідомив про значне вдосконалення: гачки, що фіксуються на стрижнях і сприймають стискаючі та розтягувальні навантаження. Метод не вимагає зовнішньої іммобілізації, а період постільного режиму становить лише 1-2 тижні.

Ускладнення після операції

Введення кількох дротяних петель у спинномозковий канал збільшує ризик неврологічних ускладнень до 2,92%. Нагноєння при методі Люка відзначалися у 3,27% випадків, псевдоартроз блоку – у 3,0%, а порушення цілісності системи – у 6,8%.

Сегментарна корекція з використанням основ остистих відростків (Х. Ресіна. А. Феррейра-Алвеш)

Перше повідомлення про корекцію сколіотичних деформацій з використанням основ остистих відростків як опорних структур датується 1977 роком. Пізніше метод був удосконалений та модифікований Драмрандом та ін. Розрахунки Друмінонда та ін. послужили серйозним обґрунтуванням методу, показавши, що товщина основи остистого відростка перевищує товщину сусідніх ділянок дуги в грудному відділі хребта в 2,2 рази, а в поперековому - в 1,7 рази.

Техніка операції Ресіни та Феррейри-Алвеша, модифікована за Драммондом. Задні відділи хребців оголюються в необхідній мірі, аналогічно маніпуляціям при операції Харрінгтона. Встановлюються гачки дистрактора Харрінгтона та починається проведення дротяних петель через основи остистих відростків. Попередньо проводиться мікроартродез справжніх суглобів. Для імплантації дротяних петель спочатку формуються поперечні канали в основах остистих відростків за допомогою спеціального вигнутого шила.

На рівні верхнього та нижнього гачків дротяні петлі проводяться лише з увігнутої сторони на опуклу. На інших рівнях проводяться дві петлі так, щоб одна виходила на увігнутій стороні деформації, а інша - на опуклій. Кожну дротяну петлю попередньо проводять через круглу металеву «ґудзику», яка щільно прилягає до латеральної поверхні остистого відростка. При цьому кінці кожної петлі повинні пройти через обидві «ґудзики». Потім проводиться дистракція апаратом Харрінгтона. На опуклій стороні встановлюють стрижень Люка. Дротяні петлі спочатку затягують над стрижнем Люка, потім над стрижнем Харрінгтона. Обидва стрижні додатково стягують поперечними дротяними петлями. Аутотрансплантати розміщують у раніше сформованому кістковому ложі, рану зашивають пошарово. Зовнішня іммобілізація в більшості випадків не використовується.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Набір інструментів Cotrel Dubousset (3-тє покоління)

Цей інструментарій був розроблений та вперше використаний у 1983 році французькими ортопедами Івом Котрелем та Жаном Дюбусселем. Інструментарій містить такі елементи:

Стрижні однакового діаметра, без слабких місць та здатні згинатися в будь-якій точці без втрати механічної міцності, до яких можна закріпити гачки в будь-якій точці;

Гаки різного призначення (ламінарні, педикулярні, поперечні), що забезпечують коригувальну силу в необхідному напрямку,
Пристрої для поперечної тяги, що з'єднують два стрижні та жорстку рамну конструкцію.

Основа теоретичної концепції інструментарію Котреля-Дюбусселя (КІ) полягає в наступному: сколіоз – це тривимірна деформація хребта, тому його корекцію необхідно проводити у трьох площинах.

Техніка використання CD HORIZON у типовому випадку грудного лордосколіозу з поперековим контрвикривленням

Принципи передопераційного планування

Метою хірургічного лікування підліткового ідіопатичного сколіозу є запобігання прогресуванню в поєднанні з безпечною та оптимальною корекцією у фронтальній та сагітальній площинах та аксіальною деротацією. При цьому необхідно зберегти максимальну кількість сегментів вільного руху вище та нижче зони спондилодезу.

Верхня межа зони спондилодезу

Найпоширенішим типом сколіотичної грудної дуги є одинарна грудна дуга з верхнім грудним контрвигином. При таких деформаціях краніальний кінцевий хребець стає верхньою межею зони спондилодезу. Рухливість верхнього грудного відділу хребта визначається в положенні бічного нахилу в бік опуклості верхнього грудного контрвигину - вимірюється кут Кобба між каудальною кінцевою пластинкою верхнього хребця дуги та краніальною кінцевою пластинкою Th1. Потім досліджується рухливість краніальної частини первинної дуги викривлення - на спондилограмі в положенні бічного нахилу в бік її опуклості. Тут вимірюється кут, утворений каудальною кінцевою пластинкою верхівкового хребця та краніальною кінцевою пластинкою верхнього кінцевого хребця первинної дуги. Для збереження рівноваги плечей після операції різниця між двома вищезгаданими кутами не повинна перевищувати 17°. При визначенні краніальної межі зони спондилодезу необхідно ретельно дослідити профільну спондилограму – верхні гачки структури не повинні розташовуватися на цьому рівні або на 1-2 сегменти та дистальніше.

Нижня межа зони спондилодезу

Визначення цієї межі є одним із найскладніших завдань у хірургії сколіозу. Необхідність збереження максимально можливої кількості сегментів вільного руху в нижньому поперековому відділі хребта продиктована двома обставинами.

Чим коротша зона блоку, тим легше пацієнту адаптуватися до нових статичних та динамічних умов у післяопераційному періоді.

Чим коротша зона, вільна від блоку, тим більша ймовірність розвитку ранніх дегенеративних змін у перевантажених міжхребцевих дисках поперекового відділу хребта.

Найбільш краніальний з вільних сегментів, що залишилися, повинен бути збалансований у трьох площинах. Для балансування у фронтальній площині найбільш краніальний диск з тих, що розташовані каудально до блоку, повинен симетрично «відкриватися» праворуч і ліворуч.

Для врівноваження в сагітальній площині, міжхребцевий диск, розташований під зоною блоку, повинен бути включений до правильного пологого
сагітального вигину хребта в положенні стоячи. Крім того, диск повинен бути врівноважений у згинанні та розгинанні порівняно з положенням стоячи у стані спокою.

Щоб цей диск був збалансований у горизонтальній площині, він теоретично повинен бути вільним від будь-яких залишкових постійних крутильних навантажень.

Для визначення протяжності зони інструментального спондилодезу було створено кілька класифікацій ідіопатичного сколіозу, найповнішу з яких розробили Ленке та ін.

Згідно з класифікацією Ленке та ін., розрізняють шість типів деформації, а також вводять два модифікатори для характеристики поперекової дуги та сагітального профілю грудного відділу хребта. Поперековий модифікатор позначається як A, B або C, а грудний модифікатор як (-), N або (+).

Тип деформації (від I до VI) визначається відповідно до рекомендацій Товариства дослідження сколіозу.

• Грудний сколіоз (вершина між тілом Th2 та диском Th11-12) включає проксимальний, або верхній грудний (вершина на рівні Th3, Th4, Th5), та первинний (вершина між тілом Th6 та диском Th11-12).
• Вершина грудопоперекового сколіозу розташована між краніальною кінцевою пластинкою Th2 та каудальною кінцевою пластинкою L1.
• Поперековий сколіоз має вершину між диском LI-2 та каудальною кінцевою пластинкою тіла L4.

Сколіотична дуга вважається структурною, коли втрачена нормальна рухливість, і залежно від значення кута Кобба називається великою або малою. Вторинна дуга може бути як структурною, так і неструктурною. Для зручності використання було введено класифікацію зі специфічними характеристиками структурних дуг.

• Структурне викривлення верхньої частини грудної клітки в латеральному нахилі має кут Кобба щонайменше 25° та/або кіфоз щонайменше 20° вздовж довжини від Th1 до Th5.
• Первинна структурна крива грудної клітки також підтримує мінімальний кут Кобба 25° при латеральному нахилі та/або грудно-поперековий кіфоз щонайменше 20° на рівні Th10-L2.
• Структурна поперекова (грудопоперекова) дуга характеризується однаковими параметрами рухливості в латеральному нахилі та/або наявністю кіфозу не менше 20° на рівні Tр10-L2.

Будь-яка вторинна арка вважається структурною, якщо вона має перелічені характеристики. Ленке та ін. пропонують під час планування операції включати до блокової області лише первинні та структурні вторинні арки. Виділяють наступні шість типів деформацій:

• Деформація I типу; основний грудний вигин є структурним, а верхні грудні або поперекові (грудопоперекові) контрвигини є неструктурними.
• Деформація II типу: два структурні викривлення грудної клітки, а поперековий (грудопоперековий) контрвикривлення є неструктурним.
• Деформація III типу: два структурні викривлення - первинний грудний та поперековий (грудопоперековий), верхній грудний контрвикривлення - неструктурне. Грудний вигин більший, дорівнює або менший за поперековий (грудопоперековий) вигин не більше ніж на 5°.
• Деформація IV типу: три структурні дуги - дві грудні та поперекова (грудопоперекова), причому будь-яка з двох останніх є первинною.
• Деформації V типу: структурні поперекові (грудопоперекові), більш проксимально розташовані склепіння – неструктурні.
• Деформація VI типу: головний поперековий вигин (грудопоперековий) щонайменше на 5° більший за грудний вигин, і обидва структурні вигини

Проксимальний верхній грудний контрвигин не є структурним.

Якщо різниця між грудним та поперековим вигинами менше 5°, сколіоз класифікується як III, IV або V тип на основі структурних характеристик. Завжди необхідно розрізняти III тип (первинний вигин – грудний) та VI тип (первинний вигин – поперековий або грудопоперековий). Якщо величина цих двох вигинів однакова, грудний вигин вважається первинним.

Використання модифікатора поперекового відділу хребта (A, B, C)

Під час планування хірургічного втручання необхідно оцінити викривлення поперекового відділу хребта, оскільки воно впливає як на баланс хребта, так і на проксимально розташовані вигини. Залежно від співвідношення центральної крижової лінії (ЦКЛ) до поперекового вигину на прямій спондилограмі, Ленке та ін. визначили три типи сколіотичних деформацій поперекового відділу хребта.

ЗХЛ ділить черепну поверхню крижів строго навпіл і перпендикулярна до горизонту.

ЗХЛ продовжується в краніальному напрямку, і поперековий або нижній грудний хребець, який найточніше розділений навпіл цією лінією, вважається стабільним.

Якщо міжхребцевий диск розділений на дві рівні частини, хребець, розташований каудальніше від цього диска, вважається стабільним.

Вершиною поперекової (грудопоперекової) дуги вважається хребець або диск, який розташований найбільш горизонтально та найбільш зміщений латерально.

Залежно від співвідношення ЗКС до поперекової дуги використовуються різні модифікатори.

Модифікатор А використовується, коли ЗКЛ проходить між корінцями дуг поперекових хребців до рівня стабільного хребця. Такий сколіоз повинен мати вершину на рівні диска Th11-12 або більше краніально, тобто модифікатор А використовується лише для грудного сколіозу (I-IV типи), але не для поперекового та грудопоперекового (V-VI типи). Так само він не використовується, коли ЗКЛ проходить через медіальний край тіні кореня верхівкової дуги хребця.

Модифікатор B використовується, коли через відхилення поперекового відділу хребта від середньої лінії ЗКС торкається верхівки поперекової дуги між медіальним краєм тіні кореня дуги верхівкового хребця та латеральним краєм його тіла (або тіл, якщо верхівка знаходиться на рівні диска). Такий сколіоз, як і у випадку модифікатора A, класифікується як типи II-V.

Модифікатор C використовується, коли ЗКС лежить повністю медіально до латеральної поверхні верхівкового тіла хребця поперекового (грудопоперекового) вигину. Такий сколіоз може мати первинний вигин грудної, поперекової або грудопоперекової локалізації. Модифікатор C може використовуватися для будь-якого грудного сколіозу (типи II-V) і обов'язково для типів V та VI (поперековий та грудопоперековий сколіоз).

Сагітальні торакальні модифікатори (-, N, +)

Сагітальний контур грудного відділу хребта необхідно враховувати при плануванні хірургічного втручання. Тип модифікатора визначається шляхом вимірювання сагітального контуру Th5-Thl2 у положенні пацієнта стоячи. Якщо кіфоз менше 10° (гіпокіфоз), використовується модифікатор (-), від 10 до 40° - модифікатор N, при деформації більше 40° (гіперкіфоз) - модифікатор (+).

Таким чином, класифікуючи сколіотичну деформацію на один із шести типів та визначаючи необхідні в цьому випадку поперекові та грудні модифікатори, можна класифікувати сколіоз у стислому вигляді, наприклад IA-, IAN, 6CN тощо.

Структурні характеристики деформації в сагітальній площині відіграють важливу роль у системі Ленке та ін., оскільки вони визначають протяжність зони спондилодезу, гіперкіфоз верхніх грудних та грудопоперекових відділів, а також жорсткість, що проявляється в латеральному нахилі – важливі характеристики так званих вторинних деформацій. Ступінь спондилодезу грудного відділу хребта при деформаціях I-IV типів залежить від збільшення кіфозу у верхніх грудних або грудопоперекових відділах. При сколіозі V та VI типів цегляна дуга є поперековою (грудопоперековою), грудне противикривлення при V типі є неструктурним, а при VI типі – структурним.

Поперековий модифікатор А вказує на мінімальний або відсутній вигин поперекового відділу хребта, тоді як модифікатор B вказує на легкий або помірний вигин поперекового відділу хребта.

Ленке та ін. припускають, що за наявності модифікаторів A або B поперековий вигин не слід блокувати, якщо тільки кіфоз у грудопоперековому відділі хребта не перевищує 20°. У пацієнтів з деформаціями типу 1C або 2C може бути виконано селективне грудне спондилодез, довжина якого дозволяє підтримувати баланс поперекового відділу хребта.

Селективний грудний спондилодез при деформаціях I типу з будь-яким модифікатором поперекового відділу хребта з використанням сегментарної інструментації часто призводить до розвитку дисбалансу тулуба. Однак ця операція при сколіозі можлива за умови дотримання наступних умов: поперековий звід у положенні латерального нахилу менше 25°, відсутність кіфозу в грудопоперековому відділі, грудний відділ хребта обертається більше, ніж поперековий.

Деформації типу IIA (з будь-якими грудними модифікаторами) включають, окрім основного грудного вигину, структурні верхні грудні та неструктурні поперекові (грудопоперекові) контрвигини. Будь-який структурний грудний або поперековий вигин може мати структурний верхній грудний контрвигин. Структурні верхні грудні вигини при сколіозі IV типу мають однакові характеристики. Ідентифікація типу IIC дозволяє розглядати верхній грудний та поперековий компоненти деформації окремо.

Деформації типів IIIA та IIIB (з будь-якими грудними модифікаторами) зустрічаються відносно рідко та містять два первинних вигини – грудний та поперековий (грудопоперековий). Поперековий компонент такої деформації завжди є структурним у фронтальній та сагітальній площинах, навіть якщо вигин дещо відхиляється від середньої лінії. При сколіозі типу SS таке відхилення завжди є значним, тому обидві вигини слід включати до блоку.

Потрійний сколіоз типів IVA та IVB (з будь-якими грудними модифікаторами) містить три структурні дуги: верхню грудну, грудну та поперекову (грудопоперекову), причому дві останні більші за першу. Поперекова дуга не зміщується повністю від середньої лінії, але якщо грудна дуга виражена грубо, то поперековий вигин має ознаки структурності. При деформаціях типу IVC відхилення поперекової дуги від середньої лінії є значним, як і слід було очікувати.

Поперековий (грудопоперековий) сколіоз класифікується як тип VC, якщо він має неструктурне грудне противигинання, і як тип VIC, якщо грудна противигинання має структурні особливості. У будь-якому випадку, блокуванню підлягають лише структурні викривлення.

Техніка хірургічного втручання

Підготовка та позиціонування пацієнта

Для полегшення маніпуляцій під час втручання доцільно використовувати тракцію. Фактично, вона допомагає стабілізувати хребет, а також дещо «послабити» його завдяки власній еластичності. Крім того, тракція полегшує встановлення гачків і стрижнів. Тракція не повинна перевищувати 25% маси тіла пацієнта. Під час розміщення в хірургічному положенні черевна стінка повинна бути повністю звільнена, щоб уникнути здавлення нижньої порожнистої вени.

Розріз шкіри лінійний серединний. Підготовка задніх хребців включає ретельне видалення м'яких тканин по всій майбутній ділянці остистого відростка, півдуг, суглобових та поперечних відростків.

Встановлення гачків

Нижня межа конструкції. Досвід показує, що при формуванні каудальної частини конструкції у всіх можливих випадках бажано використовувати конфігурацію, яка називається зворотним (реверсивним) захопленням. Такий варіант забезпечує кілька переваг: надійну фіксацію, забезпечення лордозного ефекту під час обертання стрижня, косметичний ефект, що виражається в нормалізації форми трикутників талії.

При формуванні зворотного захоплення використовуються лише пластинчасті гачки різних типів. Спочатку імплантують два гачки збоку коригувального стрижня (при правосторонньому сколіозі - зліва). Встановлення інфраламінарного гачка на кінцевому хребці досить просте. Жовту зв'язку відокремлюють від дуги гострим тонким скальпелем, щоб оголити її нижній край. У деяких випадках, особливо в нижньому поперековому відділі хребта, півдуга розташована дуже вертикально, що збільшує ризик зісковзування гачка. У цих ситуаціях краще використовувати косий пластинчастий гачок. Форма його язичка краще відповідає анатомії дуги.

Другий гачок (супраламінарний) встановлюється на один або два сегменти краніально. Встановлення супраламінарного гачка (зазвичай гачка з широким язичком) технічно мало чим відрізняється від інфраламінарного гачка.

З протилежного боку нижнього кінця конструкції у зворотному захопленні використовуються два гачки протилежної орієнтації – супра- та інфраламінарний. Це дозволяє ефективніше нормалізувати положення та форму найбільш каудального з міжхребцевих дисків, що входять до зони спондилодезу. Супраламінарний гачок на правій половині зворотного захоплення через перекрут поперекових хребців часто заходить дуже глибоко, що згодом ускладнює введення нижнього кінця стрижня в його просвіт. У зв'язку з цим рекомендується використовувати гачок з видовженим тілом.

Апікальні та проміжні гачки

Хребці, на яких встановлюються ці гачки, є стратегічними поряд з кінцевими. Звичайна послідовність імплантації гачка передбачає початкове формування зворотного причинного захоплення, а потім частини структури, яка відіграє вирішальну роль у ході деротаційного маневру, так званих проміжних кишок, розташованих між верхівковим та кінцевим хребцями. Спондилограма, виконана перед операцією, та положення нахилу головного променя та сторони його опуклості показують, серед іншого, найменш рухливі сегменти хребців в області верхівки дуги. Ці сегменти стають місцем імплантації проміжних гачків, які працюють у режимі дистракції і тому є різноспрямованими. Нижній з цих гачків є супраламінарним, верхній - педикулярним. Встановлення супраламінарного гачка в грудному відділі хребта вимагає великої обережності, і, оскільки він може займати досить великий простір, його встановлення виконується без будь-яких зусиль. У деяких випадках доцільно використовувати гачок зі зміщеним тілом як нижній проміжний гачок, що полегшує подальше введення вигнутого стрижня в його просвіт.

Верхній проміжний гачок увігнутої сторони та приведений ним верхівковий гачок з опуклої сторони є вершиною деформації - педикулярного. При встановленні педикулярного гачка необхідно видалити каудальную частину нижнього суглобового відростка відповідного хребця.

Лінія нижнього краю півдуги досить помітно вигинається, показуючи внутрішній гачок суглобового відростка. За допомогою остеотома спочатку роблять поздовжній розріз вздовж медіального краю нижнього суглобового відростка, потім роблять другий розріз паралельно поперечній осі тіла хребця. Цей розріз має бути повним, інакше гачок може мігрувати та зайняти інфраламінарне положення.

Для розширення входу в суглоб використовується спеціальний інструмент, при цьому хірург стежить за тим, щоб інструмент знаходився в порожнині суглоба та не препарував залишок резецованого суглобового відростка. Для локалізації кореня дуги використовується педикулярний шукач, вводячи його в суглоб без надмірних зусиль. Потім гачок вводиться за допомогою захоплювача та штовхача. Для введення гачок утримується в злегка похилому положенні відносно суглобового відростка. Легким згинаючим рухом зап'ястя гачок вводиться в порожнину суглоба, яка більш-менш паралельна загальному нахилу тіла хребця. Ця маніпуляція виконується без зусиль. Правильно встановлений гачок «сідає зверху» на дорсальній частині кореня дуги та врізається в неї.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Верхня межа конструкції

Для досягнення максимальної стабільності доцільно завершити конструкцію двосторонніми верхніми захопленнями. До рівня Th4 використовується педикулярно-поперечний захоплення на одному хребці. Більш краніально, ніж Th4, рекомендується педикулярно-ламінарне захоплення, сформоване не на одному, а на двох сусідніх хребцях. Резекція фасеткових суглобів та спондилодез обов'язкові. Для зменшення крововтрати доцільно розділити цю маніпуляцію на два етапи та передувати кожному з них імплантацією наступного стрижня.

Згинання стрижнів

Техніка цієї найважливішої маніпуляції залежить від форми хребта, якої необхідно досягти в результаті втручання. Основною частиною операції є деротаційний маневр, призначений для забезпечення гармонійної корекції, коли коригуюча сила діє на всю зону інструментації одночасно. Мета маніпуляції – відновлення балансу хребта. При згинанні стрижня слід постійно контролювати його вісь, щоб вигин відбувався лише в необхідній площині. Технічно контурування стрижня здійснюється за допомогою так званого французького бендера.

[ 15 ], [ 16 ]

Встановлення стрижня на увігнутій стороні арки

Цей стрижень вводиться першим для корекції вигину грудної клітки шляхом автоматичної дистракції, що відбувається під час обертання стрижня, та для відновлення грудного кіфозу. У поперековій ділянці, діючи за тим самим принципом, стрижень відновлює поперековий лордоз. Введення стрижня полегшується наявністю відкритих гачків. Корекція хребта починається з поздовжньої тракції під час операції, потім з увігнутої сторони імплантується вигнутий стрижень та виконується деротаційний маневр.

Стандартна процедура введення стрижня починається з верхнього грудного рівня. Спочатку стрижень входить у щілину педикулярного гачка, потім у відповідний поперечний гачок із загального захоплення. Фіксуюча втулка вільною рукою за допомогою захоплення вкручується в поперечний і педикулярний гачки. Втулки злегка затягуються, щоб зафіксувати гачки верхнього захоплення на стрижні. Потім стрижень вводиться в найдистальніші гачки. Ця маніпуляція (введення стрижня в проміжні гачки) є першим етапом корекції деформації.

Обертання стрижня здійснюється спеціальними захопленнями – повільно та поступово, щоб в'язкопружні властивості хребта сприяли зменшенню деформації. Завжди необхідно пам'ятати, що педикулярний гачок потенційно може зміститися в спинномозковий канал і перетворитися на підламінарний гачок, а найнижчий
підламінарний гачок може зміститися дорсально під час обертання стрижня. Особливу увагу слід звертати на положення проміжних гачків, оскільки під час деротації вони піддаються особливо вираженому впливу, що фактично може призвести до пошкодження кісткових структур та зміщення імплантів. Після завершення обертання всі втулки підтягуються. Фактично, деротація за допомогою першого стрижня є основною коригувальною маніпуляцією.

Встановлення стрижня на опуклій стороні арки. Роль цього стрижня полягає у підвищенні стійкості системи та підтримці досягнутої корекції. Особливих відмінностей від встановлення першого стрижня немає.

Встановлення пристроїв для поперечного витягування (Пристрій для поперечного витягування - ДТТ). Ці пристрої встановлюються між стрижнями у напрямку дистракції на верхньому та нижньому кінцях конструкції, а якщо довжина конструкції більше 30 см, додатково в її середній частині.

Остаточне натягування та обрізання головок втулок. Під час обрізання головок втулок гачки фіксуються спеціальним пристроєм (контркрутний момент), який усуває вплив торсійної сили на гачки та підлеглі кісткові структури.

Спондилодез кісток

Всі доступні кісткові поверхні планованої зони спондилодезу повинні бути декортиковані та включені до блоку. Замість видалення суглобових відростків доцільно їх декортикувати для збільшення площі кісткового ложа. Досвід показує, що економне ставлення до місцевої аутогенної кістки зі збереженням її найдрібніших фрагментів при формуванні ложа гачків та декортикації дозволяє сформувати банк, достатній для проведення спондилодезу у пацієнта. М'язи та фасції ушиваються вузловими швами, під м'язи встановлюється трубчастий дренаж на 48 годин.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Післяопераційне ведення

Пацієнта піднімають і дозволяють ходити рано – на 3-й день. Пацієнт повинен навчитися контролювати свій новий стан перед дзеркалом, щоб виробити нові пропріоцептивні механізми. Було відзначено, що після операції майже всі пацієнти відчувають відчуття викривлення. Тому у них виникає бажання повернутися до доопераційного стану. Використання дзеркала в цьому плані дуже корисне для адаптації до нового стану.