Стентування судин серця: життя після операції, реабілітація, харчування та дієта

Одним із методів, що використовуються в ендоваскулярній хірургії для розширення просвіту коронарних артерій у разі їх атеросклеротичного стенозу або оклюзії, є кардіальне стентування, а точніше, стентування судин серця.

Це реваскуляризація міокарда шляхом встановлення всередині коронарних артерій спеціального каркаса – стента, що являє собою циліндричну сітчасту структуру, виготовлену з біосумісних та неагресивних металів, сплавів або полімерних матеріалів. Надаючи механічний тиск на судинну стінку, стент підтримує її, відновлюючи внутрішній діаметр судини та гемодинаміку. В результаті нормалізується коронарний кровотік та забезпечується повноцінна трофіка міокарда.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Показання

Основними показаннями до цього ендоваскулярного втручання є звуження судин через атероматозні відкладення на їх внутрішніх стінках, характерні для атеросклерозу. Це призводить до недостатнього кровопостачання міокарда та кисневого голодування його клітин (ішемії). Для вирішення цієї проблеми стентування серця проводиться у випадках ішемічної хвороби серця та стабільної стенокардії, артеріосклерозу коронарних артерій серця, а також у випадках атеросклеротичного ураження коронарних судин при системному васкуліті. Однак стентування проводиться, якщо медикаментозна терапія не допомагає зменшити інтенсивність симптомів ішемії та стабілізувати стан.

Коронарне стентування судин серця – тобто стентування коронарних артерій – проводиться пацієнтам з високим ризиком інфаркту міокарда. Внутрішньосудинний стент може бути імплантований екстрено: безпосередньо під час інфаркту (у перші кілька годин після його початку). А щоб мінімізувати ймовірність розвитку повторної гострої ішемії із загрозою кардіогенного шоку та відновити функції серцевого м’яза, проводиться стентування серця після інфаркту.

Крім того, стентування застосовується, коли у пацієнта, який раніше переніс балонну ангіопластику коронарної артерії або її шунтування, виникає нове звуження судини.

Як зазначають фахівці, у випадках коарктації аорти (вродженого пороку серця) стентування аорти проводиться навіть немовлятам.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Підготовка

При підготовці до стентування судин серця пацієнтам з відповідними діагнозами проводять аналізи крові: клінічний, біохімічний, коагулограму; проводять рентген грудної клітки, електрокардіографію та ультразвукове дослідження серця.

Щоб вирішити, чи потрібне стентування, обов'язково проводиться коронарна ангіографія: на основі даних цього обстеження виявляються індивідуальні анатомічні особливості судинної системи серця, визначається точне місце розташування стенозу судини та його ступінь.

Однак без йодовмісних рентгенологічних контрастних речовин коронарну ангіографію серця провести неможливо, і це обстеження може призвести до таких ускладнень, як реакція на контрастну речовину (у понад 10% випадків), серцева аритмія та фібриляція шлуночків з летальним результатом (у 0,1% випадків).

Слід зазначити, що коронарну ангіографію не рекомендується проводити при гарячкових станах, при наявності в анамнезі гіпертонії, ниркової недостатності, цукрового діабету, гіпертиреозу, серповидноклітинної анемії, мієломи, тромбоцитозу або гіпокаліємії; ця процедура не рекомендується для людей похилого віку.

У складних випадках проводиться внутрішньосудинне ультразвукове дослідження (візуалізація стінки судини та уявлення про розмір, кількість та морфологію атеросклеротичних бляшок) або оптична когерентна томографія.

Іноді, найчастіше в екстрених ситуаціях, коронарографію серця та стентування виконують в ході однієї маніпуляції. Тоді перед операцією внутрішньовенно вводять антикоагулянти.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Техніка стентування коронарних судин

Коронарна балонна ангіопластика та стентування судин серця – це перкутанні (перкутанні) коронарні втручання для розширення судин за допомогою балонного катетера, причому встановлення стента в просвіт судини власне відбувається після її розширення за допомогою балонної ангіопластики.

Зазвичай техніка виконання стентування судин серця – з основними етапами процесу – описується в загальних рисах наступним чином. Після загальної седації та місцевої анестезії невеликої ділянки шкіри хірург проколює її з одночасним проколюванням стінки судини. Стентування судин серця може бути виконано через руку – трансрадіальний доступ (пункція променевої артерії передпліччя), а також через стегнову артерію в паховій області (трансфеморальний доступ). Вся процедура проводиться під флюороскопічною візуалізацією ангіографом з введенням контрастної речовини в кров.

Через прокол у судині – до гирла коронарної судини, в якій виявлено стеноз, в артеріальне русло вводять катетер. Потім вводять дріт-направник, по якому просувають катетер з балоном та прикріпленим до нього стентом; як тільки балон опиняється точно в місці звуження, його надувають, що призводить до розширення стінок судини. При цьому стент розправляється і під тиском балона щільно прилягає до ендотелію, втискаючись у судинні стінки та утворюючи міцний каркас, який стає перешкодою для звуження просвіту.

Після видалення всіх допоміжних пристроїв місце проколу обробляють антисептиками та накладають тиснучу пов'язку. Весь процес коронарного стентування судин серця може тривати від півтора до трьох годин.

Протипоказання до проведення

Коронарне стентування судин серця протипоказано в таких випадках:

• гостре порушення мозкового кровообігу (інсульт);
• дифузний кардіосклероз;
• застійна (декомпенсована) серцева недостатність різної етіології (коронарна недостатність метаболічного походження);
• наявність гострих інфекційних захворювань, включаючи бактеріальний ендокардит;
• тяжка функціональна недостатність печінки, нирок або легень;

У випадках локальної внутрішньої кровотечі та у пацієнтів з порушеннями згортання крові встановлення стента також протипоказано.

Реваскуляризація міокарда за допомогою стентування не проводиться:

• якщо у пацієнта непереносимість йоду, а препарати, що його містять, викликають алергію;
• коли просвіт коронарних артерій звужений менш ніж наполовину, а ступінь гемодинамічних порушень незначний;
• при наявності значного дифузного стенозу в одній судині;
• якщо звужені судини серця малого діаметра (зазвичай це проміжні артерії або дистальні гілки коронарних артерій).

Існують ризики стентування серцевих судин, пов'язані з пошкодженням судинної стінки, інфекцією, неправильною імплантацією стента, розвитком інфаркту та зупинки серця.

Експерти наголошують на ризику розвитку алергічної або анафілактоїдної реакції (навіть аж до шоку) на йодовмісні рентгеноконтрастні речовини, що вводяться в кров під час стентування. Це підвищує рівень натрію та глюкози в крові, спричиняючи її гіперосмолярність та згущення, що може спровокувати тромбоз судин. Крім того, ці речовини мають токсичну дію на нирки.

Всі ці фактори враховуються кардіологами, коли пацієнту з порушеннями коронарного кровообігу пропонується встановлення стента. Однак необхідно проконсультуватися зі спеціалістами в галузі судинної хірургії. Де можна отримати консультацію щодо стентування серця? В регіональних клінічних лікарнях, багато з яких (наприклад, у Києві, Дніпрі, Львові, Харкові, Запоріжжі, Одесі, Черкасах) мають кардіохірургічні центри або відділення ендоваскулярної хірургії; у спеціалізованих медичних центрах судинної та кардіохірургії, найбільшими з яких є Інститут серця МОЗ України та Національний інститут серцево-судинної хірургії імені М. Амосова.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Наслідки після процедури

Можливі ускладнення після процедури включають:

• утворення гематоми в області проколу судини;
• кровотеча після видалення катетера з артерії – у перші 12-15 годин після встановлення стента (за деякими даними, спостерігається у 0,2-6% пацієнтів);
• тимчасове, протягом перших 48 годин, порушення серцевого ритму (у понад 80% випадків);
• розтин інтими (внутрішньої оболонки) судини;
• тяжка ниркова недостатність.

Летальні наслідки після процедури пов'язані з розвитком інфаркту міокарда (статистика варіюється в різних джерелах від 0,1 до 3,7% випадків).

Одним з ключових ускладнень стентування є рестеноз, тобто повторне звуження просвіту через кілька місяців після коронарного втручання; він спостерігається у 18-25% випадків, а за даними експертів Американського товариства серцево-судинної ангіографії та втручань, у більш ніж третини пацієнтів.

Це пов'язано з тим, що після встановлення стента – через його тиск на судинну стінку та розвиток запальної реакції – кров'яні тромбоцити можуть осідати та накопичуватися на внутрішній поверхні конструкції, викликаючи утворення тромбу – тромбоз стента, а гіперплазія ендотеліальних клітин призводить до фіброзу інтими.

В результаті, після стентування судин серця пацієнти відчувають задишку, відчуття тиску та здавлювання за грудиною. Згідно з клінічною статистикою, приблизно 26% пацієнтів відчувають поколювання та біль у серці після стентування, що свідчить про рецидивуючу стенокардію. У таких ситуаціях, враховуючи високий ризик ішемії міокарда, яка легко трансформується в інфаркт, рекомендується повторне стентування судин серця або операція шунтування. Що найкраще для конкретного пацієнта, вирішують кардіологи після УЗД або КТ серця.

Чим відрізняється аортокоронарне шунтування від стентування серця? На відміну від стентування, аортокоронарне шунтування – це повноцінна операція на серці під загальним наркозом з торакального доступу (відкриття грудної клітки). Під час операції береться частина іншої судини (видалена з внутрішньої молочної артерії або стегнової підшкірної вени) та з неї формується анамостоз, минаючи звужену ділянку коронарної судини.

Щоб уникнути утворення тромбів та рестенозу, розроблені стенти з різними антитромботичними пасивними покриттями (гепарин, нанокарбон, карбід кремнію, фосфорилхолін), а також елюйні стенти (стенти з лікарським покриттям) з активним покриттям, що містить повільно вимивані препарати (групи імуносупресантів або цитостатиків). Клінічні дослідження показали, що ризик повторного стенозу після імплантації таких конструкцій значно знижується (до 4,5-7,5%).

Для профілактики судинного тромбозу всі пацієнти після стентування судин серця зобов'язані тривалий час приймати ліки:

• Аспірин (ацетилсаліцилова кислота);
• Клопідогрель, інші торгові назви - Плагрил, Лопірел, Тромбонет, Зілт або Плавікс після стентування серцевих судин;
• Тікагрелор (Брілінта).

Післяопераційний період

У ранньому післяопераційному періоді, який включає перебування в лікарні два-три дні (у деяких медичних закладах трохи довше), пацієнти повинні залишатися в ліжку протягом 10-12 годин після стентування судин серця.

До кінця першого дня, якщо пацієнти після стентування судин серця почуваються нормально, вони можуть ходити, але протягом перших двох тижнів фізична активність має бути максимально обмежена. Після стентування судин серця обов’язкова наявність лікарняного листка.

Пацієнтів попереджають, що після стентування судин серця не можна приймати гарячий душ або ванну, піднімати важкі предмети, а також суворо заборонено палити після стентування судин серця.

Слід враховувати, що температура після стентування судин серця може дещо підвищитися через гепарин, введений за півгодини до початку операції (його використовують для мінімізації ризику утворення тромбів). Але гарячковий стан може бути пов'язаний і з інфекцією під час введення катетера.

Високий артеріальний тиск спостерігається після стентування коронарних судин, особливо у пацієнтів з артеріальною гіпертензією: адже встановлення стента в коронарну судину не вирішує проблем з артеріальним тиском та атеросклерозом. Коливання артеріального тиску після стентування також пояснюються вагусними судинними реакціями, опосередкованими тироксином: йодовмісні рентгеноконтрастні речовини підвищують рівень цього гормону щитовидної залози в крові, а ацетилсаліцилова кислота (аспірин), що призначається у великих дозах, знижує його.

Транзиторне зниження судинного тонусу та низький артеріальний тиск після стентування серцевих судин також може бути одним із побічних ефектів контрастних речовин, що містять йод. Крім того, негативним фактором є вплив на організм рентгенівського випромінювання, середня доза якого під час встановлення коронарних стентів коливається від 2 до 15 мЗв.

Чого не слід робити після стентування судин серця?

Після стентування судин серця важливо дотримуватися певних запобіжних заходів та рекомендацій лікарів, щоб забезпечити нормальне одужання та запобігти ускладненням. Ось деякі важливі речі, які не рекомендується робити після цієї процедури:

1. Фізична активність: Ваш лікар може рекомендувати обмежити вашу фізичну активність протягом перших кількох днів або тижнів після стентування. Це може включати підняття важких предметів, інтенсивні фізичні вправи та інші види фізичної активності. Пацієнтам зазвичай дозволяється поступово збільшувати свою фізичну активність після консультації з лікарем.
2. Куріння: Куріння є одним з основних факторів ризику серцевих захворювань і його слід негайно припинити після стентування. Куріння може збільшити ризик утворення тромбів у стенті та інших ускладнень.
3. Харчування: Після стентування важливо дотримуватися здорового харчування та контролювати рівень холестерину та цукру в крові. Лікар може рекомендувати дієту, яка обмежує споживання жирів і вуглеводів.
4. Ліки: Пацієнтам часто призначають ліки після стентування, такі як антикоагулянти, антитромбоцитарні препарати, бета-блокатори та інші. Важливо суворо дотримуватися вказівок лікаря щодо прийому ліків і не припиняти їх прийом без його згоди.
5. Уникнення стресу: Стрес може негативно впливати на здоров'я серця. Пацієнтам рекомендується уникати стресових ситуацій та, за необхідності, проконсультуватися зі спеціалістом з управління стресом.
6. Регулярне медичне спостереження: після стентування важливо дотримуватися рекомендацій лікаря та регулярно відвідувати його для подальших оглядів.

Окрім вищезазначених запобіжних заходів, після стентування серця також слід враховувати такі рекомендації:

1. Догляд за місцем введення стента: Якщо стент було введено через артерію в зап'ясті або стегні, важливо доглядати за цим місцем. Ваш лікар може рекомендувати підтримувати чистоту та сухість цієї ділянки, а також уникати напруження або підняття важких предметів з цього боку.
2. Дієта: Дієта після стентування має бути багатою на фрукти, овочі, магній, калій та з низьким вмістом натрію. Це допомагає підтримувати здоров'я серцево-судинної системи.
3. Рівень холестерину: Якщо рівень холестерину в крові високий, лікар може рекомендувати приймати ліки для його зниження та стежити за своїм раціоном.
4. Моніторинг артеріального тиску: рівень артеріального тиску також слід регулярно вимірювати та підтримувати на оптимальному рівні.
5. Втрата ваги: Якщо пацієнт має надмірну вагу або ожиріння, важливими заходами можуть бути контроль ваги та рекомендації щодо харчування.
6. Уникнення алкоголю: Ваш лікар може рекомендувати вам обмежити споживання алкоголю або взагалі відмовитися від нього.
7. Зверніться за своєчасною медичною допомогою: якщо у вас виникнуть будь-які нові або погіршаться симптоми, такі як біль у грудях, задишка, нездужання або порушення серцевого ритму, негайно зверніться за медичною допомогою.

Пам’ятайте, що рекомендації можуть відрізнятися для кожного пацієнта, і важливо дотримуватися індивідуальних вказівок лікаря. Якщо у вас виникнуть будь-які незвичайні симптоми, такі як біль у грудях, задишка, запаморочення або слабкість, негайно зверніться за медичною допомогою.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Реабілітація та відновлення

Скільки триває кардіологічна реабілітація та відновлення після встановлення внутрішньосудинного стента, залежить від багатьох факторів.

Перш за все, слід сумлінно виконувати всі лікарські рекомендації після стентування судин серця.

Зокрема, помірна фізична активність та гімнастика після стентування серця повинні стати невід’ємною частиною способу життя. Фахівці стверджують, що найкраще підходять аеробні вправи – у вигляді регулярних прогулянок або їзди на велосипеді, які не потребують особливих зусиль, але напружують більшість м’язів і сприяють кровообігу. Потрібно лише стежити за пульсом і уникати тахікардії.

Тим, хто любить паритися, доведеться обійтися душем у своїй ванній кімнаті. Звичайним водіям варто утриматися від керування автомобілем протягом двох-трьох місяців. А якщо стент був імплантований під час загострення коронарного синдрому, загрози інфаркту або під час нього, то після стентування судин серця навряд чи буде можлива робота водієм, пов'язана зі стресом. Саме в таких випадках після стентування серця може бути встановлена інвалідність.

Чи необхідна дієта після стентування серця? Так, оскільки не можна допускати підвищення рівня холестерину в крові, а довічні обмеження в раціоні повинні стосуватися загальної калорійності (у бік її зниження, щоб уникнути ожиріння), а також споживання тваринних жирів, кухонної солі та ферментованих продуктів. Більше інформації про те, що можна їсти після стентування серця, можна знайти в публікації - Дієта при високому холестерині та статті - Дієта при атеросклерозі

Про заборону на куріння згадувалося вище, але алкоголь після стентування судин серця – лише високоякісне червоне вино (сухе), і лише один келих – дозволено зрідка.

У перші чотири-п'ять місяців після стентування серця кардіологи прирівнюють секс до інтенсивної фізичної активності, тому це потрібно враховувати, щоб не перестаратися та не спричинити інфаркт.

У разі сильного нападу, коли нітрогліцерин не знімає біль у грудях, як поводитися після стентування судин серця? Викличте швидку, бажано кардіологічну!

Крім того, щоденний прийом клопідогрелю (Плавіксу) знижує агрегацію тромбоцитів, а це означає, що будь-яку випадкову кровотечу буде важко зупинити, і це слід враховувати всім пацієнтам. Інші побічні ефекти цього препарату включають: посилення кровотечі та кровотечі (з носа, шлунка); крововилив у мозок; проблеми з травленням; головний біль, біль у суглобах та м’язах.

Загалом, незважаючи на це, біль у серці припиняється у семи з десяти випадків, а пацієнти з коронарним стентом почуваються набагато краще.

Спосіб життя після стентування серця

Як стверджують фахівці в галузі ендоваскулярної хірургії, і як свідчать відгуки пацієнтів про коронарне стентування, життя після стентування серця змінюється на краще.

Коли лікарів запитують, скільки живуть люди після стентування серця, вони уникають прямої відповіді: навіть при ідеально виконаному ендоваскулярному втручанні існує багато факторів (включаючи імунні), які так чи інакше впливають на стан загального та коронарного кровообігу.

Але якщо після стентування серця вести здоровий спосіб життя, воно прослужить довше і дасть можливість прожити до п'ятнадцяти років.