Симптоми мігрені

Симптоми мігрені характеризуються типовим мігренозним болем, який часто має пульсуючий та давлячий характер, зазвичай вражає половину голови та локалізується в області чола та скронь, навколо ока. Іноді головний біль може починатися в потиличній ділянці та поширюватися вперед на область чола. У більшості пацієнтів сторона болю може змінюватися від нападу до нападу.

Мігрень не характеризується суворо одностороннім характером болю, вона вважається показанням до додаткового обстеження, метою якого є виключення органічного ураження мозку!

Тривалість нападу у дорослих зазвичай коливається від 3-4 годин до 3 днів і в середньому становить 20 годин. При епізодичній мігрені частота нападів варіюється від одного нападу кожні 2-3 місяці до 15 на місяць, найтиповіша частота нападів – 2-4 на місяць.

У деяких пацієнтів за кілька годин або навіть днів до початку симптомів мігрені може виникати продромальний стан (передвісник головного болю), що включає різні комбінації таких симптомів, як слабкість, погіршення настрою, труднощі з концентрацією уваги, а іноді, навпаки, підвищена активність і апетит, напруга м'язів шиї та підвищена чутливість до світла, звуку та нюхових подразників. Після нападу деякі пацієнти відчувають сонливість, загальну слабкість і блідість шкіри протягом деякого часу, часто виникає позіхання (постдромальний стан).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Супутні симптоми мігрені

Напад мігрені зазвичай супроводжується нудотою, підвищеною чутливістю до яскравого світла (фотофобія), звуків (фонофобія) та запахів, а також втратою апетиту. Блювання,запаморочення та непритомність можуть виникати дещо рідше. Через виражену фото- та фонофобію більшість пацієнтів під час нападу воліють перебувати в затемненій кімнаті, у спокійному, тихому середовищі. Біль при мігрені посилюється звичайною фізичною активністю, такою як ходьба або підйом сходами. Діти та молоді пацієнти зазвичай відчувають сонливість, а після сну головний біль часто зникає безслідно.

Основними симптомами мігрені є:

• сильний біль з одного боку голови (скроня, лоб, область очей, потилиця), чергування сторін головного болю;
• типові супутні симптоми мігрені: нудота, блювота, світлобоязнь та фонофобія;
• посилення болю при звичайній фізичній активності;
• пульсуючий характер болю;
• типові провокуючі фактори;
• значне обмеження повсякденної діяльності;
• мігренозна аура (15% випадків);
• напади головного болю погано купіруються звичайними анальгетиками;
• спадкова природа мігрені (60% випадків).

У 10-15% випадків нападу передує мігренозна аура – комплекс неврологічних симптомів, що виникають безпосередньо перед мігренозним головним болем або на його початку. На основі цієї ознаки розрізняють мігрень без аури (раніше «проста мігрень») та мігрень з аурою (раніше «асоційована мігрень»). Не слід плутати ауру та продромальні симптоми мігрені. Аура розвивається протягом 5-20 хвилин, триває не більше 60 хвилин і повністю зникає з настанням больової фази. Для більшості пацієнтів характерні мігренозні напади без аури, мігренозна аура ніколи не розвивається або виникає дуже рідко. Водночас у пацієнтів з мігренню з аурою часто можуть виникати напади без аури. У рідкісних випадках напад мігрені не виникає після аури (так звана аура без головного болю).

Найпоширенішою є зорова, або «класична», аура, яка проявляється різними зоровими явищами: фотопсія, плаваючі помутніння, одностороння втрата поля зору, мерехтлива скотома або зигзагоподібна світна лінія («спектр фортифікації»). Рідше зустрічаються одностороння слабкість або парестезія в кінцівках (геміпарестетична аура), тимчасові порушення мовлення, спотворення сприйняття розміру та форми предметів (синдром «Аліси в Країні Чудес»).

Мігрень тісно пов'язана з жіночими статевими гормонами. Так, менструація стає пусковим механізмом нападу у понад 35% жінок, а менструальна мігрень, при якій напади виникають протягом 48 годин після початку менструації, зустрічається у 5-10% пацієнток. У двох третин жінок, після деякого посилення нападів у першому триместрі вагітності, у другому та третьому триместрах спостерігається значне полегшення головного болю, аж до повного зникнення нападів мігрені. На тлі прийому гормональних контрацептивів та замісної гормональної терапії 60-80% пацієнток відзначають важчий перебіг мігрені.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Частота та перебіг нападів мігрені

Усі описані форми мігрені (крім кластерної мігрені) виникають, як правило, з різною частотою – від 1-2 разів на тиждень або місяць до 1-2 разів на рік. Перебіг нападу мігрені складається з трьох фаз.

Перша фаза – продромальна (виражена у 70% пацієнтів) – клінічно проявляється залежно від форми мігрені: при простій – через кілька хвилин, рідше годин, знижується настрій та працездатність, з'являється млявість, апатія, сонливість, а потім наростаючий головний біль; при мігрені з аурою початок – залежно від типу аури, яка може передувати нападу болю або розвиватися на його піку.

Друга фаза характеризується інтенсивним, переважно пульсуючим, рідше розпираючим, ниючим головним болем у лобовій, періорбітальній, скроневій, рідше тім'яній ділянках, як правило, він односторонній, але іноді вражає обидві половини голови або може чергуватися - лівою чи правою.

Водночас відзначаються деякі особливості залежно від латералізації болю: біль з лівого боку інтенсивніший, частіше виникає вночі або рано вранці, біль з правого боку в 2 рази частіше супроводжується вегетативними кризами, набряком обличчя та виникає в будь-який час доби. Під час цієї фази відзначається блідість шкіри обличчя, гіперемія кон'юнктиви, особливо на боці болю, нудота (у 80%), іноді блювота.

Третя фаза характеризується зменшенням болю, загальною млявістю, втомою та сонливістю. Іноді перебіг нападу має так званий мігренозний статус (1-2% випадків), коли напади болю можуть слідувати один за одним протягом дня або кількох днів. При супроводі багаторазового блювання виникає зневоднення організму та гіпоксія мозку. Часто з'являються вогнищеві неврологічні симптоми мігрені та судоми. Все це вимагає термінової терапевтичної корекції та госпіталізації пацієнта.

Найбільш суттєві клінічні відмінності між мігренню та головним болем напруги

Симптоми	Мігрень	Головний біль напруги
Характер болю	Пульсуючий	Стискаючи, стискаючи
Інтенсивність	Високий	Слабкий або середній
Локалізація	Гемікранія (лобно-скронева зона з періорбітальною ділянкою), рідше двостороння	Двосторонній дифузний біль
Час появи	У будь-який час, часто після пробудження; нерідко напад виникає під час відпочинку (вихідні, відпустка, після вирішення стресової ситуації)	В кінці робочого дня, часто після емоційного стресу
Тривалість головного болю	Від кількох годин до доби	Багато годин, іноді днів
Поведінка під час нападу	Пацієнт уникає рухів, по можливості воліє лежати із заплющеними очима, активність посилює біль	Пацієнт продовжує свою звичайну діяльність.
Фактори, що полегшують головний біль	Сон, блювота на піку болю	Психічне розслаблення, розслаблення перикраніальних м'язів

Клінічні типи мігрені

У деяких пацієнтів під час нападу можуть спостерігатися вегетативні симптоми мігрені: почастішання серцевих скорочень, набряк обличчя, озноб, симптоми гіпервентиляції (задишка, задуха), сльозотеча, переднепритомний стан, гіпергідроз. У 3-5% пацієнтів вегетативні симптоми настільки численні та яскраві, що досягають рівня типової панічної атаки з відчуттям тривоги та страху. Це так звана вегетативна, або панічна, мігрень.

У більшості пацієнтів (60%) напади виникають виключно вдень, тобто під час неспання, 25% пацієнтів турбують як напади під час неспання, так і напади, що будять їх вночі. Не більше 15% пацієнтів страждають виключно від мігрені під час сну, тобто больові напади виникають під час нічного сну або при пробудженні вранці. Дослідження показали, що основною передумовою трансформації мігрені під час неспання в мігрень під час сну є наявність тяжкої депресії та тривоги.

У 50% жінок, які страждають на мігрень, існує тісний зв'язок між нападами та менструальним циклом. Більшість нападів, пов'язаних з менструацією, є нападами мігрені без аури. Пропонується поділяти такі напади на справжню менструальну (катеменіальну) мігрень (коли напади виникають лише в «перименструальний» період) та мігрень, пов'язану з менструацією (коли напади можуть бути викликані не тільки менструацією, а й іншими тригерами мігрені: змінами погоди, стресом, алкоголем тощо). Справжня менструальна мігрень виникає не більше ніж у 10% жінок. Основним механізмом розвитку нападу катаменіальної мігрені вважається падіння рівня естрогену в пізній лютеїновій фазі нормального менструального циклу (зазвичай під час овуляції).

Діагностичні критерії менструальної мігрені такі.

• Справжня менструальна мігрень.
• Напади головного болю у жінки під час менструації, що відповідають критеріям мігрені без аури.
• Напади виникають виключно на 1-2 день (протягом від -2 до +3 дня) принаймні у двох з трьох менструальних циклів і не трапляються в інші періоди циклу.
• Мігрень, пов'язана з менструацією.
• Напади головного болю у жінки під час менструації, що відповідають критеріям мігрені без аури.
• Напади виникають на 1-2 день (в діапазоні від -2 до +3 днів) щонайменше у двох з трьох менструальних циклів, а також в інші періоди циклу.

Хронічна мігрень. У 15-20% пацієнтів з епізодичною мігренню на початку захворювання частота нападів збільшується з роками, аж до появи щоденних головних болів, характер яких поступово змінюється: болі стають менш сильними, постійними, а також можуть втрачатися деякі типові симптоми мігрені. Цей тип, який відповідає критеріям мігрені без аури, але виникає частіше 15 днів на місяць протягом 3 місяців або довше, називається хронічною мігренню (раніше використовувався термін «трансформована мігрень»). Поряд з деякими іншими розладами (мігреневий статус, інфаркт мігрені, напад, викликаний мігренню, тощо), хронічна мігрень вперше була включена до розділу ICGB-2 «Ускладнення мігрені».

Хронічний головний біль напруги та хронічна мігрень є основними клінічними типами хронічного щоденного головного болю. Показано, що в трансформації епізодичної мігрені в хронічну форму роль відіграють два основні фактори: зловживання знеболювальними препаратами (так звана наркоманія) та депресія, яка зазвичай виникає на тлі хронічної психотравматичної ситуації.

Найважливішими критеріями для встановлення діагнозу хронічної мігрені є наступні:

• щоденний або майже щоденний головний біль (більше 15 днів на місяць) протягом більше 3 місяців, що триває більше 4 годин/день (без лікування);
• наявність типових нападів мігрені в анамнезі, що почалися до 20 років;
• збільшення частоти головних болів на певній стадії захворювання (період трансформації);
• зменшення інтенсивності та тяжкості симптомів мігрені (нудота, фото- та фонофобія) у міру почастішання головного болю;
• ймовірність збереження типових провокуючих мігрень факторів та односторонній характер болю.

Доведено, що мігрень часто поєднується з іншими розладами, які мають з нею тісний патогенетичний (коморбідний) зв'язок. Такі коморбідні розлади значно обтяжують перебіг нападу, погіршують стан пацієнтів у міжнападному періоді та загалом призводять до значного погіршення якості життя. До таких розладів належать депресія та тривога, вегетативні розлади (гіпервентиляційні прояви, панічні атаки), порушення сну, напруга та болючість перикраніальних м'язів, шлунково-кишкові розлади (дискінезія жовчовивідних шляхів у жінок та виразка шлунка у чоловіків). До коморбідних розладів мігрені також належать супутні головні болі напруги, які часто турбують пацієнтів між нападами мігрені. Лікування коморбідних розладів, що порушують стан пацієнтів у міжнападному періоді, є однією з цілей профілактичної терапії мігрені. Крім того, існує підозра на коморбідний зв'язок між мігренню та неврологічними розладами, такими як епілепсія, інсульт, синдром Рейно та есенціальний тремор.

При окремій «мігрені базилярної артерії» спостерігаються пульсуючі болі в потилиці, порушення зору, дизартрія, порушення рівноваги, нудота та порушення свідомості.

При офтальмологічній формі мігрень протікає з латеральним болем, диплопією, нудотою та блюванням.

Був описаний стан, який називається еквівалентом мігрені, при якому болісні неврологічні або симптоматичні напади виникають без самого головного болю.

Симптоми мігрені з аурою залежать від судинного басейну, в якому відбувається патологічний процес:

1. офтальмологічна (тобто те, що раніше називалося класичною мігренню), що починається з яскравих фотопсій у лівому або правому полях зору («мерехтливі скотоми» за Ж. Шарко) з подальшою короткочасною втратою полів зору або просто його зменшенням – «пеленою» перед очима з розвитком гострої гемікранії. Причиною зорових аур, очевидно, є дисциркуляція в басейні задньої мозкової артерії;
2. ретинальна, що проявляється центральною або парацентральною скотомою та тимчасовою сліпотою на одному або обох очах. Передбачається, що порушення зору спричинені порушеннями кровообігу в системі гілок центральної артерії сітківки. В ізольованій формі ретинальна мігрень зустрічається досить рідко, вона може поєднуватися або чергуватися з нападами офтальмологічної мігрені або мігрені без аури;
3. офтальмоплегічний, коли на піку головного болю або одночасно з ним виникають різні окорухові порушення: односторонній птоз, диплопія в результаті часткової зовнішньої офтальмоплегії, що може бути зумовлено:
   1. стиснення окорухового нерва розширеною та набряклою сонною артерією та печеристим синусом (відомо, що цей нерв найбільш схильний до такого стиснення через свою топографію) або
   2. спазм і подальший набряк артерії, яка постачає її кров'ю, що призводить до ішемії окорухового нерва і також проявляється описаними вище симптомами;
4. парестезія, яка зазвичай починається з пальців однієї руки, потім вражає всю верхню кінцівку, обличчя та язик, і саме парестезію язика більшість авторів вважають мігренню [Olsen, 1997]. За частотою виникнення сенсорні розлади (парестезія) зазвичай посідають друге місце після офтальмологічної мігрені. При геміплегійній мігрені геміпарез є частиною аури. Приблизно у половини сімей із сімейною геміплегічною мігренню виявлено зв'язок з 19-ю хромосомою [Joutel et al., 1993]. Можуть спостерігатися комбіновані форми (геміпарез, іноді з геміанестезією, парестезія на стороні, протилежній головному болю, або дуже рідко на тій самій стороні);
5. афазичні – тимчасові порушення мовлення різного характеру: рухова, сенсорна афазія, рідше дизартрія;
6. вестибулярний (запаморочення різного ступеня тяжкості);
7. мозочкові (різні порушення координації);
8. Досить рідко зустрічається – базилярна форма мігрені; найчастіше розвивається у дівчаток віком 10-15 років. Починається з порушення зору: відчуття яскравого світла в очах, двостороння сліпота протягом кількох хвилин, потім запаморочення, атаксія, дизартрія, шум у вухах. В середині нападу розвивається парестезія в руках і ногах протягом кількох хвилин; потім – різкий пульсуючий головний біль; у 30% випадків описується втрата свідомості.

Зазначені симптоми ґрунтуються на звуженні базилярної артерії та/або її гілок (задньої або задньої мозочкової, внутрішньої слухової тощо); порушення свідомості спричинене поширенням ішемічного процесу на ретикулярну формацію стовбура мозку. Діагнозу зазвичай сприяє сімейний анамнез, пароксизмальний характер типових головних болів, повний регрес описаних симптомів та відсутність будь-якої патології при додаткових дослідженнях. Згодом, після досягнення статевої зрілості, ці напади зазвичай змінюються мігренню без аури. Пацієнти часто описують ауру, яка не супроводжується головним болем. Цей тип «мігрені без головного болю» частіше зустрічається у чоловіків.

В останні десятиліття описана ще одна особлива форма односторонніх судинних головних болів – кластерний головний біль, або кластерний синдром (синоніми: мігренозна невралгія Гарріса, гістаміновий головний біль Хортона). На відміну від звичайної мігрені, ця форма частіше зустрічається у чоловіків (співвідношення чоловіків і жінок 4:1), причому уражаються люди молодого або середнього віку (30-40 років). Напад проявляється сильним болем в області очей, що поширюється на періорбітальну та скроневу області, супроводжується сльозотечею та ринореєю (або закладеністю носа) на боці головного болю, частіше ліворуч; біль може іррадіювати в шию, вухо, руку, а іноді супроводжується синдромом Горнера (птоз, міоз). Якщо при звичайній мігрені хворі намагаються лягти та віддають перевагу спокою, тиші та затемненій кімнаті, то при кластерному головному болю вони перебувають у стані психомоторного тривоги. Напади тривають від кількох хвилин (10-15) до 3 годин (середня тривалість больового нападу – 45 хвилин). Напади виникають серіями – від 1 до 4, але не більше 5 на добу. Часто виникають вночі, зазвичай одночасно. Тривають 2-4-6 тижнів, потім зникають на кілька місяців або навіть років. Звідси й назва «кластерний» головний біль. Нудота та блювання виникають лише у 20-30% випадків. Загострення частіше трапляється восени або взимку. Зовнішній вигляд пацієнтів привертає увагу: високий зріст, атлетична статура, поперечні складки на лобі, «леве» обличчя. За характером вони часто амбітні, схильні до суперечок, зовні агресивні, але внутрішньо безпорадні, боязкі, нерішучі («зовнішність лева, а серце миші»). Спадкові фактори при цій формі мігрені відзначаються лише в невеликій кількості випадків.

Розрізняють дві форми кластерного головного болю: епізодичну (період ремісії становить кілька місяців або навіть років, зустрічається у 80% випадків) та хронічну (тривалість «світлого» інтервалу між больовими нападами менше 2 тижнів).

Так звана «хронічна пароксизмальна гемікранія» (ХПГ) досить близька до описаної форми за клінічними проявами [Sjaastad, 1974]: щоденні напади інтенсивного пекучого, свердлячого, рідше – пульсуючого болю, завжди одностороннього, локалізовані в орбітально-лобно-скроневій ділянці. Тривалість одного пароксизму становить 10-40 хвилин, але їх частота може досягати 10-20 на добу. Напади супроводжуються сльозотечею, почервонінням ока та ринореєю або закладеністю носа на боці болю. На відміну від кластерного синдрому, переважають жінки (8:1), немає тривалих «світлових» проміжків, немає «згустків». «Драматичний» ефект спостерігається при застосуванні індометацину: напади, що тривають багато років, проходять протягом кількох днів після лікування.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ускладнення мігрені

Ранні клінічні спостереження та особливо останні досягнення в розвитку сучасних методів дослідження (комп'ютерна томографія, викликані потенціали, ядерний магнітний резонанс) свідчать про те, що в деяких випадках часті, тривалі напади мігрені можуть служити передумовою тяжких судинних уражень головного мозку, найчастіше за типом ішемічного інсульту. За даними проведеної в цьому випадку комп'ютерної томографії (КТ), у відповідних зонах виявлено вогнища низької щільності. Слід зазначити, що судинні інциденти найчастіше виникають у басейні задньої мозкової артерії. Автори розглядають наявність в анамнезі таких пацієнтів частих нападів мігрені з гостро розвивається головним болем та подальшим ішемічним процесом як «катастрофічну» форму мігрені. Підставою для припущення про спільний патогенез цих станів (мігрень, транзиторні ішемічні атаки) є подібність дисциркуляції в різних судинних басейнах головного мозку (за даними ангіографії та КТ) у вищезазначених процесах.

Крім того, подальше дослідження 260 пацієнтів, які мали напади мігрені в минулому, показало, що у 30% з них згодом розвинулася гіпертензія. Є ознаки поєднання мігрені з феноменом Рейно (до 25-30%), що відображає порушення дифузних нейрорегуляторних судинних механізмів.

У літературі також описані пацієнти з нападами мігрені, у яких потім розвивалися рідкісні епілептичні напади. Згодом вищезгадані пароксизмальні стани чергувалися. ЕЕГ показувала епілептичну активність. Певне значення надається гіпоксії мозку, спричиненій частими важкими нападами мігрені, хоча генез цих станів не зовсім зрозумілий. Є вказівки на випадки поєднання пролапсу мітрального клапана та симптомів мігрені (20-25%). Обговорюється питання можливого ризику цереброваскулярних порушень при поєднанні вищезазначених процесів. Наводяться спостереження щодо поєднання мігрені з хворобою Туретта (у 26% останньої), що пояснюється наявністю порушення метаболізму серотоніну при обох захворюваннях.