Травми кишечника: причини, симптоми, діагностика, лікування

Найбільша кількість травматичних ушкоджень кишечника сталася у воєнний час – це були переважно вогнепальні поранення та закриті травми внаслідок впливу вибухової хвилі. Під час Великої Вітчизняної війни травми товстої кишки становили 41,5% усіх поранень порожнистих органів. З усіх закритих травм органів черевної порожнини 36% становили закриті травми кишечника; у 80% випадків була пошкоджена тонка кишка, а у 20% – товста кишка.

У мирний час травми кишечника трапляються набагато рідше.

Робилися спроби класифікувати травматичні ушкодження кишечника. Однак ці класифікації не знайшли застосування через свою складність. На нашу думку, найбільш прийнятною для практичної роботи є класифікація, запропонована А. М. Амінєвим (1965), яка базується на етіологічному принципі та анатомічній локалізації ушкоджень прямої та товстої кишки. До недоліків цієї класифікації можна віднести відсутність ознак пошкодження тонкої кишки.

Пошкодження кишечника внаслідок закритої травми живота в мирний час спостерігається при транспортних аваріях, падіннях з висоти, сильному здавленні, наприклад, між буферами вагонів. Ступінь пошкодження кишечника може бути різним: забій стінки кишечника, множинні та поодинокі розриви аж до повного поперечного розриву кишечника.

У випадках, коли сила прикладається неперпендикулярно до живота (косий напрямок): кишка може бути відірвана від брижі в точках фіксації (проксимальний відділ порожньої кишки та дистальний відділ клубової кишки).

Оскільки травми при закритій травмі живота зазвичай поєднані, у діагностиці виникають значні труднощі. Клінічні ознаки розриву кишки включають гострий біль у животі в момент травми, прискорений пульс, болючість і напруження м'язів черевної стінки під час пальпації живота. Перкусія виявляє зменшення розмірів печінкової тупості внаслідок скупчення газу в піддіафрагмальному просторі. Очевидні ознаки перитоніту з'являються через деякий час після травми.

Відкриті травми кишечника виникають внаслідок поранень живота (вогнепальних, ножових або будь-яким гострим предметом).

Клінічна картина гострих травм характеризується болем у животі різної інтенсивності, блюванням, почастішанням пульсу (понад 100 за 1 хв), напруженням м'язів живота та різким болем при пальпації. Перкусія живота виявляє притуплення в клубових ділянках внаслідок скупчення рідини (вилиття крові, кишкового вмісту або запального випоту). Відзначається затримка стільця. Гази не відходять. Здуття живота та відсутність перистальтичних шумів при аускультації свідчать про наявність парезу кишечника.

Значне місце в діагностиці відкритих та закритих травм кишечника відводиться рентгенологічному дослідженню черевної порожнини, яке дає змогу виявити появу вільного газу, скупчення рідини в бічних відділах живота та паралітичну кишкову непрохідність.

Лікування травм кишечника хірургічне. Метод хірургічного втручання вибирається залежно від характеру пошкодження.

Окрім описаних вище травм кишечника, існують травми, класифіковані А. М. Амінєвим (1965) та Б. Л. Канделісом (1980) як побутові травми (пошкодження кишечника під час медичних процедур, переломи кісток тазу, операції на інших органах, пошкодження кишечника сторонніми тілами, опіки кишечника тощо).

А. М. Амінєв поділяє пошкодження кишечника під час медичних процедур на 3 групи:

1. незначні травми (саднини, тріщини, розриви перехідної складки анального кільця та слизової оболонки). Такі види травм не потребують лікування, вони швидко гояться;
2. травми середньої тяжкості (екстраперитонеальне розсічення прямої кишки, пошкодження кишечника без порушення цілісності очеревини);
3. важкі травми з порушенням цілісності очеревини або навколишніх органів, ускладнені інфекцією черевної порожнини або клітковикових просторів.

Механічні пошкодження прямої кишки можна спостерігати під час ректальної термометрії, огляду в дзеркалах, очисних та лікувальних клізм. Нам часто доводилося бачити під час ректоскопічного дослідження поверхневе травматичне пошкодження стінки кишки, спричинене кінчиком клізми, коли процедура була виконана недостатньо професійно. Як правило, це був дефект слизової оболонки трикутної форми, розташований уздовж передньої стінки прямої кишки на відстані 7-8 см від анального отвору.

Незважаючи на те, що ректоскопія вважається рутинним обстеженням і широко використовується в клінічній та амбулаторній практиці, в деяких випадках вона може супроводжуватися ускладненнями, найважчим з яких є перфорація прямої та сигмоподібної кишки.

Перфорація може бути викликана кількома причинами: порушення техніки обстеження, виражені патологічні зміни стінки кишечника, неспокійна поведінка пацієнта під час обстеження.

Клінічні прояви ускладнень залежать від розміру перфорації, а також від вірулентності кишкової мікрофлори та ступеня очищення кишечника перед обстеженням.

У момент пошкодження стінки кишечника під час ректоскопії пацієнт відчуває легкий біль внизу живота, іноді нудоту. Ці симптоми незабаром зникають. Лише через 2 години з'являються ознаки розвиненого ускладнення.

В останнє десятиліття такий метод, як фіброколоноскопія, набув широкого застосування в клінічній практиці. Значення цього методу для діагностики захворювань товстої кишки важко переоцінити. Однак є повідомлення про ускладнення під час колоноскопії, найнебезпечнішими з яких є перфорація та кровотеча.

Перфорація кишечника може виникнути внаслідок пошкодження кишечника ендоскопом, розтягнення кишечника нагнітанням повітря або патологічних змін стінки кишечника (рак, неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона, дивертикулярна хвороба).

Кровотеча спостерігається під час біопсії судинних утворень (гемангіом), після багаторазових біопсій у пацієнтів з виразковим колітом та хворобою Крона, а також після електрокоагуляції поліпів.

На думку фахівців, будь-яке ускладнення після колоноскопії є результатом порушення техніки обстеження. Практика показує, що частота ускладнень зменшується в міру набуття досвіду ендоскопістом та вдосконалення техніки обстеження.

Пошкодження анальної області та прямої кишки гострими та тупими предметами – це вид травми, який зустрічається досить рідко. Для позначення такої травми в літературі XIX століття використовувався термін «падіння на кілок». Описані випадки падіння на ручку швабри, лижну палицю, ручку парасольки. Внаслідок травми виникає гострий біль у задньому проході, аж до больового шоку, та кровотеча. Виникають позиви до дефекації, а також вихід калу та газів через рановий канал. Травми такого типу призводять до великих та важких пошкоджень, таких як розрив стінок прямої кишки та сфінктера, перфорація тазової очеревини та пошкодження сусідніх органів.

Описано випадки пошкодження прямої та сигмоподібної кишки під час гінекологічних та урологічних операцій, медикаментозних абортів та акушерства. Травма прямої кишки призводить до інфекції, що призводить до численних ускладнень (цистит, пієліт, флегмона, ректовагінальні та інші нориці, перитоніт).

Пошкодження кишечника сторонніми тілами. Як відомо, сторонні тіла потрапляють у кишечник при ковтанні, вводяться через анальний отвір, проникають із сусідніх органів та утворюються в просвіті кишечника (калові камені).

Дрібні проковтнуті предмети зазвичай безперешкодно рухаються по травному тракту та виводяться природним шляхом. Екстрена ситуація виникає, коли стороннє тіло пошкоджує кишечник або призводить до розвитку обструктивної непрохідності.

Гострі сторонні тіла можуть спричинити перфорацію будь-якої частини кишечника з утворенням абсцесу, який під час огляду і навіть під час операції можна прийняти за злоякісну пухлину.

Сторонні тіла іноді потрапляють у пряму кишку через анус під час медичних процедур (найчастіше наконечника клізми), ректальної мастурбації, а також є наслідком кримінальних дій. Сторонні тіла також можуть проникати в кишечник із сусідніх органів і тканин, наприклад, при вогнепальних пораненнях.

Казуїстика включає випадки, коли серветки та марлеві тампони, залишені в черевній порожнині під час операції, проникали в кишечник через утворений пролежень і виходили природним шляхом через анальний отвір.

Нарешті, слід згадати про сторонні тіла, що утворюються в просвіті кишечника – калові камені. Вважається, що за нормальної функції кишечника утворення калових каменів малоймовірне. Для утворення каменю та його тривалого перебування в просвіті кишечника необхідні певні умови. Однією з основних умов є утруднення евакуації кишкового вмісту, що виникає через низку причин (рубцеві стриктури кишечника, порушення іннервації, атонія кишечника).

У центрі калового каменю знаходяться щільні неперетравлювані частинки. До них належать фруктові кісточки, суспензія сульфату барію, жовчні камені тощо. Поступово камені «огортаються» калом, просочуються солями та набувають значної щільності. Деякі види ліків тривалої дії (бікарбонат натрію, нітрат вісмуту, солі магнію) можуть сприяти ущільненню каменів. Такі щільні камені, просочені солями, називаються справжніми копролітами, на відміну від несправжніх, які не встигають просочитися солями та залишаються м’якшими. Несправжні копроліти можуть самостійно виходити через задній прохід після олійних клізм або можуть бути видалені через задній прохід пальцем (повністю або частинами). Прикладом несправжніх копролітів є калові камені, що утворюються у літніх пацієнтів, які страждають на атонію кишечника.

Для видалення справжніх копролітів великого розміру необхідно вдаватися до операцій (лапаротомія, проктотомія). Нерозпізнані калові камені можуть спричинити перфорацію кишечника або призвести до кишкової непрохідності.

Спонтанні розриви прямої кишки. Сюди входять травматичні розриви прямої кишки внаслідок підвищеного внутрішньочеревного тиску. Безпосередньою причиною такої травми зазвичай є значне одноразове підвищення внутрішньочеревного тиску під час підняття важких предметів, дефекації, сечовипускання, удару в живіт, кашльового поштовху, падіння або під час пологів. Патологічно змінена пряма кишка більш схильна до розривів. Тому спонтанні розриви найчастіше можуть спостерігатися у людей, які страждають на випадання прямої кишки, оскільки при цій патології стінка кишечника стоншується та склеротизується.

Ознаками розриву кишечника є різкий біль внизу живота та задньому проході в момент розриву, кровотеча з заднього проходу. Часто петлі тонкої кишки випадають через задній прохід.

Хімічні опіки прямої та товстої кишки. Опіки слизової оболонки прямої та товстої кишки виникають при випадковому введенні в пряму кишку аміаку, концентрованої сірчаної кислоти або деяких речовин з лікувальною метою.

Характерні клінічні симптоми хімічних опіків прямої та товстої кишки включають біль, локалізований внизу живота та вздовж товстої кишки, часті позиви та виділення крові та кров'янистих плівків із заднього проходу. У важких випадках спостерігаються блювота, озноб та лихоманка.

За даними В. І. Оскретова та ін. (1977), введення 50-100 мл аміаку в пряму кишку в експерименті викликало опік прямої кишки та дистального відділу сигмоподібної кишки, 400 мл - опік всієї товстої кишки.

Лікування пацієнтів з хімічними ураженнями слизової оболонки товстої кишки починають з промивання кишечника теплою водою (3-5 л) або нейтралізуючим розчином (якщо відома речовина, що викликала опік). Крім того, вводять знеболювальні, седативні та серцево-судинні засоби. Потім призначають олійні мікроклізми (риб'ячий жир, олія обліпихи, шипшини, тампони з маззю Вишневського). При сильних опіках (некроз стінки кишечника) лікування хірургічне.

Розриви кишечника від впливу стисненого повітря відомі в літературі з початку 20 століття. Цю травму вперше описав Г. Стоун у 1904 році. Найчастіше таке пошкодження є наслідком необережного поводження зі шлангом від балона зі стисненим повітрям. Струмінь повітря проникає через анус у кишечник, розриває його та заповнює черевну порожнину. При цьому ампула прямої кишки, захищена під час роздування стінками малого тазу, зазвичай не пошкоджується. Розриви виникають у супраампулярній ділянці, розташованій над тазовою діафрагмою, та в різних відділах товстої кишки.

Найчастіше розриви локалізуються в ділянці згинів (ректосигмоподібний відділ, викривлення сигмоподібної кишки, селезінковий згин). Внаслідок травми калові маси розбризкуються по черевній порожнині під впливом стисненого повітря. Якщо парієтальна очеревина розривається одночасно з кишечником, виникає міжм'язова та підшкірна емфізема. Посилюються явища екстра- або внутрішньоочеревинної кровотечі, пов'язані з пошкодженням судин. Зволікання з операцією сприяє розвитку тазового перитоніту.

[ 1 ], [ 2 ]