Ураження нирок при вузликовому періартериїті

Вузловий поліартеріїт – це некротичний васкуліт з переважним ураженням патологічного процесу артерій середнього калібру, клінічно проявляється швидко прогресуючим запальним та ішемічним ураженням м’яких тканин і внутрішніх органів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини вузликового періартеріїту

Вперше вузликовий поліартеріїт був описаний у 1866 році А. Куссмаулем та Р. Майєром у 27-річного чоловіка як смертельне системне захворювання з лихоманкою, синдромом болю в животі, м'язовою слабкістю, полінейропатією та ураженням нирок. Вузликовий поліартеріїт розвивається у чоловіків у 3-5 разів частіше, ніж у жінок, зазвичай у віці від 30 до 50 років, хоча захворювання також спостерігається у дітей та людей похилого віку. Середня захворюваність становить 0,7 випадків (від 0,2 до 1,0) на 100 000 населення. Ураження нирок розвивається у 64-80% пацієнтів з вузликовим поліартеріїтом.

Ураження нирок розвивається при багатьох системних васкулітах, але його частота, характер та тяжкість варіюються залежно від рівня пошкодження судинного русла нирок.

• Васкуліти великих судин, такі як скроневий артеріїт або хвороба Такаясу, рідко викликають значну патологію нирок. При цих захворюваннях реноваскулярна артеріальна гіпертензія розвивається внаслідок пошкодження аорти в області гирл ниркових артерій або їх основних стовбурів, що призводить до звуження просвіту судин та ішемії нирок.
• Васкуліт судин середнього калібру (вузликовий поліартеріїт та хвороба Кавасакі) характеризується некротичним запаленням основних вісцеральних артерій (брижової, печінкової, коронарної, ниркової). На відміну від вузликового поліартеріїту, при якому основним симптомом вважається ураження нирок, розвиток патології нирок не є типовим для хвороби Кавасакі. При вузликовому поліартеріїті, як правило, можуть уражатися дрібні внутрішньониркові артерії, але судини меншого калібру (артеріоли, капіляри, венули) залишаються неушкодженими. Тому розвиток гломерулонефриту не є типовим для цього системного васкуліту.
• Розвиток гломерулонефриту типовий для васкуліту дрібних судин (гранулематоз Вегенера, мікроскопічний поліангіїт, пурпура Геноха-Шенлейна, кріоглобулінемічний васкуліт). При цьому типі васкуліту уражаються дистальні відділи артерій, що переходять в артеріоли (наприклад, гілки дугоподібної та міжчасточкової артерій), артеріоли, капіляри та венули. Васкуліт дрібних і великих судин може поширюватися на артерії середнього калібру, але при васкуліті великих і середніх артерій судини меншого калібру, ніж артерії, не уражаються.

[ 8 ], [ 9 ]

Патогенез

Вузликовий поліартеріїт характеризується розвитком сегментарного некротизуючого васкуліту артерій середнього та малого калібру. Особливостями ураження судин вважають часте залучення всіх трьох шарів стінки судини (панваскуліт), що призводить до утворення аневризм внаслідок трансмурального некрозу, та поєднання гострих запальних змін із хронічними (фібриноїдний некроз та запальна інфільтрація судинної стінки, проліферація міоінтимальних клітин, фіброз, іноді з оклюзією судин), що відображає хвилеподібний перебіг процесу.

У переважній більшості випадків патологія нирок представлена первинним ураженням судин – васкулітом внутрішньониркових артерій середнього калібру (дугових та їх гілок, міждолевих) з розвитком ішемії та інфарктів нирок. Ураження клубочків з розвитком гломерулонефриту, в тому числі некротичного, не є типовим і спостерігається лише у невеликої частини пацієнтів.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Симптоми вузликового періартеріїту

Ураження нирок є найпоширенішим і прогностично важливим симптомом вузликового поліартеріїту. Воно розвивається у 60-80% пацієнтів, а за даними деяких авторів, у всіх пацієнтів з вузликовим поліартеріїтом без винятку.

Як правило, симптоми ураження нирок поєднуються з клінічними ознаками ураження інших органів, проте описані варіанти вузликового поліартеріїту з ізольованим ураженням нирок.

Симптоми вузликового поліартеріїту характеризуються значним поліморфізмом. Захворювання зазвичай починається поступово. Гострий початок типовий для медикаментозного вузликового поліартеріїту. Вузликовий періартеріїт дебютує з неспецифічних симптомів: лихоманка, міалгія, артралгія, втрата ваги. Лихоманка має нерегулярний тип, не купірується лікуванням антибактеріальними препаратами та може тривати від кількох тижнів до 3-4 місяців. Міалгія, яка є симптомом ішемічного ураження м'язів, найчастіше з'являється в литкових м'язах. Суглобовий синдром розвивається у більш ніж половини пацієнтів з вузликовим поліартеріїтом, зазвичай поєднуючись з міалгією. Найчастіше пацієнтів турбують артралгії великих суглобів нижніх кінцівок; транзиторний артрит описаний у невеликої кількості пацієнтів. Втрата ваги, що спостерігається у більшості пацієнтів і досягає в деяких випадках ступеня кахексії, не тільки служить важливою діагностичною ознакою захворювання, але й свідчить про його високу активність.

Діагностика вузликового періартеріїту

Діагностика вузликового поліартеріїту не викликає труднощів на піку захворювання, коли спостерігається поєднання ураження нирок з високою артеріальною гіпертензією з порушеннями роботи шлунково-кишкового тракту, серця та периферичної нервової системи. Труднощі в діагностиці можливі на ранніх стадіях до розвитку ураження внутрішніх органів та у разі моносиндромального перебігу захворювання.

У разі полісиндромального характеру захворювання у пацієнтів з лихоманкою, міалгією та значною втратою ваги необхідно виключити вузликовий поліартеріїт, діагноз якого може бути підтверджений морфологічно за допомогою біопсії шкірно-м'язового клаптя шляхом виявлення ознак некротизуючого панваскуліту середніх та дрібних судин; однак, через вогнищевий характер процесу, позитивний результат відзначається не більше ніж у 50% пацієнтів.

Вибір терапевтичного режиму та доз препаратів визначається клінічними та лабораторними ознаками активності захворювання (лихоманка, втрата ваги, диспротеїнемія, підвищення ШОЕ), тяжкістю та швидкістю прогресування ураження внутрішніх органів (нирок, нервової системи, шлунково-кишкового тракту), тяжкістю артеріальної гіпертензії та наявністю активної реплікації HBV.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лікування вузликового періартеріїту

Для лікування пацієнтів з вузликовим поліартеріїтом оптимальним є поєднання глюкокортикоїдів та цитостатиків.

• У гострому періоді захворювання, до розвитку вісцеральних уражень, преднізолон призначають у дозі 30-40 мг/добу. Лікування пацієнтів з тяжким ураженням внутрішніх органів слід розпочинати з пульс-терапії метилпреднізолоном: 1000 мг внутрішньовенно один раз на день протягом 3 днів. Потім преднізолон призначають перорально в дозі 1 мг/кг маси тіла на добу.
• Після досягнення клінічного ефекту: нормалізація температури тіла, зменшення міалгії, припинення втрати ваги, зниження ШОЕ (в середньому протягом 4 тижнів) – дозу преднізолону поступово знижують (по 5 мг кожні 2 тижні) до підтримуючої дози 5-10 мг/добу, яку необхідно приймати протягом 12 місяців.
• За наявності артеріальної гіпертензії, особливо злоякісної, необхідно зменшити початкову дозу преднізолону до 15-20 мг/добу та швидко її знижувати.

Прогноз

Прогноз залежить від характеру ураження внутрішніх органів, часу початку захворювання та характеру терапії. До застосування імуносупресантів середня тривалість життя пацієнтів становила 3 місяці, 5-річна виживаність – 10%. Перебіг захворювання у більшості випадків був фульмінантним. Після застосування монотерапії глюкокортикоїдами 5-річна виживаність збільшилася до 55%, а після додавання до лікування цитостатиків (азатіоприну та циклофосфаміду) – до 80%. Середня тривалість життя пацієнтів з вузликовим поліартеріїтом наразі перевищує 12 років.

Прогноз захворювання погіршується за наявності HBV-інфекції, початку захворювання у віці понад 50 років, при несвоєчасній діагностиці. До несприятливих прогностичних факторів, пов'язаних з високою смертністю, належать протеїнурія, що перевищує 1 г/добу, ниркова недостатність з рівнем креатиніну в крові понад 140 мкмоль/л, ураження серця, шлунково-кишкового тракту та центральної нервової системи.

Найвища смертність спостерігається в перший рік захворювання, коли спостерігається висока активність васкуліту. Основними причинами смерті в цей період є прогресуюча ниркова недостатність, ускладнення злоякісної артеріальної гіпертензії (гостра лівошлуночкова недостатність, інсульт), інфаркт міокарда як наслідок коронарного артеріїту, шлунково-кишкова кровотеча. На пізнішій стадії смертність пов'язана з прогресуючою хронічною нирковою недостатністю, недостатністю кровообігу внаслідок ураження серця та тяжкою артеріальною гіпертензією, інфарктом міокарда.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]