Уремічний перикардит

Коли у пацієнтів з високим рівнем азоту сечовини, що утворюється під час білкового метаболізму, запалюється перикардіальна кишеня, діагностується стан, який називається уремічним перикардитом або уремічним запаленням перикарда. [ 1 ]

Код МКХ-10

N18.5 Уремічний перикардит.

Епідеміологія

Використовуючи клінічні критерії, статистика оцінює поширеність уремічного перикардиту в діапазоні 3-41%.

За деякими даними, уремічний перикардит, пов'язаний з азотемією, зустрічається приблизно у 6-10% пацієнтів з нирковою недостатністю: у пацієнтів з хронічною формою цього захворювання реєструється 32-48% випадків, з гострою формою - 18%. У пацієнтів на гемодіалізі ця патологія зустрічається у 8-14% випадків.

Як зазначають експерти ВООЗ, за останнє десятиліття збільшення використання гемодіалізу та покращення якості цього методу очищення крові знизили частоту виникнення уремічного перикардиту до менш ніж 20% випадків.

Причини уремічного перикардиту

Основними причинами уремічного перикардиту, запалення вісцерального та тім'яного шарів перикардіальної сумки, є уремія або азотемія, при яких рівень азоту сечовини в крові перевищує 60 мг/дл (норма становить 7-20 мг/дл).

Перш за все, уремія виникає при гострій та хронічній нирковій недостатності – через зниження швидкості клубочкової фільтрації (до ˂ 15 мл/хв). Рівень азоту сечовини також може значно зрости внаслідок гострого серцево-судинного захворювання, пухлини або гіперплазії передміхурової залози, тяжкого зневоднення, обширних опіків з розвитком опікової хвороби.

У пацієнтів з термінальною стадією ниркової недостатності (при якій знижена швидкість клубочкової фільтрації) найчастіше виникає уремічний перикардит, який зазвичай проявляється як фібринозний ексудативний перикардит.

Так званий «діалізний перикардит» може розвинутися у пацієнтів через два місяці після початку діалізу; він призводить до летального результату приблизно у 8% таких пацієнтів. [ 2 ]

Читайте також:

• Перикардит: загальна інформація
• Причини хронічної ниркової недостатності

Фактори ризику

Фактично, до факторів ризику цього захворювання належать фактори, що сприяють розвитку вищезазначених захворювань та станів. Наприклад, та ж хронічна ниркова недостатність з уремією, включаючи:

• Хронічна форма пієлонефриту та хронічне запалення ниркових канальців – гломерулонефрит – з нефротичним синдромом;
• Важкий нефролітіаз (кам'яна хвороба нирок);
• Тубулоінтерстиціальні нефропатії;
• Ураження нирок при ревматоїдному артриті, вузликовому поліартеріїті, системному червоному вовчаку та інших захворюваннях сполучної тканини аутоімунної природи;
• Полікістоз нирок та пухлини;
• Стеноз ниркової артерії, що призводить до ішемії нирки.

Патогенез

Перш за все, патогенез уремічного перикардиту пов'язаний з накопиченням в організмі токсичних метаболітів та азотистих «відходів» у крові, які при недостатній функції нирок не виводяться з сечею.

Поряд з продуктом перетворення амінокислоти аргініну в орнітин – сечовиною, може спостерігатися накопичення глюкуронової (сечової) кислоти; аміаку, що утворюється під час катаболізму білків; продуктів енергетичного обміну тканин креатиніну та білкового обміну – гуанідину; β2-мікроглобуліну, що синтезується у підвищених обсягах при запальних та аутоімунних захворюваннях та інших.

Як показують дослідження, впливаючи на перикардіальну тканину, ці токсичні метаболіти викликають вивільнення прозапальних цитокінів – інтерлейкінів (IL-1, IL-2, IL-6) та фактора некрозу пухлини (TNF), що призводить до фібринозного асептичного запалення (локалізованого або дифузного), перикардіальної інфільтрації фібринозним ексудатом та відкладеннями фібрину та колагену всередині перикардіального мішка, утворення спайок між тім'яним та вісцеральним шарами, а також перикардіальних випотів – серозного та фібринозного випоту в порожнині перикарда. Крововилив також може виникати внаслідок пошкодження перикардіальних мікросудин. [ 3 ]

Симптоми уремічного перикардиту

Класичні симптоми уремічного запалення перикарда проявляються: [ 4 ]

• Загальне нездужання, субфебрильна температура з ознобом та гіпергідрозом;
• Біль у грудях, що посилюється в положенні лежачи на спині. Як правило, біль локалізується в лівій парастернальній ділянці (біля грудини), рідше – в міжлопатковій ділянці. Біль може іррадіювати в шию та плече;
• Задишка та сухий кашель;
• Серцебиття та аритмії;
• Зі зниженням артеріального тиску;
• Набряк яремних вен;
• Набряк ніг;
• Кардіомегалія.

Ускладнення і наслідки

Основними небезпечними для життя ускладненнями та наслідками уремічного перикардиту є:

• Розвиток серцевої тампонади, що спричинена значним серозно-геморагічним випотом у перикард; [ 5 ]
• Набряк легень;
• Шок.

Крім того, може розвинутися стискаючий або констриктивний перикардит, при якому порушується функція серця (фібриляція передсердь) через здавлення перикардом, який втратив свою еластичність.

Діагностика уремічного перикардиту

Діагноз уремічного перикардиту ставиться клінічно та вимагає ретельного фізикального обстеження з повним збором анамнезу пацієнта.

Необхідні лабораторні дослідження: загальний та біохімічний аналізи крові, на рівень азоту сечовини та креатиніну в крові, рівень електролітів та загальний аналіз сечі.

Інструментальна діагностика включає: рентген грудної клітки, КТ або МРТ грудної клітки, ехокардіографію (УЗД) серця, електрокардіографію (ЕКГ).

Див. також - діагностика перикардиту

Диференціальна діагностика

У випадках уремічного перикардиту диференціальна діагностика проводиться з порушеннями серцевого ритму, інфарктом міокарда, розшаровуванням аорти або коронарної артерії.

Лікування уремічного перикардиту

Лікування уремічного перикардиту вимагає госпіталізації та перитонеального діалізу або інтенсивного гемодіалізу – для зниження рівня азоту сечовини в крові.

Для знеболення (якщо немає ознак тампонади перикарда) використовуються анальгетики та нестероїдні протизапальні препарати.

Думка фахівців щодо внутрішньоперикардіальних ін'єкцій кортикостероїдів неоднозначна, оскільки їх застосування пов'язане з ризиком гемотораксу, інфекції, пневмотораксу, серцевої аритмії, а у пацієнтів старшого віку - неврологічних ускладнень, гіперглікемії та остеопорозу.

Якщо діалізне лікування не дає результатів, пацієнтам з уремічним перикардитом з випотом проводять перикардіальну пункцію – перикардіоцентез (протягом одного-двох тижнів). При тяжкому уремічному перикардиті з випотом, що призводить до тампонади серця, необхідний екстрений перикардіоцентез.

Якщо перикардит рецидивує, а перикардіальний випіт є рефрактерним симптоматичним і негативно впливає на гемодинаміку, вдаються до парієтальної перикардіектомії. [ 6 ]

Профілактика

Рекомендації лікарів щодо профілактики уремічного запалення перикарда стосуються своєчасного та правильного лікування основних захворювань, що впливають на функцію нирок, а також необхідності дотримання здорового способу життя та раціонального харчування.

Прогноз

Якщо не лікувати, уремічний перикардит може призвести до станів, що загрожують життю, тому прогноз залежить від ранньої діагностики та адекватного лікування ниркової недостатності. А коли захворювання діагностовано рано та ефективно лікується, 85-90% пацієнтів зазвичай одужують.