Вакуум-гіпотерм-екстракція плода

Ризик травмування плода під час оперативного розродження через природні родові шляхи завжди присутній, але цей ризик різко зростає на тлі гіпоксії плода (асфіксії). Крім того, самі акушерські операції викликають рефлекторні зміни серцевої діяльності плода, виражені різною мірою та нагадують такі при асфіксії. Дані літератури та акушерська практика свідчать, що хірургічні втручання під час пологів часто поєднуються з асфіксією плода. У багатьох випадках операції застосовуються при загрозливій або починаючій асфіксії внутрішньоутробного плода, а також при таких станах матері (пізній токсикоз, крововилив тощо), які самі по собі загрожують плоду асфіксією.

Протягом тривалого часу багато акушерів-гінекологів вважали механічну травму, що виникла під час акушерських операцій, основною причиною родової травми з наслідками у вигляді асфіксії, крововиливу в мозок або неврологічних симптомів у новонароджених.

Наразі з'являється все більше повідомлень про те, що основною причиною ураження центральної нервової системи плода є внутрішньоутробна асфіксія, яка виникає з різних причин, що може призвести до тяжких порушень кровообігу, аж до появи крововиливів у мозок та розривів намету мозочка.

В останні роки розроблений метод краніоцеребральної гіпотермії плода під час пологів успішно застосовується для лікування асфіксії плода.

У сучасній біології та медицині для підвищення стійкості тканин мозку (яка, як відомо, страждає насамперед від гіпоксії організму) до кисневої недостатності, запобігання розвитку гіпоксії та усунення її патологічних наслідків надійним методом вважається зниження температури мозку – «гіпотермія», яка дозволяє тимчасово та зворотно перевести організм на знижений рівень життєдіяльності. Численні дослідження довели, що за умов помірного зниження температури мозку споживання кисню його тканинами зменшується на 40-75%.

Під час процесу охолодження людини споживання кисню організмом зменшується на 5% з кожним градусом зниження температури. Під впливом гіпотермії зв'язок кисню з гемоглобіном збільшується, а розчинність вуглекислого газу в крові збільшується.

Краніоцеребральна гіпотермія, порівняно із загальною гіпотермією, дозволяє зменшити ризик ускладнень з боку дихальної та серцево-судинної систем при такому ж або навіть глибшому охолодженні мозку, оскільки досягається значний градієнт між температурою мозку та тіла. Експерименти Паркінса та ін. (1954) показали, що на тлі гіпотермії мозку (32°) тварини безболісно переносять 30-хвилинне відключення серця від кровообігу. Подібні результати були отримані також Алленом та ін. (1955). За даними Дуань-Хао-Шеня (1960), при охолодженні голови (30°) у експериментальних тварин припинення кровотоку до мозку через шийно-мозкові артерії на 40-60 хвилин не призводило до незворотних змін. При температурі мозку 30,1-27,1° C (відповідно, у прямій кишці 33-34° C) кровонаповнення зменшувалося на 40-50%; при глибокій гіпотермії вона зменшилася на 65-70%.

Дослідження вказують на зниження швидкості кровотоку в судинах головного мозку під час краніоцеребральної гіпотермії. Під час цього процесу на електроенцефалограмі поступово з'являються повільні потенціали, а біоелектрична активність мозку пригнічується. За даними автора, при помірній гіпотермії, тобто зниженні температури мозку до 28°C, інтенсивність кровотоку в магістральних судинах зменшувалася вдвічі. Кількість крові, що надходить у мозок, зменшувалася тим швидше, чим швидше знижувалася температура. Найважливішим результатом дії краніоцеребральної гіпотермії є її здатність значно подовжити час використання запасів кисню та підтримувати функціональну активність в умовах його недостатності. Умови, що створюються краніоцеребральною гіпотермією, слід вважати щадними, що перемикають активність життєво важливих функцій організму на новий, більш економічний рівень.

Проведення краніоцеребральної гіпотермії в умовах гіпоксії в клінічних умовах має кілька цілей:

• зменшення потреби організму та, зокрема, мозку, у кисні;
• профілактика або усунення набряку мозку завдяки відновленню кровотоку та мікроциркуляції в судинах головного мозку;
• відновлення балансу між утворенням та видаленням іонів H ⁺.

Гіпотермія, спричиняючи зниження споживання кисню тканиною мозку, не знижує її здатності засвоювати кисень. Позитивною якістю краніоцеребральної гіпотермії слід вважати можливість швидкої, ефективної гіпотермії протягом відносно короткого періоду часу.

Основою для розробки та впровадження в клінічну практику методу краніоцеребральної гіпотермії плода та новонародженого в гіпоксичних умовах стали спостереження великої кількості авторів, які довели нешкідливість охолодження плода під час гіпотермії тіла матері, за допомогою яких знижувалася температура плода. Гіпотермія проводилася вагітним жінкам за наявності показань до операції через важкі захворювання серцево-судинної системи та мозку. Безпека охолодження тіла матері для плода була показана в експериментальних дослідженнях, які показали, що припинення кровообігу у матері та зниження температури нижче 0° сумісні з нормальним розвитком плода, за винятком стадії вагітності, коли формується гемохоріальна плацента. Тварини, що піддавалися охолодженню під час внутрішньоутробного розвитку, згодом мали нормальне потомство. Експерименти на собаках показали, що зниження маткового кровообігу під час загальної гіпотермії не погіршує стан плода. Автори приходять до висновку, що гіпотермія підвищує стійкість плода до гіпоксії, оскільки через зниження температури різко знижується метаболічна активність та споживання кисню.

Новонароджені тварини набагато стійкіші до холоду. Це було показано в експериментах Ферфілда (1948), який знижував температуру тіла новонароджених щурів до +2,5", при цьому в деяких спостереженнях у них протягом години не було серцевих скорочень і не спостерігалося споживання кисню, при цьому тварини виживали. За даними Дейві та ін. (1965), Камріна, Машалда (1965), Херхе та ін. (1967), під час внутрішньочерепних операцій у вагітних жінок в умовах загальної гіпотермії вагітність і пологи протікали без ускладнень. Після операцій жодних негативних наслідків для плода та його подальшого розвитку не спостерігалося. Гесс, Девіс (1964) проводили безперервний запис ЕКГ матері та плода під час операції у вагітної жінки в умовах загальної гіпотермії. Спостереження тривало протягом 16 годин - від початку гіпотермії до відновлення нормальної температури. Зі зниженням температури спостерігалося зниження артеріального тиску та уповільнення пульсу матері, зменшення частоти серцевих скорочень плода. Після початку потепління початкові параметри поступово поверталися до початкового рівня. Через місяць після операції настали термінові пологи. Дитини за шкалою Апгар. Бал при народженні становив 7. Бартер та ін. (1958) описали 10 випадків гіпотермії під час кесаревого розтину внаслідок еклампсії зі сприятливим результатом для матері та плода. Херхе, Дейві (1967) не виявили жодних відхилень у психомоторному розвитку дитини під час спеціального психологічного обстеження 4-річної дитини, матері якої було проведено внутрішньочерепну операцію під загальною гіпотермією на 36 тижні вагітності. Використання методу краніоцеребральної гіпотермії плода під час пологів, вперше здійсненого в акушерстві К. В. Чачавою, П. Я. Кінтраєю та ін. (1971), дозволило проводити кріотерапію плода під час його гіпоксії, коли інші методи впливу на плід з метою покращення його функціонального стану були неефективними. За даними П. Я. Кінтраї та ін. (1971) було встановлено, що використання цього методу при ускладнених пологах знизило перинатальну смертність на 24,3%. А. А. Ломінадзе (1972) зроблено висновок, що під час краніоцеребральної гіпотермії плода під час пологів покращується функціональний стан його серцево-судинної системи, нормалізується опір і тонус судин головного мозку, знижується внутрішньочерепний тиск, покращується мозковий кровообіг. Клінічне, неврологічне та електрофізіологічне (ЕКГ, ЕЕГ, РЕГ) обстеження дітей, які перенесли внутрішньоутробну асфіксію на тлі краніоцеребральної гіпотермії, підтвердило, що використання цього методу запобігає розвитку незворотних змін у головному мозку плода, сприяючи прискоренню відновлювальних процесів у центральній нервовій системі новонародженого. Водночас у неонатальному періоді спостерігалося поступове підвищення температури тіла після гіпотермії (протягом 48 годин). Це можна оцінити позитивно,оскільки нормалізація метаболічних процесів у тканинах центральної нервової системи після асфіксії відбувається порівняно повільніше. Нижча температура мозку, таким чином, зменшує потребу тканин у кисні не тільки під час асфіксії, але й у наступний період відновлення порушених функцій.

У випадках асфіксії плода під час пологів та необхідності оперативного розродження через природні родові шляхи сучасне акушерство використовує акушерські щипці або вакуум-екстракцію плода. Інструментальна екстракція плода є крайнім акушерським заходом. Як писав К. В. Чачава (1969), акушер-гінеколог береться за інструменти у випадках, коли здоров'я та життя матері та плода знаходяться під загрозою. Якщо ж мова йде про показання до операції через загрозливий стан плода, то це, перш за все, асфіксія, порушення кровообігу. Щипці та вакуум-екстрактор сконструйовані таким чином, щоб надійно зафіксувати голівку для подальшого витягування. І така фіксація не проходить безслідно для новонародженого та сама по собі може спричинити асфіксію та порушення мозкового кровообігу.

При оперативному розродженні, порівняно зі спонтанним, частота перинатальної захворюваності та смертності закономірно зростає. Так, за даними Фрідбейга (1977), результати аналізу 14 000 пологів показали, що при розродженні шляхом кесаревого розтину при доношеній вагітності частіше народжуються діти з низьким балом за шкалою Апгар (21,5%). Операція кесаревого розтину негативно впливає не лише на адаптацію дитини до позаутробного існування в перші хвилини життя, а й на перебіг усього раннього неонатального періоду. Так, частота перинатальної смертності у жінок, народжених шляхом кесаревого розтину, становила 3,8%, при спонтанних пологах - 0,06%.

Акушерські операції, що проводяться для розродження через природні родові шляхи, є особливо небезпечними для плода. Серед методів оперативного розродження через природні родові шляхи одним із найчастіших на сьогодні є метод вакуум-екстракції плода. Слід зазначити, що в деяких випадках для отримання живої дитини вакуум-екстракція є єдино можливою операцією розродження. За даними Алтаяна та ін. (1975), рівень перинатальної смертності при використанні акушерських щипців становив 2,18%, а при вакуум-екстракції - 0,95%. Частота важких материнських травм становить 16,4% при використанні акушерських щипців та 1,9% при використанні вакуум-екстрактора. За даними М.А. Мчедлішвілі (1969), найвищий рівень смертності був виявлений у групі дітей, народжених за допомогою щипців (7,4%), потім у групі, народжених шляхом кесаревого розтину (6,3%), а найнижчий - при використанні вакуум-екстрактора (4,4%). Ідентична закономірність виявлена в роботі В.Н. Арістової (1957, 1962). За даними Г.С. Мучієва та О.Г. Фролової (1979), рівень перинатальної смертності у жінок, пологи яких завершилися застосуванням щипців, становив 87,8%, а у випадку вакуум-екстракції плода – 61%. За даними Плауше (1979), при використанні вакуум-екстрактора субапоневротичні гематоми виникають у 14,3% випадків, садна та травми черепа – у 12,6%, кефалогематоми – у 6,6%, внутрішньочерепні крововиливи – у 0,35% випадків. При оцінці частоти ранніх та пізніх неврологічних розладів у дітей відзначено лише незначну різницю між пологами з використанням вакуум-екстрактора та спонтанними пологами. Зроблено висновок, що при технічній правильності та показаннях у кожному окремому випадку вакуум-екстрактор є ефективним та менш травматичним порівняно з іншими інструментальними методами розродження.

Вакуум-екстрактор виявився ефективним інструментом при використанні за призначенням та з меншою кількістю побічних ефектів, ніж акушерські щипці. Дітей обстежували за шкалою поведінки новонароджених Бразелтона та стандартними нефрологічними обстеженнями на 1-й та 5-й день після народження. Діти, вилучені за допомогою вакуум-екстрактора, гірше реагували на зовнішні подразники на 1-й день у поведінкових тестах та давали менше оптимальних відповідей при неврологічному обстеженні, ніж контрольна група. Ці відмінності між групами зникли на 5-й день. Було виявлено, що найнижча перинатальна смертність (1,5%) та захворюваність (1,6-2,1%) дітей спостерігалася у випадках, коли за відсутності внутрішньоутробної асфіксії плода показаннями до накладання щипців були захворювання серця у матері або слабкість пологової діяльності. При накладенні щипців при пізньому токсикозі вагітності, або загрозливій внутрішньоутробній асфіксії, або поєднанні цих показань перинатальна смертність та захворюваність дітей зростали в 3-4 рази. Остання також зростала зі збільшенням тривалості внутрішньоутробної асфіксії. Перинатальна смертність також зростала зі збільшенням тривалості пологів та безводного періоду, але такий зв'язок із захворюваністю дітей під час їхнього подальшого розвитку встановити не вдалося.

За даними К.В. Чачави (1962), який вперше застосував вакуум-екстракцію в країнах СНД, під час клініко-неврологічного та електрофізіологічного обстеження дітей, видалених акушерськими щипцями та вакуум-екстрактором, акушерські щипці є більш грубим втручанням і разом з неврологічними ускладненнями часто викликають значні зрушення електричної активності мозку, а при використанні вакуум-екстрактора, який значно зменшує можливість травми головного мозку, електроенцефалограма в більшості випадків характеризується нормальною картиною. Обстежуючи новонароджених, видалених акушерськими щипцями та вакуум-екстрактором, вчені дійшли висновку, що їх клініко-неврологічний статус, електрофізіологічні показники (ЕКГ, ЕЕГ) свідчать про більшу шкідливу дію акушерських щипців порівняно з вакуум-екстрактором. При вивченні кислотно-лужного балансу крові матері та плода під час вакуум-екстракції виявлено ацидоз крові матері та плода під час спонтанних та оперативних пологів, а вакуум-екстракція не має негативного впливу на кислотно-лужний баланс крові матері та плода. Ряд дослідників відзначили збільшення кількості новонароджених з крововиливами в сітківку під час вакуум-екстракції плода порівняно зі спонтанними пологами. Так, згідно з даними досліджень, крововиливи в сітківку були виявлені у 31% новонароджених після спонтанних пологів та у 48,9% після вакуум-екстракції. Вважається, що поява крововиливів у сітківку пов'язана не стільки з самою операцією вакуум-екстракції, скільки з акушерською ситуацією, яка вимагала цього втручання. Вакуум-екстракція плода наразі є найпоширенішою серед акушерських операцій.

Слід зазначити, що багато авторів, порівнюючи віддалені наслідки операцій з накладання щипців та вакуум-екстракції, не враховують положення голівки в малому тазі, тому в ряді досліджень порівнюється операція вакуум-екстракції плода з притиснутою до входу в малий таз у порівнянні з порожнинними або акушерськими щипцями. При порівнянні операцій, що проводяться за однаковими показаннями та умовами, багато дослідників доходять висновку, що операція вакуум-екстракції плода є більш щадною операцією для дітей, ніж накладання акушерських щипців, і більшість несприятливих результатів при їх використанні пояснюються порушенням правил проведення операції (швидке формування вакууму, безперервна тракція, їх відхилення від осі тазу та відрив чашки апарату).

Для оцінки найтонших відхилень у психіці дітей дошкільного та шкільного віку проводиться психологічне обстеження. Для цього використовуються різні тести, що дозволяють виявити рівень розумового розвитку дитини, тип особистості, фантазійність дитини. Не було виявлено зв'язку між коефіцієнтом розумового розвитку та способами пологів. Також не було виявлено зв'язку між коефіцієнтом розумового розвитку та частотою пізніх токсикозів під час вагітності, тривалих пологів або оцінкою стану дитини за шкалою Апгар. Рівень розумового (56% дітей почали говорити в середньому у 18,4 місяці життя) та фізичного розвитку (65% дітей почали ходити у 12,8 місяці життя) дітей був однаковим.

На завершення слід зазначити, що вакуум-екстракція та операція накладання акушерських щипців не є взаємовиключними операціями, як зазначають деякі сучасні автори, і кожна з них має свої умови, показання та протипоказання.

Як відомо, безпечних операцій з розродження для плода та матері не існує. Якщо плід не піддається шкідливому впливу гіпоксії, короткочасні операції розродження вакуум-екстракції або щипців, як правило, не завдають шкоди плоду за сприятливих умов для розродження (нормальні розміри таза та голівки, положення голівки в порожнині малого тазу). У разі асфіксії плода можливість пошкодження зростає при будь-якому методі хірургічного втручання, ступінь якого безпосередньо залежить як від тривалості та тяжкості асфіксії, так і від тривалості операції. Сучасні методи оперативного розродження через природні родові шляхи, незважаючи на великі досягнення в практичному акушерстві, ще досить недосконалі. Тому важливе значення має винахід та впровадження в акушерську практику нових інструментів для розродження, що дозволяють максимально дбайливо, атравматично витягувати плід.

Аналіз літературних даних та власні дослідження показують, що краніоцеребральна гіпотермія плода під час пологів є новим, ефективним методом боротьби з гіпоксією, що дозволяє захистити ЦНС плода від внутрішньочерепної родової травми, ризик якої особливо високий під час інструментальних пологів. Крім того, більшість авторів доходять висновку, що у разі гіпоксії плода, у поєднанні з іншими показаннями до хірургічного розродження, які, як відомо, часто поєднуються, вакуум-екстракція є більш щадною, а в деяких випадках і єдино можливою операцією.

У зв'язку з тим, що у вітчизняній літературі відсутні монографічні праці щодо використання методу гіпотермії плода в акушерських операціях з розродження та відсутні дані щодо порівняльної оцінки операції кесаревого розтину, акушерських щипців та вакуум-гіпотерм-екстрактора в перинатальному догляді за плодом, наводимо детальний опис апарату вакуум-гіпотерм-екстрактора, а також техніки проведення операції, показань та протипоказань до цієї операції.