Відшарування сітківки - Лікування

Хірургічне лікування відшарування сітківки спрямоване на блокування розривів сітківки та видалення склоподібно-ретинальних спайок, які втягують сітківку в порожнину склоподібного тіла.

Усі використовувані методи хірургічного втручання умовно можна розділити на три групи.

Гіпер- або гіпотермічний (фотокоагуляція, діатермокоагуляція, кріопексія), локальний транспупілярний або транссклеральний вплив, спрямований на викликання спайкового запалення в зоні розривів сітківки та міцну фіксацію сітківки.

Склеропластичні операції (тимчасове балонне або постійне локальне, циркулярне або комбіноване склеральне плакування в області проекції розривів сітківки за допомогою силіконових або біологічних імплантатів), спрямовані на відновлення контакту сітківки з підлеглими оболонками. Плагіт, що накладається ззовні на склеру, притискає її всередину та наближає зовнішню капсулу ока та судинну оболонку до відшарованої та вкороченої сітківки.

Інтравітреальні операції – це операції, що проводяться всередині порожнини ока. Насамперед проводиться вітректомія – видалення зміненого склоподібного тіла та скловидно-ретинальних спайок. Для притиснення сітківки до підлеглих оболонок ока вводяться розширювані гази, перфторорганічні сполуки або силіконову олію. Ретинотомія – це розсічення вкороченої та зморщеної відшарованої сітківки з подальшим випрямленням та фіксацією країв за допомогою кріо- або ендолазерної коагуляції. У деяких випадках використовуються мікроскопічні сітківкові цвяхи та магніти. Всі ці операції виконуються з ендоскопічним освітленням за допомогою спеціальних маніпуляторів.

Обов'язковою умовою успіху операцій з відшарування сітківки є їх своєчасність, оскільки тривале відшарування сітківки призводить до загибелі зорово-нервових елементів сітківки. У таких випадках, навіть при повному анатомічному зрощенні сітківки, не відбувається відновлення або покращення зорових функцій. Також необхідний постійний ретельний офтальмоскопічний контроль для надійної блокади всіх розривів сітківки під час операції. За відсутності контакту сітківки з підлеглими оболонками в зоні розриву показана зовнішня або внутрішня евакуація субретиальної рідини та поєднання епісклеральної та ендовітреальної методик.

При виконанні операції на сучасному технічному рівні вдається досягти адгезії сітківки у 92-97% пацієнтів. У ранньому післяопераційному періоді показана місцева та загальна протизапальна терапія з використанням нестероїдних та стероїдних препаратів, системна ферментотерапія за наявності крововиливів. Згодом доцільно проводити повторні курси лікування, включаючи препарати, що нормалізують гемодинаміку та мікроциркуляцію ока. Пацієнти, прооперовані з приводу відшарування сітківки, повинні перебувати під диспансерним наглядом офтальмолога та уникати фізичних перевантажень.

Прогноз зору

Основним фактором, що відповідає за остаточну зорову функцію після успішного прикріплення сітківки, є тривалість ураження макули.

• У більшості випадків відшарування сітківки із залученням макули доопераційна гострота зору зберігається.
• Затримка хірургічного втручання з приводу відшарування сітківки без ураження макули на один тиждень не впливає на подальше відновлення зору.
• При відшаруванні сітківки без ураження макули, яке триває менше 2 місяців, відбувається деяке погіршення гостроти зору, але прямої кореляції між тривалістю відшарування макули та кінцевою гостротою зору немає.
• При відшаруванні сітківки без ураження макули, яке триває більше 2 місяців, відбувається значне погіршення зору, що, найімовірніше, пов'язано з тривалістю ураження макули.

Принципи склерального плакінгу

Склеральне звуження полягає у створенні внутрішнього заглиблення склери. Експлант – це матеріал, який підшивається безпосередньо на склеру. Головна мета – закрити розрив сітківки шляхом з’єднання RPE із сенсорною сітківкою; зменшити динамічну вітреоретинальну тракцію в області локальної вітреоретинальної адгезії.

Місцеві експлантати

Конфігурація

• радіальні експлантати розміщуються під прямим кутом до лімба;
• Кругові експлантати розміщують паралельно лімбу для створення секторального вала.

Розміри: Для належного закриття розриву сітківки важливо, щоб вал був точно розташований, мав правильну довжину, ширину та висоту.

• а) ширина радіального гребеня залежить від ширини розриву сітківки (відстані між її передніми кінцями), а довжина – від довжини розриву (відстані між її основою та верхівкою). Зазвичай розмір гребеня в 2 рази перевищує розмір розриву. Необхідна ширина та довжина секторального кругового гребеня залежать від довжини та ширини розриву відповідно;
• б) висота визначається такими взаємопов'язаними факторами:
  • Чим більший діаметр експлантату, тим вищий стрижень.
  • Чим далі шви один від одного, тим вище халява.
  • Чим щільніші шви, тим вище халява.
  • Чим нижчий внутрішньоочний тиск, тим вище розташований вал.

Показання до радіального пломбування

• Великі U-подібні розриви з малою ймовірністю ефекту риб'ячої пащі.
• Відносно задні розриви для легшого накладання швів.

Показання до секторального циркулярного пломбування

• Множинні розриви, локалізовані в одному або двох квадрантах.
• Передні розриви, які легше закрити.
• Широкі розриви діалізного типу.

Обведення експлантів

Розміри. Найчастіше використовується стрічка шириною 2 мм (№ 40). Кільцева стрічка створює досить вузький гребінь, тому її часто доповнюють радіальними губками або круглими міцними силіконовими обідками для закриття великих розривів. Гребінь 2 мм можна досягти, затягнувши пломбу до 12 мм. Гребінь, створений кільцевими пломбами (на відміну від локальних), є постійним.

Показання

• Прогалини, що охоплюють три або більше квадрантів.
• Дегенерація типу "ґратки" або "равликової доріжки", що охоплює три або більше квадрантів.
• Поширене відшарування сітківки без видимих розривів, особливо з помутнінням медіа.
• Після невдалих локальних втручань, причина невдачі яких залишалася неясною.

Техніка склерального плакінгу

Попередня підготовка

1. За допомогою кон'юнктивальних ножиць роблять круговий розріз кон'юнктиви зі стенотичною капсулою поблизу лімба в квадрантах, що відповідають розривам сітківки.
2. Тенотомічний гачок вводять під відповідні прямі м'язи живота, після чого накладають вуздечкові шви.
3. Склеру досліджують для виявлення ділянок стоншення або аномальних вихрових вен, що може мати наслідки для подальшого накладання швів та дренажу субретинальної рідини.
4. Склеральний шов Dacron 5/0 накладається на ділянку, розраховану так, щоб вона відповідала вершині розриву.
5. Кінчик нитки захоплюють вигнутим пінцетом типу «москіто» якомога ближче до вузла.
6. При непрямій офтальмоскопії склерокомпресію виконують обертанням пінцета. Якщо вдавлення не збігається з розривом, процедуру повторюють до досягнення точної локалізації.
7. За допомогою кріо-наконечника обережно виконують склерокомпресію з подальшою кріорексією до утворення ділянки збліднення (2 мм) навколо розриву.

Локальне ушивання експлантату

1. На основі перелічених вище критеріїв вибирається експлант відповідного розміру.
2. За допомогою вимірювального циркуля визначаються місця швів і позначаються на склері за допомогою термокаутера.

Примітка: Як правило, відстань між швами повинна бути в 1,5 раза більшою за діаметр експлантату.

3. Експлант ушивають за допомогою «матрацного» шва.
4. За необхідності проводиться дренування субретинальної рідини.
5. Перевіряється положення гальма відносно вала та, за необхідності, вал переміщується.
6. Шви затягуються над експлантатом.

Техніка дренажу-повітря-кріо-експлантації

Локалізація є відносно простою для передніх розривів з низьким рівнем субретинальної рідини. При бульозному відшаруванні сітківки точна локалізація досить складна, особливо якщо розриви розташовані постекваторіально. У таких випадках цей метод є найбільш підходящим.

1. Субретинальна рідина дренується для створення контакту між сітківкою (і, отже, розривом) та RPE.
2. Повітря вводиться в склоподібну порожнину для запобігання гіпотензії, спричиненої дренажем.
3. Після цього розрив можна точно локалізувати за допомогою подальшої кріокоагуляції.
4. Введено експлант.

Процедура серкляжу

1. Виберіть стрічку потрібного діаметра.
2. Один кінець стрічки захоплюють вигнутим пінцетом типу «москіто» та поміщають під чотири прямі м’язи живота.
3. Кінці стрічки вставляються в гільзу Ватцке згідно з початковим квадрантом.
4. Стрічку затягують, потягнувши за кінці, щоб вона акуратно лежала навколо області лінії «зазубрин».
5. Стрічку обережно відсувають назад (приблизно на 4 мм) і закріплюють опорними стібками в кожному квадранті.
6. Субретинальна рідина дренується.
7. Стрічку додатково затягують для досягнення необхідної висоти стрижня вдавлення під контролем непрямої офтальмоскопії.

Примітка: Ідеальною висотою вважається 2 мм. Цього можна досягти, зменшивши окружність стрічки до 12 мм.

8. Круговий депресійний вал створюється таким чином, щоб розриви сітківки «лежали» на передній поверхні вала (тобто вал повинен розташовуватися безпосередньо за розривом).
9. За необхідності, під пов'язку можна вставити радіальну губку, щоб заблокувати великий U-подібний розрив, або серкляжну пов'язку, щоб заблокувати множинні розриви, переконавшись, що вал покриває основу склоподібного тіла спереду.

Дренаж субретинальної рідини

Дренування субретинальної рідини забезпечує безпосередній контакт між сенсорною сітківкою та ПЕ. Більшість відшарування сітківки можна лікувати без дренування, але дренування необхідне за деяких обставин. Однак це може бути пов'язано з потенційними ускладненнями (див. нижче). Відсутність дренування може уникнути цих ускладнень, але тоді негайний контакт між сенсорною сітківкою та ПЕ часто не досягається, що призводить до сплощення макулярної області. Якщо контакт не досягається протягом 5 днів, задовільний обідок навколо розриву не розвивається через зниження щільності ПЕ. Це призводить до неприлягання сітківки та, в деяких випадках, до вторинного «відкриття» розриву в післяопераційному періоді. Крім того, дренування субретинальної рідини дозволяє використовувати внутрішні тампонажні агенти (повітря або газ) для формування великого пухирця.

Показання

• Труднощі в локалізації розривів з бульозним відділенням рідини, особливо при трансекваторіальних розривах.
• Нерухомість сітківки (наприклад, ПВР), оскільки успішна операція без дренування можлива, якщо відшарована сітківка достатньо рухома, щоб дозволити їй повторно прикріпитися в післяопераційному періоді.
• Старі відшарування сітківки, коли субретинальна рідина є в'язкою і може розсмоктуватися місяцями, тому дренування необхідне, навіть якщо розрив можна заблокувати без нього.
• Нижні відшарування сітківки з супутніми екваторіальними розривами слід ретельно дренувати, оскільки у вертикальному положенні пацієнта в післяопераційному періоді залишки субретинальної рідини можуть зміститися вниз і спровокувати вторинний розрив.

Немає стандартів щодо методів дренажу. Нижче описано два найпопулярніші методи.

Метод А

• Зменшення зовнішнього тиску на очне яблуко шляхом послаблення тягових швів та підняття дзеркала повіки.
• Над ділянкою найвищого рівня субретинальної рідини виконується радіальна склеротомія довжиною 4 мм; у розріз вводиться судинна оболонка.
• Вставлену судинну оболонку перфорують по тангенціальній лінії за допомогою голки для підшкірних ін'єкцій на шприці або хірургічної голки на голкотримачі.

Метод Б

• Перфорацію виконують одним, швидким, контрольованим рухом безпосередньо через склеру, судинну оболонку та RPE за допомогою підшкірної голки, тримаючи її під кутом на відстані 2 мм від кінчика.
• Для запобігання крововиливу в зоні дренажу на очне яблуко застосовують зовнішню пальцеву компресію до тих пір, поки не буде закрита центральна артерія, а судинна мережа хоріоїдеї не стане повністю блідою.
• Компресію проводять протягом 5 хвилин, потім досліджують очне дно; якщо кровотеча продовжується, компресію повторюють ще протягом 2 хвилин.

Ускладнення

• Кровотечі зазвичай пов'язані з перфорацією великої судини судинної оболонки ока.
• Невдалий дренаж (наприклад, при сухому кінчику голки) може бути пов'язаний із защемленням внутрішньоочних структур у щілині.
• Ятрогенне утворення розриву, спричинене перфорацією сітківки під час дренування.
• Обмеження сітківки є серйозним ускладненням, при якому подальше лікування може бути невдалим,
• Ефект «риб’ячого рота» типовий для U-подібних розривів з парадоксальним розширенням після депресії склери та дренування субретинальної рідини. Розрив може сполучатися з радіальною складкою сітківки, що ускладнює її блокування. Тактика в цьому випадку полягає у створенні додаткового радіального вала та введенні повітря в порожнину склоподібного тіла.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Інтравітреальна ін'єкція повітря

Показання

• Гостра гіпотензія після дренажу субретинальної рідини.
• Ефект риб'ячого рота в U-подібному переломі.
• Радіальні складки сітківки.

Техніка

• використовувати 5 мл фільтрованого повітря в шприці з голкою;
• очне яблуко фіксується, потім голка вводиться на відстані 3,5 мм від лімба через плоску частину циліарного тіла;
• під час одночасної непрямої офтальмоскопії без конденсорної лінзи голку спрямовують до центру склоподібного тіла, а потім просувають до тих пір, поки вона не стане ледь помітною в області зіниці;
• обережно виконайте одну ін'єкцію.

Потенційні ускладнення

• Втрата візуалізації очного дна через утворення дрібних бульбашок повітря при занадто глибокому введенні голки в склоподібне тіло.
• Підвищення внутрішньоочного тиску при перевищенні об'єму введеного повітря.
• Пошкодження кришталика голкою, якщо вона була спрямована вперед.
• Пошкодження сітківки внаслідок надмірного заднього напрямку голки,

Пневматична ретинопексія

Пневматична ретинопексія – це амбулаторна процедура, під час якої розширюється газовий міхур вводиться інтравітреально для герметизації розриву сітківки та повторного прикріплення сітківки без деформації склери. Найчастіше використовуються гексафторид сірки та перфторпропан.

Показаннями є неускладнене відшарування сітківки з невеликими розривами сітківки або групою розривів у межах двох годинних меридіанів, розташованих на 2/3 верхньої периферії сітківки.

Техніка операції

• розриви блокуються кріокоагуляцією;
• _{0,5 мл 100% SF 6} або 0,3 мл 100% перфторпропану вводять інтравітреально;
• Після операції пацієнт приймає положення таким чином, щоб піднімаючийся газовий міхур контактував з розривом, розташованим вище, протягом 5-7 днів;
• За необхідності навколо розриву може бути проведена кріо- або лазерна коагуляція.

Відшарування сітківки - хірургічні помилки

Помилки на ранніх стадіях

Найчастіше вони пов'язані з наявністю неблокованого розриву через помилки, допущені до або після операції.

Передопераційні причини. Близько 50% усіх відшарувань сітківки супроводжуються кількома розривами, які в більшості випадків розташовані під кутом 90 градусів один відносно одного. У зв'язку з цим хірург повинен провести детальне обстеження, щоб виявити всі можливі розриви та визначити первинний розрив відповідно до конфігурації відшарування сітківки. У разі помутніння медіа або наявності ІОЛ обстеження периферії утруднене, що унеможливлює виявлення розривів сітківки.

Примітка: Якщо на периферії не виявлено розривів, то останнім варіантом, який слід розглянути, є наявність розриву в задньому полюсі, такого як справжній макулярний отвір.

Причини, пов'язані з хірургічним втручанням

• Недостатні розміри створеного вала вдавлення, його неправильна висота, неправильне положення або поєднання цих факторів.
• Ефект «риб’ячого рота» при розриві сітківки, який може бути пов’язаний зі складкою сітківки, що сполучається.
• Пропущений ятрогенний розрив, спричинений недбалим дренуванням субретинальної рідини.

Помилки на пізній стадії

Рецидив відшарування сітківки після успішної операції може бути зумовлений наступними причинами.

ПВР є найпоширенішою причиною. Оцінки частоти ПВР варіюються від 5 до 10%, залежно від індивідуального випадку та клінічних факторів ризику (афакія, передопераційне ПВР, значне відшарування сітківки, передній увеїт та надмірна доза кріотерапії). Сила тяги, пов'язана з ПВР, може призвести до рецидиву старих розривів та утворення нових. Зазвичай це розвивається через 4-6 тижнів після операції. Після успішного прикріплення сітківки та початкового періоду покращення зорової функції у пацієнта спостерігається раптове та прогресуюче погіршення зору, яке може розвинутися протягом кількох годин.

Примітка: Імовірність післяопераційного ПВР можна зменшити у пацієнтів високого ризику шляхом додаткового інтравітреального введення 5-фторурацилу та розчину низькомолекулярного гепарину під час вітректомії.

1. Рецидив старого розриву сітківки без ПВР може бути результатом неадекватної хоріоретинальної відповіді або пізніх ускладнень, пов'язаних із застібкою.
2. Нові розриви можуть з'являтися в тих ділянках сітківки, які піддаються постійній вітреоретинальній тракції після локального викривлення.

Ускладнення після операції

Пов'язаний з експлантатом

• Місцева інфекція може розвинутися будь-коли та призвести до відторгнення пломби, а в рідкісних випадках – до орбітального целюліту.
• Відторгнення трансплантата може розвинутися через кілька тижнів або місяців після операції. Його видалення в перші кілька місяців після операції пов'язане з ризиком повторного відшарування сітківки у 5-10% випадків.
• Ерозія через шкіру трапляється дуже рідко.

Макулопотія

• «Целофанова» макулопатія характеризується патологічним рефлексом з макули та не пов’язана зі змінами парамакулярних судин. Нормальна гострота зору може бути збережена.
• Макулярні складки характеризуються наявністю каламутної епіретинальної мембрани з судинними змінами. Це ускладнення не залежить від типу, розміру чи тривалості відшарування сітківки чи типу хірургічного втручання. У більшості випадків гострота зору не перевищує 6/18.
• Пігментна макулопатія найчастіше є результатом надмірної дози кріокоагуляції.
• Атрофічна макулопатія зазвичай виникає через витік крові в субретинальний простір через крововилив із судинної оболонки під час операції. Вона спостерігається під час операцій з дренажем субретинальної рідини, під час яких проходження голки дозволяє крові потрапляти в субретинальний простір.

Диплопія

Минуща диплопія часто виникає одразу після операції та є сприятливою прогностичною ознакою, що вказує на адгезію макулярної області. Постійна диплопія зустрічається рідко і може вимагати хірургічного втручання для її корекції або ін'єкції болнінового токсину CI. Основними факторами, що сприяють розвитку диплопії, є:

• Великий розмір пломби, вставленої під прямий м’яз живота. У більшості випадків диплопія проходить самостійно через кілька тижнів або місяців і не потребує спеціального лікування, за винятком можливого використання тимчасових призматичних окулярів. Дуже рідко може знадобитися видалення губки.
• Розрив прямого м'яза живота під час операції (зазвичай верхнього або нижнього) при спробі вставити під нього пломбу.
• Розрив м'язового черевця в результаті надмірного натягу вуздечкових швів.
• Сильне рубцювання кон'юнктиви, зазвичай пов'язане з повторними операціями, механічно обмежує рухи очей.
• Декомпенсація значної гетерофорії, що є наслідком поганої післяопераційної гостроти зору на оперованому оці.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]