Внутрішньочеревні абсцеси

Абсцеси можуть утворюватися в будь-якій частині черевної порожнини та заочеревинному просторі. Внутрішньоочеревинні абсцеси є переважно наслідком хірургічного втручання, травми або певних станів, що викликають інфекцію черевної порожнини та запалення, особливо у випадках перитоніту або перфорацій. Симптоми внутрішньоочеревинних абсцесів включають нездужання, лихоманку та біль у животі. Діагноз встановлюється за допомогою комп'ютерної томографії. Лікування внутрішньоочеревинних абсцесів передбачає дренування абсцесу відкритим або перкутанним методом. Антибіотикотерапія використовується як метод другої лінії.

[ 1 ], [ 2 ]

Що викликає внутрішньочеревні абсцеси?

Внутрішньочеревні абсцеси класифікуються як внутрішньочеревні, ретроперитонеальні та вісцеральні. Більшість внутрішньочеревних абсцесів виникають внаслідок перфорації порожнистих органів або злоякісних пухлин товстої кишки. Інші виникають внаслідок поширення інфекції або запалення при ряді захворювань, таких як апендицит, дивертикуліт, хвороба Крона, панкреатит, запальні захворювання органів малого тазу та інші причини генералізованого перитоніту. Хірургічні втручання на черевній порожнині, особливо на травному або жовчовивідних шляхах, є значним фактором ризику: очеревина може контамінуватися під час або після процедури за таких умов, як анастомотична негерметичність. Травматичні ушкодження черевної порожнини, головним чином рвані рани та гематоми печінки, підшлункової залози, селезінки та кишечника, призводять до розвитку абсцесів, незалежно від того, чи було проведено хірургічне втручання.

Інфекція зазвичай вражає нормальну кишкову мікрофлору, яка являє собою складну суміш анаеробних та аеробних бактерій. Найчастіше виділяються аеробні грамнегативні палички (наприклад, Escherichia coli та Klebsiella ) та анаероби (особливо Bacteroides fragilis).

Недреновані абсцеси можуть поширюватися на сусідні структури, роз'їдати сусідні судини (спричиняючи кровотечу або тромбоз), прориватися в черевну порожнину або просвіт кишечника, або утворювати зовнішні фістули. Піддіафрагмальні абсцеси можуть прориватися в грудну порожнину, спричиняючи емпієму плеври, абсцес легені або пневмонію. Абсцес селезінки є рідкісною причиною стійкої бактеріємії при ендокардиті, незважаючи на хронічну відповідну антибіотикотерапію.

Симптоми внутрішньочеревних абсцесів

Внутрішньочеревні абсцеси можуть утворюватися протягом 1 тижня після перфорації або тяжкого перитоніту, тоді як післяопераційні абсцеси утворюються лише через 2–3 тижні після операції та часто протягом кількох місяців. Хоча клінічні прояви варіабельні, більшість абсцесів супроводжуються лихоманкою та дискомфортом у животі, від мінімальних до тяжких (зазвичай в області абсцесу). Може розвинутися паралітична непрохідність кишечника, генералізована або локалізована. Поширеними є нудота, анорексія та втрата ваги.

Абсцеси кишені Дугласа, якщо вони розташовані поруч з товстою кишкою, можуть спричиняти діарею; якщо розташовані поблизу сечового міхура, можуть спричиняти часте та болісне сечовипускання.

Піддіафрагмальні абсцеси можуть спричиняти такі симптоми з боку грудної клітки, як непродуктивний кашель, біль у грудях, задишка та біль у плечі. Можуть бути чутні хрипи або шуми тертя плеври. Притуплення перкуторного звуку та ослаблення дихальних звуків характерні для базилярного ателектазу, пневмонії або плеврального випоту.

Поширеним є біль при пальпації в ділянці абсцесу. Великі абсцеси можна пальпувати як об'ємне утворення.

Діагностика внутрішньочеревних абсцесів

КТ черевної порожнини та тазу з пероральним контрастуванням є основним діагностичним методом при підозрі на абсцес. Інші візуалізаційні дослідження можуть показувати специфічні зміни; оглядова рентгенографія черевної порожнини може показати газ в абсцесі, зміщення сусідніх органів, щільність тканини, що відображає абсцес, або втрату тіні поперекового м'яза. Абсцеси поблизу діафрагми можуть спричиняти зміни в рентгенографічній картині грудної клітки, такі як плевральний випіт на боці абсцесу, високе стояння та нерухомість діафрагми з одного боку, інфільтрація нижньої частки та ателектаз.

Слід провести загальний аналіз крові та посів крові на стерильність. У більшості пацієнтів спостерігається лейкоцитоз та анемія.

Інколи радіонуклідне сканування з лейкоцитами, міченими In- ^111, може бути інформативним для виявлення внутрішньочеревних абсцесів.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Лікування внутрішньочеревних абсцесів

Усі внутрішньочеревні абсцеси потребують дренування, або шляхом перкутанного дренування, або шляхом відкритого дренування. Дренаж через трубку (під контролем КТ або УЗД) може бути виконаний за таких умов: наявність порожнини абсцесу; дренажний шлях не перетинає кишечник і не забруднює органи, плевру або очеревину; джерело забруднення локалізоване; гній достатньо рідкий, щоб його можна було евакуювати через дренажну трубку.

Антибіотики не є основним методом лікування, але вони допомагають запобігти гематогенному поширенню інфекції та повинні призначатися до та після процедури. Лікування внутрішньоочеревинних абсцесів вимагає препаратів, активних проти кишкової флори, таких як комбінація аміноглікозиду (гентаміцин 1,5 мг/кг кожні 8 годин) та метронідазолу 500 мг кожні 8 годин. Також доцільна монотерапія цефотетаном 2 г кожні 12 годин. Пацієнтам, які раніше отримували антибіотики, або тим, хто має нозокоміальну інфекцію, слід призначати препарати, активні проти персистуючих аеробних грамнегативних бацил (наприклад, Pseudomonas ) та анаеробів.

Важлива нутритивна підтримка за допомогою ентерального харчування. Якщо ентеральне харчування неможливе, парентеральне харчування слід розпочати якомога раніше.

Який прогноз при внутрішньочеревних абсцесах?

Внутрішньочеревні абсцеси мають рівень смертності 10-40%. Результат залежить головним чином від основного захворювання пацієнта, характеру травми та якості медичної допомоги, а не від конкретних особливостей та розташування абсцесу.