Як лікується нейробластома?

Наразі програма лікування нейробластоми проводиться відповідно до групи ризику. Незалежними факторами ризику є вік пацієнта старше одного року та наявність ампліфікації гена N MYC. Багато дослідницьких груп вводять різні додаткові фактори ризику.

Ефективність лікування оцінюється за критеріями відповіді на лікування:

• повна ремісія (ПР) – пухлина не виявлена;
• дуже добра часткова ремісія (VGPR) – зменшення об’єму пухлини на 90-99%;
• часткова ремісія (ЧР) – зменшення об’єму пухлини більш ніж на 50%;
• змішана ремісія (ЗР) – відсутність нових уражень, зменшення старих уражень більш ніж на 50%, збільшення деяких уражень не більше ніж на 25%;
• відсутність ремісії (NR) – зменшення вогнищ менш ніж на 50%, збільшення деяких вогнищ не більше ніж на 25%;
• прогресування (PROG) – нові ураження або збільшення кількості старих більш ніж на 25% або de novo пошкодження кісткового мозку.

Лікування нейробластоми має бути комплексним. Хірургічне видалення пухлини базується на принципі максимально повного видалення в межах здорових тканин. Розташування пухлини у важкодоступних місцях може бути перешкодою для дотримання цього принципу. Результати більшості досліджень показують, що повне видалення первинної пухлини покращує виживання.

Тактика лікування залежить від стадії процесу та групи ризику.

На I-II стадіях виділяють групу «спостереження», для якої хіміотерапія не проводиться. До цієї групи належать пацієнти віком до одного року без ампліфікації гена N MYC та без симптомів, що загрожують життю (важкий загальний стан, тяжка дихальна та ниркова недостатність тощо). Деякі дослідники також включають до цієї групи дітей старше одного року з нейробластомою 1-IIa стадії без ампліфікації гена N MYC та без симптомів, що загрожують життю.

Рівень виліковування пацієнтів з низьким ризиком перевищує 90%. Більшість дослідників включають до цієї групи I-II стадію захворювання за відсутності ампліфікації N MYC та стадію IVS за наявності сприятливих біологічних факторів (сприятливий гістологічний тип, гіперплоїдія та відсутність ампліфікації гена N MYC ). На I стадії лікування обмежується хірургічним видаленням пухлини та спостереженням. Якщо залишкова пухлина залишається, призначається хіміотерапія. Наявність тяжких ускладнень, що загрожують життю, є показанням до хіміотерапії. Найбільш широко використовуваними препаратами є карбоплатин, циклофосфамід, доксорубіцин та етопозид. Якщо ефекту немає, можна використовувати променеву терапію. У деяких випадках (відсутність тяжких ускладнень та типу пухлини) лікування стадії IVS обмежується лише спостереженням. У дослідженні, яке включало 80 дітей з нейробластомою стадії IVS, виживаність при використанні цієї тактики становила 100%; при розвитку симптомів низькодозна хіміотерапія призвела до 81% виживання. Згідно з низкою досліджень, резекція пухлини в цих випадках не призводить до збільшення виживання.

До групи середнього ризику належать пацієнти віком до одного року з нейробластомою III-IV стадії та відсутністю ампліфікації NMyC, а також пацієнти старше одного року з нейробластомою III стадії, відсутністю ампліфікації NMYC та сприятливим гістологічним варіантом пухлини. Вилікування пацієнтів із групи середнього ризику можливе у 70% випадків. Причому найвищі показники вилікування спостерігаються у дітей віком до одного року. Хіміотерапія включає ті ж препарати, що й для групи низького ризику, але її тривалість та кумулятивні дози цитостатиків збільшені.

Найскладнішим завданням є лікування пацієнтів групи високого ризику, до якої належать випадки з ампліфікацією НМ УЗД та/або несприятливим гістологічним варіантом пухлини та IV стадією у дітей старше одного року. Виживаність у цій групі низька та становить 10-40%. Навіть за умови агресивної тактики лікування часто спостерігаються рецидиви.

Стандартний підхід полягає у використанні високодозових схем хіміотерапії, що включають циклофосфамід, іфосфамід, цисплатин, карбоплатин, вінкристин, доксорубіцин, дакарбазин та етопозид. Потім первинний вогнище пухлини опромінюється.

Певну роль у покращенні результатів лікування відіграє аутологічна трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин. У великому рандомізованому дослідженні в групі дітей, які отримували високодозову хіміотерапію з аутологічною трансплантацією очищених гемопоетичних стовбурових клітин, 3-річна безподійна виживаність становила 34% (у групі дітей, які отримували лише консолідуючу хіміотерапію, – лише 18%). У цьому ж дослідженні було показано перевагу використання ізотретиноїну (13-цис-ретиноєва кислота) протягом 6 місяців після закінчення хіміотерапії. Безподійна виживаність протягом 3 років із застосуванням диференціюючої терапії цим препаратом була значно вищою.

Наразі вивчаються нові терапевтичні підходи до лікування нейробластоми високого ризику. Певні успіхи досягнуті з використанням моноклональних антитіл до антигенів клітин нейробластоми. Накопичено досвід використання химерних імуноглобулінів до гангліозиду 2, що експресуються на клітинах нейробластоми. Після зв'язування антитіла з пухлинною клітиною відбувається його лізис в результаті активації комплементу або антитілозалежної цитотоксичності. Метод використовується у пацієнтів високого ризику як ад'ювантна терапія за наявності пухлини мінімального об'єму. Таргетована променева терапія з іобенгуаном (I ^{131 ) виявилася успішною у низки пацієнтів із залишковою пухлиною. Нові методи трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин (мієлоаблятивні режими з іобенгуаном-1131}, тандемна трансплантація тощо) знаходяться на стадії клінічних випробувань.

Радіотерапія

Результати проведених досліджень не показали жодних переваг у виживанні пацієнтів з нейробластомою, які отримували променеву терапію. Наразі опромінення застосовується за наявності залишкової пухлини після хіміотерапії або з паліативною метою. Доза опромінення становить 36-40 Гр. У дітей раннього віку слід ретельно розраховувати максимально допустиме променеве навантаження на різні органи та тканини та можливий негативний вплив на організм, що росте.

Нейробластома — одна з найунікальніших пухлин людини, здатна як до спонтанної регресії, так і до швидкого росту. Прогноз при цьому захворюванні залежить від віку пацієнта та низки біологічних характеристик. Наразі найбільш актуальними щодо нейробластоми є такі проблеми:

• доцільність проведення масового скринінгу;
• визначення групи дітей, які не потребують терапії (група спостереження);
• лікування рецидивів та рефрактерних форм пухлин;
• пошук препаратів із цілеспрямованим впливом на клітини нейробластоми;
• можливість протипухлинної вакцинації.

Вирішення цих проблем може радикально змінити прогноз одного з найпоширеніших злоякісних захворювань у дітей.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]