Як лікується реактивний артрит?

Принципи лікування реактивного артриту:

• розробка диференційованої терапії з урахуванням виявлених інфекцій, тривалості перебігу та ступеня активності реактивного артриту;
• проведення монотерапії антибіотиками (макроліди, тетрацикліни у дітей старше 10 років) при гострому реактивному артриті, пов'язаному з хламідійною інфекцією;
• призначення комбінованої терапії з імуномодуляторами та антибіотиками (макроліди, тетрацикліни у дітей старше 10 років) при хронічному реактивному артриті на тлі персистуючої хламідійної інфекції;
• призначення антибіотиків (аміноглікозидів) пацієнтам з гострим та хронічним постентероколітичним реактивним артритом та серологічними маркерами кишкових інфекцій;
• проведення антибактеріальної терапії перед призначенням імуносупресивних препаратів. Якщо дитина вже отримує імуносупресивну терапію, базове лікування тимчасово припиняється на час антибактеріальної терапії;
• Лікування НПЗП та внутрішньосуглобове введення глюкокортикоїдів (ГК) використовується у пацієнтів з реактивним артритом як симптоматична терапія за потреби.

Три види лікування реактивного артриту.

• Етіотропний.
• Патогенетичний.
• Симптоматичний.

Етіотропне лікування реактивного артриту

Оскільки хламідії є внутрішньоклітинним паразитом, вибір антибактеріальних препаратів обмежений їхньою здатністю накопичуватися внутрішньоклітинно. Препарати вибору: макроліди, тетрацикліни та фторхінолони.

Однак тетрацикліни та фторхінолони є токсичними та мають побічні ефекти, що обмежують їх використання в педіатричній практиці. У зв'язку з цим для лікування хламідіозу у дітей найчастіше використовуються макроліди (азитроміцин, рокситроміцин, спіраміцин, джозаміцин). Доксициклін можна застосовувати підліткам (дітям старше 12 років).

Лікування антибіотиками ефективніше в гострій стадії синдрому Рейтера (хламідії активно розмножуються, а метаболічно активне ретикулярне тільце чутливе до антибактеріальних препаратів).

При хламідіозі антибіотики пеніцилінового ряду не призначаються через можливість переходу хламідій у L-подібні форми та розвитку хронічної персистуючої хламідійної інфекції.

Етіотропне лікування реактивного артриту, пов'язаного з кишковою інфекцією

Немає чітких рекомендацій щодо антибактеріальної терапії реактивного артриту, пов'язаного з кишковою інфекцією. Передбачається, що на момент прояву артриту інфекція вже зупинена і немає потреби в антибактеріальному лікуванні. На думку деяких ревматологів, прогноз при реактивному артриті та можливість його переходу в хронічну форму, ювенільному спондилоартриті, псоріатичному артриті пов'язані зі спадковою схильністю пацієнта та етіологією захворювання, але не залежить від антибактеріальної терапії. Антибактеріальна терапія доцільна всім дітям з реактивним артритом, якщо в діагностичних титрах виявлені антитіла до кишкових бактерій або кишкові бактерії виявлені під час бактеріологічного дослідження калу. Препаратами вибору є аміноглікозиди (амікацин).

Антибактеріальна терапія дозволяє досягти сероконверсії та клінічної ремісії у більшості пацієнтів і дає можливість призначати імуносупресивні препарати за необхідності.

Патогенетичне лікування

Монотерапія антибіотиками є недостатньою у випадку затяжного та хронічного реактивного артриту, пов'язаного з персистуючою хламідійною інфекцією.

У цей період, як правило, рецидивує лише суглобовий синдром, а не вся тріада симптомів. Враховуючи особливості взаємодії мікро- та макроорганізмів, доцільно використовувати різні імуномодулюючі засоби для лікування хронічного хламідійного артриту.

У пацієнтів із хронічною персистуючою хламідійною інфекцією імунна система функціонує недостатньо, і повноцінна імунна відповідь не формується або формується занадто повільно. Імунопатологічні реакції переважають над захисними. Враховуючи ці особливості, показане застосування різних імуномодулюючих засобів, що впливають на імунну відповідь макроорганізму. Імуномодулятори активують імунну відповідь та опосередковано індукують активність мікроорганізму, що робить його доступним для дії антибіотиків.

Слід зазначити, що препаратів з абсолютною специфічністю дії не існує. Однак, навіть якби такі існували, то через багатокомпонентну природу та взаємозв'язок різних елементів імунної системи будь-який високоспецифічний препарат неминуче викликав би комплекс складних послідовних змін у цій системі.

Групи препаратів залежно від впливу на систему імунобіологічного нагляду:

• препарати, що переважно стимулюють неспецифічні захисні фактори: (адаптогени та рослинні препарати, вітаміни);
• препарати, що переважно стимулюють моноцити/макрофаги: (препарати мікробного походження та їх синтетичні аналоги);
• препарати, що переважно стимулюють Т-лімфоцити: (синтетичні імуностимулятори, препарати тимуса та їх синтетичні аналоги, IL-2, IL-1b);
• препарати, що переважно стимулюють В-лімфоцити.

Для лікування реактивного артриту хламідійної етіології у дітей розроблені та випробувані схеми лікування з використанням екстракту тимуса та азоксимеру.

Схема комбінованого лікування екстрактом тимуса (тактивіном) та антибіотиком у пацієнтів із хронічним реактивним артритом, пов'язаним із хламідійною інфекцією

Екстракт тимуса підшкірно по 1,0 мл через день, загальна кількість ін'єкцій – 10.

Антибіотик призначають на 5-й день лікування, тобто після другої ін'єкції екстракту тимуса. Можливе застосування будь-якого антибіотика з протихламідійною активністю: макролідів (азитроміцину, рокситроміцину, джозаміцину) у вікових дозах. У дітей старше 12 років можна застосовувати доксициклін. Курс лікування антибіотиками становить 7-10 днів для блокування 2-3 життєвих циклів хламідій.

Екстракт тимуса (до 10 ін'єкцій) після завершення курсу антибактеріального лікування.

Загальна тривалість курсу комбінованої протихламідійної терапії становить 20 днів.

Бажано контролювати загальний аналіз крові один раз на 7 днів, а біохімічні показники – до та після початку лікування.

Схема комбінованого лікування глюкозамінілмурамілдипептидом та антибіотиками у пацієнтів із хронічним реактивним артритом, пов'язаним із хламідійною інфекцією

Глюкозамінілмурамілдипептид у формі сублінгвальних таблеток. Дітям до 5 років доцільно призначати по 1 мг 3 рази на день, дітям старше 5 років – по 2 мг 3 рази на день. Курс лікування – 24 дні.

Антибіотик на 7-й день прийому глюкозамінілмурамілдипептиду. Можливе застосування будь-якого антибіотика з протихламідійною активністю: макролідів (азитроміцину, рокситроміцину, джозаміцину) у вікових дозах. У дітей старше 8 років можна застосовувати доксициклін. Курс лікування антибіотиками становить 7-10 днів, щоб охопити 2-3 життєві цикли хламідій.

Глюкозамінілмурамілдипептид до 24 днів після завершення курсу антибактеріального лікування.

Загальний аналіз крові 1 раз на 7 днів, біохімічні показники до та після початку лікування.

Схема комбінованого лікування азоксимером (поліоксидонією) та антибіотиками у пацієнтів із хронічним реактивним артритом, пов'язаним із хламідійною інфекцією

Азоксимер внутрішньом'язово по 0,03 мг на ін'єкцію. Препарат вводять через день, загальна кількість ін'єкцій – 10.

Антибіотик після 2-ї ін'єкції азоксимеру, тобто на 4-й день лікування. Можливе застосування будь-якого антибіотика з протихламідійною активністю: макролідів (азитроміцин, рокситроміцин, джозаміцин тощо) у вікових дозах (наведено вище). У дітей старше 8 років можна застосовувати доксициклін. Курс лікування антибіотиками становить не менше 7-10 днів, щоб охопити 2-3 життєві цикли хламідій.

Азоксимер (до 10 ін'єкцій) після завершення курсу антибактеріальної терапії.

Загальний аналіз крові 1 раз на 7 днів, біохімічні показники до та після початку лікування.

На 5-7-й день від початку лікування імуномодулятором у пацієнтів із хронічним реактивним артритом може спостерігатися загострення суглобового синдрому, що проявляється збільшенням ексудації в суглобі, посиленням больового синдрому та порушенням функції суглоба. У ряду пацієнтів також може спостерігатися підвищення температури.

Загострення суглобового синдрому можна розглядати як перехід від неактивної фази життєвого циклу хламідій до активної фази внаслідок стимуляції імунної відповіді на тлі лікування імуномодулятором. Активація внутрішньоклітинних хламідій призводить до їх інтенсивного поділу, руйнування макрофагів з подальшим загостренням суглобового синдрому. Це явище є позитивним ефектом лікування імуномодулятором, зумовленим тим, що в цей період мікроорганізм стає чутливим до впливу антибактеріальних препаратів.

Для купірування гострих запальних змін у суглобах доцільно вводити rjhnbrjcnthjbljd внутрішньосуглобово та використовувати НПЗЗ у вікових дозах.

Контроль ефективності патогенетичного та етіотропного лікування проводиться не раніше ніж через 1 місяць, оптимально через 3 місяці після проведеного лікування.

Якщо курс комбінованого лікування неефективний, рекомендуються повторні курси лікування зі зміною імуномодуляторів та антибіотиків.

У деяких випадках після успішного лікування можливе реінфекція, що вимагає повторного призначення протихламідійної терапії.

Важливим фактором успішного лікування дитини з реактивним артритом, пов'язаним з хламідійною інфекцією, є діагностика та лікування членів сім'ї пацієнта.

Симптоматичне лікування

НПЗЗ використовуються для лікування суглобового синдрому при реактивному артриті.

У рамках лікування підбирається найефективніший препарат з найкращою переносимістю. При застосуванні НПЗЗ у ревматології необхідно пам'ятати, що розвиток протизапального ефекту відстає від знеболювального. Знеболення настає в перші години після прийому, тоді як протизапальний ефект проявляється лише на 10-14-й день постійного, регулярного застосування НПЗЗ.

Лікування починають з мінімальної дози, збільшуючи її через 2-3 дні за умови гарної переносимості. В останні роки спостерігається тенденція до збільшення разових та добових доз препаратів, що характеризуються хорошою переносимістю, зберігаючи при цьому обмеження щодо максимальних доз ацетилсаліцилової кислоти, індометацину та піроксикаму.

При тривалому лікуванні НПЗП приймають після їжі (у ревматології). Для досягнення швидкого знеболювального та жарознижувального ефекту НПЗП призначають за 30 хвилин до їжі або через 2 години після їжі, запиваючи 0,5-1 склянкою води. Після прийому НПЗП бажано не лежати протягом 15 хвилин для профілактики езофагіту. Час прийому препарату визначається часом прояву найбільш виражених симптомів з урахуванням хронофармакології препаратів, що дозволяє досягти більшого ефекту при меншій добовій дозі. У разі ранкової скутості доцільно якомога раніше прийняти швидковсмоктувані НПЗП або призначити препарати тривалої дії на ніч.

Нестероїдні протизапальні препарати, що застосовуються в педіатричній практиці, та рекомендовані дози

Підготовка	Доза, мг/кг на добу	Максимальна доза	Кількість прийомів
Диклофенак натрію	2-3	100	2-3
Індометацин	1-2	100	2-3
Напроксен	15-20	750	2
Піроксикам	0,3-0,6	20	2
Ібупрофен	35-40	800-1200	2-4
Німесулід	5	250	2-3
Мелоксикам	0,3-0,5	15	1
Сургам	-	450	1-4
Флугалін	4	200	2-4

Глюкокортикоїди

Кортикостероїди є найпотужнішими протизапальними препаратами, що використовуються в лікуванні реактивного артриту в гострому періоді та періоді загострення суглобового синдрому. Однак їх застосування обмежується переважно внутрішньосуглобовим шляхом введення.

Внутрішньосуглобове введення кортикостероїдів пролонгованої дії є важливим компонентом комплексного лікування реактивного артриту. Метилпреднізолон та бетаметазон мають виражену місцеву протизапальну дію.

Наразі синтезовані кортикостероїди для внутрішньосуглобового введення; їх використання значно підвищило ефективність та безпеку місцевої терапії. Препарати пролонгованої дії: метилпреднізолону ацетат – препарат середньої дії, бетаметазону ацетат + бетаметазону натрію фосфат та бетаметазону пропіонат + бетаметазону натрію фосфат – засоби тривалої дії.

Кортикостероїди, що вводяться в порожнину суглоба, мають швидкий місцевий та системний протизапальний ефект. Про це свідчить статистично значуще зменшення запальних змін у пунктованих та непунктованих суглобах, кількості та тяжкості позасуглобових проявів у всіх пацієнтів вже протягом перших 12-24 годин після введення препарату. Загальний протизапальний ефект місцевої глюкокортикостероїдної терапії є наслідком системного всмоктування гормонів, що вводяться в суглоб, яке становить 30-90%. Швидко досягнутий терапевтичний ефект від місцевого введення пролонгованої глюкокортикостероїдів дозволяє зупинити гострі запальні зміни при реактивному артриті.

Глюкокортикостероїди вводять у порожнину суглоба або навколо нього лише за наявності ознак ексудації. Перевага надається метилпреднізолону. Якщо він недостатньо ефективний або має короткий термін дії, для досягнення більш вираженого та тривалого ефекту оптимально використовувати бетаметазон, який містить швидко та повільно всмоктувану фракцію бетаметазону (відповідно негайний розвиток ефекту та його пролонгація).

Незважаючи на високу терапевтичну ефективність, місцева кортикостероїдна терапія не має суттєвих побічних ефектів.

Побічні ефекти, що виникають внаслідок порушення правил застосування під час місцевої терапії глюкокортикостероїдами:

• атрофія шкіри, підшкірної клітковини, м'язів при підшкірному введенні препарату;
• Синдром Кушинга;
• гормональна залежність, гормонорезистентність;
• інфекційні ускладнення внаслідок порушення правил асептики та антисептики під час артроцентезу;
• проліферативні реакції.

Побічні ефекти, традиційні для всіх глюкокортикостероїдів, розвиваються при частому, неконтрольованому внутрішньосуглобовому введенні препаратів. Найбільш виражені вони при застосуванні бетаметазону, який є сильним глюкокортикостероїдом тривалої дії.

Частота введення глюкокортикостероїдів визначається активністю суглобового синдрому, але не більше одного разу на місяць.

Імуносупресивна терапія

Імуносупресивна терапія застосовується при хронічному артриті, появі ознак спондилоартриту, особливо у HLA-B27-позитивних пацієнтів з високими лабораторними показниками ШОЕ, сироваткової концентрації С-реактивного білка, IgG. Препаратом вибору є сульфасалазин, рідше метотрексат.

Сульфасалазин застосовують у пацієнтів з гострим та хронічним реактивним артритом, пацієнтів з ризиком спондилоартриту, пацієнтів з позитивним HLA-B27-геном, з клінічними ознаками ураження крижово-клубового суглоба та хребта. Основні фармакологічні ефекти препарату є протизапальними та антибактеріальними (бактеріостатичними). У дітей з ризиком розвитку ювенільного спондилоартриту сульфасалазин використовується як препарат, що модифікує перебіг захворювання (базова терапія). Сульфасалазин є препаратом вибору при спондилоартропатіях, пов'язаних з хронічним запальним процесом у кишечнику (виразковий коліт та хвороба Крона). Препарат рекомендується застосовувати при олігоартикулярному та поліартикулярному варіантах суглобової форми ювенільного ревматоїдного артриту.

За показаннями та для запобігання побічним ефектам необхідно розпочинати лікування з низьких доз – 250 мг на добу (125 мг 2 рази на добу). Дозу препарату поступово збільшують під контролем клінічних та лабораторних показників (кількість лейкоцитів, еритроцитів, тромбоцитів; концентрація сечовини, креатиніну, рівня трансаміназ, білірубіну в сироватці крові) на 125 мг кожні 5-7 днів до терапевтичної дози. Рекомендовані дози становлять 30-40 мг/кг маси тіла один раз на добу до 60 мг/кг 2 рази на добу під час або після їжі, запиваючи молоком. Клінічний ефект настає до 4-8-го тижня лікування.

Перебіг та прогноз

У більшості дітей реактивний артрит закінчується повним одужанням. Такий результат типовий у випадку реактивного артриту, пов'язаного з єрсинійною та кампілобактерною інфекцією. У деяких пацієнтів епізоди реактивного артриту рецидивують, з'являються ознаки спондилоартриту, особливо у HLA-B27-позитивних пацієнтів. У літературі є дані, що у 3 з 5 пацієнтів з позитивним HLA-B27 після реактивного артриту, спричиненого сальмонельозом, розвивається псоріаз. За нашими даними, у деяких пацієнтів з реактивним артритом під час спостереження спостерігається трансформація в типовий ювенільний ревматоїдний артрит з усіма відповідними клінічними та рентгенологічними змінами.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]