Як лікується таласемія?

Трансфузійна терапія

Показання до початку трансфузійної терапії:

• основна форма β-таласемії, гемоглобінопатія H з рівнем гемоглобіну нижче 70 г/л;
• проміжні та основні форми β-таласемії, гемоглобінопатія H з рівнем гемоглобіну 70-90 г/л з вираженою затримкою фізичного розвитку, наявністю змін кісток та значним збільшенням селезінки.

Переливання еритроцитів при таласемії необхідне для підтримки рівня гемоглобіну близько 120 г/л, що запобігає розвитку вторинного гіперспленізму, деформації кісток скелета та гіперволемії внаслідок пригнічення неефективного еритропоезу. Інтервал між переливаннями становить у середньому 2-6 тижнів і залежить від можливості пацієнта відвідувати клініку з певною частотою, а також від обсягу наявних еритроцитів.

За відсутності супутніх захворювань швидкість зниження концентрації гемоглобіну після переливання становить приблизно 10 г/л на тиждень. Об'єм перелитих еритроцитів визначається залежно від інтервалу між переливаннями та концентрації наявних еритроцитів.

В середньому, для підвищення рівня гемоглобіну пацієнта на 10 г/л потрібно 3 мл еритроцитів на кілограм маси тіла пацієнта при Ht еритроцитів 70%. Залізо накопичується в організмі найповільніше при рівні гемоглобіну до трансфузії 90-100 г/л та при інтервалах між трансфузіями, що перевищують 2 тижні.

Хелатна терапія при вторинному (післятрансфузійному) перевантаженні залізом

Перевантаження залізом можна оцінити за кількістю перелитих еритроцитів, насиченістю трансферину залізом або рівнем SF. Ці параметри корелюють як із загальними запасами заліза в організмі, так і з вмістом заліза в печінці (пряме вимірювання кількості заліза в сухій речовині біопсії печінки за допомогою атомно-абсорбційної спектрометрії). Пацієнти з великою формою β-талу отримують в середньому 165 (140) мг маси еритроцитів/кг на рік, що відповідає 180 (160) мг Fe/кг на рік або 0,49 (0,44) мг Fe/кг на добу (значення для пацієнтів зі спленектомією наведено в дужках). Надлишок заліза накопичується в клітинах фагоцитарної макрофагальної системи, їхня ємність становить близько 10-15 г заліза; потім залізо відкладається у всіх паренхіматозних органах та шкірі, що призводить до розвитку небезпечних для життя ускладнень:

• цироз печінки;
• кардіоміопатія;
• цукровий діабет;
• гіпотиреоз;
• гіпопаратиреоз;
• гіпогонадизм.

Єдиний спосіб запобігти пошкодженню органів і тканин – це тривале введення хелатуючих агентів. Для досягнення негативного балансу заліза у пацієнтів, залежних від переливання крові, необхідне виведення 0,4-0,5 мг/кг заліза щодня.

Стандартна хелатотерапія проводиться препаратом дефероксамін (Десферал - ДФ) підшкірно в дозі 20-40 мг/кг на добу дітям та 40-50 мг/кг на добу дорослим 8-12 годин 5-7 днів на тиждень постійно або внутрішньовенно безперервно протягом 24 годин протягом 7 днів з подальшим переходом на підшкірне введення.

Прийом десфералу починають, коли рівень феритину (Ф) у сироватці крові перевищує 100 нг/мл або заліза в печінці перевищує 3,2 мг/г сухої речовини. Початкова доза десфералу для дітей становить 25-30 мг/кг 5 ночей на тиждень. Терапію проводять під контролем терапевтичного індексу, який слід підтримувати не менше 0,025. У дітей віком до 5 років небажано застосовувати десферал у дозі більше 35 мг/кг, до закінчення періоду росту – більше 50 мг/кг. Якщо хелатотерапія починається до 3 років, необхідний ретельний моніторинг процесів росту та розвитку кісток.

Терапевтичний індекс = середня добова доза (мг/кг) / SF (нг/мл)

Показання для внутрішньовенного введення дефероксаміну:

Абсолютний:

• значне перевантаження залізом:
  • SF постійно більше 2500 мкг/л;
  • заліза в печінці більше 15 мг/г сухої речовини;
• значні пошкодження серця:
  • аритмія;
  • серцева недостатність;

Додатково:

• труднощі з регулярними підшкірними інфузіями;
• період вагітності;
• планова кістковомозкова терапія (БМТ);
• активний вірусний гепатит.

Деферасірокс – це ще один пероральний хелатор, який наразі використовується як монотерапія першої лінії при перевантаженні залізом, викликаному трансфузією, у пацієнтів з таласемією. Рекомендована початкова доза для пацієнтів з таласемією майор становить 20 мг/кг один раз на день з можливим збільшенням до 40 мг/кг.

Спленектомія

Показання до спленектомії при таласемічних синдромах:

• збільшення потреби в переливаннях еритроцитів понад 200-220 мл/кг на рік (при її Ht 75%);
• спленомегалія, що супроводжується болем у лівому підребер'ї та/або загрозою розриву селезінки;
• явища гіперспленізму.

Спленектомію при таласемічних синдромах слід проводити за дуже суворими показаннями у віці не раніше 5 років після завершення профілактичної вакцинації, включаючи менінгококову, пневмококову, Haemophilus influenzae типу B та вакцинацію проти гепатиту B (не раніше ніж через 2 тижні після вакцинації).

Враховуючи схильність пацієнтів з таласемією до гіперкоагуляції, безпосередньо перед операцією необхідно дослідити гемостаз, призначити профілактичні дози ацетилсаліцилової кислоти (80 мг/кг на добу) або антикоагулянтів прямої дії в ранньому післяопераційному періоді.

Амбулаторне спостереження

Раз на місяць – загальний клінічний аналіз крові.

Раз на квартал – аналіз на обмін заліза, біохімічний аналіз крові (концентрація глюкози, сечова кислота, сечовина, креатинін, активність лужної фосфатази, γ-ГТФ, АЛТ, АСТ, ЛДГ).

1 раз на 6 місяців – ЕКГ, ехокардіографія (вимірювання об’ємів шлуночків, скоротливості міокарда, фракції викиду, систолічного та діастолічного індексів).

Раз на рік – вірусологічне обстеження:

• маркери гепатиту B та C, ВІЛ;
• біопсія печінки з визначенням вмісту заліза в сухій речовині;
• оцінка функції ендокринних залоз: визначення концентрації вільного Т4 _, ТТГ, паратиреоїдного гормону, фолікулостимулюючого гормону, лютеїнізуючого гормону, тестостерону, естрадіолу, кортизолу; глюкозотолерантний тест, денситометрія, визначення рівня загального та іонізованого кальцію в крові.

Якщо виявлено відхилення від норми, слід провести відповідне лікування.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]