Защемлення міжреберного нерва

Защемлення будь-якого нерва відбувається, коли на нього виявляється тривала компресійна дія оточуючими структурами: кістками, хрящами або м'якими тканинами. І защемлення міжреберного нерва – з порушенням його функціонування та появою різних симптомів – відноситься до ушкодженням окремих нервів, нервових корінців та сплетень, що мають код G50-G59 по МКБ-10.

Причини защемлення міжреберного нерва

У людини налічується 11 пар  міжреберних нервів  (Nervi intercostales), які є передні гілки перших 11-ти грудних хребетних нервів і проходять латерально за симпатичним стовбуром, потрапляючи в міжребер'я (Spatium intercostale) – між парієтальною плеврою та міжреберною мембраною.

Міотоми верхніх міжреберних нервів (I-VI) включають прилеглі міжреберні м'язи та поперечний м'яз грудей, а нижні (VII-XI) іннервують відповідні міжреберні м'язи, а потім, переміщаючись у черевну стінку, забезпечують іннервацію черевних м'язів (прямий, поперечний та кіс). Крім того, ці нерви беруть участь в іннервації діафрагми і пристінкового листка плеври, а шкірні гілки, що відходять від них, пов'язують з ЦНС рецептори шкірних покривів передньої і бічних поверхонь грудної клітини і живота. [1]

Найбільш ймовірні причини защемлення даних нервів та їх роздратування пов'язані:

• із забоями грудної клітки та переломами ребер;
• з утворенням рубцевої тканини після перенесеної торакотомії (операції на грудній клітці) або торакоабдомінальної операції. А також утворенням на місці післяопераційного рубця невроми, яка захоплює ділянку нерва і здавлює його фіброзною тканиною.

Защемлення може бути наслідком  кіфозу грудного відділу хребта  або утворення пухлин легень та середостіння.

Через ослаблення фіброзної сполуки та підвищення рухливості суміжних хрящів VIII-XI ребер можливий їх зсув відносно один одного, що стає причиною ущемлення та альтерації міжреберного нерва з розвитком синдрому хворобливого ребра (або синдрому ковзного ребра). [2]

Створюють умови для защемлення та стискання міжреберних нервів та їх шкірних гілок такі аномалії скелета, як синостоз (зрощення) ребер, а також дефекти кісткових та судинно-нервових структур.

Защемлення міжреберного нерва при вагітності (наприкінці другого і третьому триместрі) відбувається через змішування діафрагми і всіх вищележачих анатомічних структур грудної клітини маткою, що збільшується, а також сильного розтягання черевних м'язів.

Фактори ризику

Фахівцями називають такі фактори ризику защемлення міжреберного нерва, як:

• травми грудної клітки;
• хірургічні втручання на грудній клітці та абдомінальній ділянці;
• викривлення хребетного стовпа;
• захворювання кістково-м'язової системи, особливо у похилому віці;
• патології сполучної тканини, насамперед, аутоімунної етіології;
• новоутворення легень та середостіння (доброякісні та злоякісні).

Для жінок ризик защемлення (крім усіх перелічених факторів) пов'язаний з періодом виношування дитини, а також операціями з підтяжки та збільшення молочних залоз. [3]

Патогенез

Міжреберні нерви є частиною соматичної нервової системи, і реакцією у відповідь на подразнення нервових волокон є  невралгічний біль . Її патогенез докладно у публікації –  Нейропатичний біль . [4]

А механізм власне защемлення можна проілюструвати на прикладі розвитку хронічного невропатичного больового синдрому черевної стінки, зумовленого защемленням шкірних гілок VI-XI міжреберних та ХII підреберних нервів, які іннервують черевну стінку.

У складі судинно-нервового пучка вони проходять у вентрально-каудальному напрямку через фіброзні тунелі між внутрішнім косим і поперечним черевним м'язом і під кутом переходять у прямий м'яз живота (Musculus rectus abdominis) - з поворотом уздовж її бічного кордону. Саме на цьому місці і може відбуватися здавлювання нерва. При больовому синдромі черевної стінки спостерігаються сильні болі, які сприймаються пацієнтами як болі внутрішніх органів черевної порожнини, тобто вісцеральні. [5]

Останнє невропатологи пояснюють тим, що біль при компресії нервів та вісцеральний біль опосередковується різними ноцицепторами, але симпатичні та соматичні аферентні волокна від рецепторів йдуть до одного і того ж дорсального рогу спинного мозку. [6]

Також –  Нейрогенний біль у животі

Симптоми защемлення міжреберного нерва

Перші ознаки защемлення міжреберних нервів проявляються болем між ребрами (вздовж міжреберних проміжків), яка може бути приступоподібною – пекучою, гострою, стріляючою – і стає сильнішою за глибокого вдиху, кашлю, чхання та будь-якого руху тіла за участю грудної клітки. Біль може віддавати в область серця та лопатки, викликаючи припущення про її кардіологічний характер, хоча насправді це ніщо інше як  міжреберна невралгія .

Також спостерігаються такі невралгічні симптоми, як відчуття стискання в грудях, поколювання, оніміння, печіння, обмежена тригерною зоною зміна кольору шкірних покривів, мимовільне посмикування м'язів.

У випадках хронічного невропатичного больового синдрому черевної стінки інтенсивний різкий біль зосереджений у ділянці живота (у половини пацієнтів – у правому нижньому квадранті), змушуючи пацієнта для зменшення болю приймати антальгічну позу; відзначається локалізована гіперестезія (підвищена чутливість) шкіри над ураженим шкірним відгалуженням міжреберного нерва.

Ускладнення і наслідки

Невралгічні болі при защемленні міжреберних нервів може давати наслідки та ускладнення у вигляді втрати апетиту, погіршення нічного сну (аж до безсоння), занепокоєння та депресії.

У тяжких випадках невропатологи не виключають загрози розвитку атрофічних процесів у м'язах, а внаслідок ушкодження нервових волокон – паралічу.

Діагностика защемлення міжреберного нерва

При затисканні міжреберних нервів діагностика включає збирання анамнезу та фізикальний огляд з пальпацією уражених зон. Якщо підозрюється неврологічне походження хронічного болю в черевній стінці, що розвивається при защемленні шкірних гілок VI-XI міжреберних нервів, проводиться пальпація живота при розслабленій та напруженій черевній стінці (тест Карнетта) та діагностична ін'єкція анестетика (1% лідокаїну). [7]

Інструментальна діагностика здійснюється за допомогою:

• рентгену грудної клітки;
• комп'ютерної томографії грудної клітки , а при необхідності і МРТ;
• УЗД нервів ;
• електрокардіографії (для виключення кардіологічної етіології больового синдрому)

Диференціальна діагностика

Крім стенокардії, перикардиту, гострого коронарного синдрому, диференціальна діагностика повинна виключити наявність у пацієнтів плевриту, плевропневмонії, легеневої емболії, фіброміалгії або міофасцильного больового синдрому, синдрому сходового м'яза, костохондриту, панкреатиту, психіки. [8]

Лікування защемлення міжреберного нерва

Симптоматичне лікування має бути спрямоване на зняття болю, читайте:

• Лікування нейропатичного болю
• Лікування міжреберної невралгії

Перорально прийняті ліки: групи нестероїдних протизапальних засобів(Ібупрофен та ін.); протисудомні препарати, що належать до групи антиковульсантів –  Карбамазепін  (Зептол),  Габапентін  (Нейралгін), Прегабалін; аналептики – Іміпрамін (Депринол) у низьких дозах. Докладніше у публікації –  Таблетки від невралгії [9]

Зовнішньо використовуються відволікаючі засоби(ментоловий або перцевий пластир і мазі, що містять капсаїцин), знеболювальні мазі (5% лідокаїнова та ін) і різні за складом  креми від болю .

Проводиться субфасціальна ін'єкційна  блокада міжреберних нервів  місцевим анестетиком. [10]

Зняттю болю сприяє фізіотерапевтичне лікування із застосуванням електроаналгезії, лікарського фонофорезу, гальванотерапії, імпульсної магнітотерапії тощо. Більше інформації у статті –  Фізіотерапія при невриті та невралгії периферичних нервів .

Знеболюючий ефект дають електропунктура та  голкорефлексотерапія . [11]

У тяжких випадках – за недостатнього рівня зниження больового синдрому за допомогою перерахованих методів – вдаються до хімічного невролізу або невректоми. Докладніше читайте –  Хірургічні методи лікування болю .

При незначній виразності симптомів ущемлення міжреберного нерва може допомогти альтернативне лікування у вигляді натирання хворобливої області камфорним спиртом, спиртовою настойкою листя бузку, коріння живокосту, соком імбирного кореня або чорної редьки; прогрівання мішечками із гарячою сіллю тощо. [12]

Профілактика

Якщо виходити з того, що профілактика защемлення міжреберних нервів повинна базуватися на клінічно обґрунтованих рекомендаціях, слід зазначити відсутність таких рекомендацій.

А запобігання больовому синдрому означає усунення його причини. Однак необхідно знати, що фізична активність сприяє підвищенню чутливості до болю. Тому фізичні навантаження мають бути помірними та нетривалими.

Прогноз

Без правильної діагностики та відповідного лікування цей синдром має невтішний прогноз: якість життя суттєво знижується, а в деяких випадках настає функціональна інвалідизація.

І лише у вагітних після пологів міжреберна невралгія, пов'язана із защемленням міжреберного нерва, припиняється.