Жовчнокам'яна хвороба - Лікарське лікування

Пероральна літолітична терапія є єдиним ефективним консервативним методом лікування жовчнокам'яної хвороби.

У пацієнтів з жовчнокам'яною хворобою спостерігається зменшення пулу жовчних кислот. Цей факт послужив стимулом для вивчення можливості розчинення жовчних каменів за допомогою перорального прийому жовчних кислот, результати якого були успішними. Механізм літолітичної дії полягає не у збільшенні вмісту жовчних кислот, а у зниженні рівня холестерину в жовчі. Хенодезоксихолева кислота пригнічує всмоктування холестерину в кишечнику та його синтез у печінці. Урсодезоксихолева кислота також знижує всмоктування холестерину та пригнічує нормальну компенсаторну активацію біосинтезу холестерину. При лікуванні цими препаратами секреція жовчних кислот суттєво не змінюється, але зниження секреції холестерину призводить до десатурації жовчі. Крім того, урсодезоксихолева кислота збільшує час осадження холестерину.

Показання

Пероральну терапію жовчними кислотами зазвичай призначають, коли пацієнти не є кандидатами на операцію або не згодні на неї. Пацієнт повинен відповідати критеріям прийнятності та бути готовим до тривалого (принаймні 2 роки) лікування. Критерії прийнятності включають легкі або помірні симптоми (лікування не призначається для «німих» каменів), рентгенопрозорі камені, особливо «флотаючі» та малі, діаметром до 15 мм, бажано менше 5 мм, та відкриту кістозну протоку.

На жаль, не існує методів візуалізації, які можуть точно визначити склад каменів. У цьому плані КТ є більш показовою, ніж УЗД, тому, враховуючи високу вартість лікування жовчними кислотами, її використання виправдане. Камені з коефіцієнтом ослаблення нижче 100 одиниць Хаунсфілда (низький вміст кальцію) мають більшу ймовірність розчинення.

Протипоказання до застосування консервативної терапії жовчнокам'яної хвороби:

1. Ускладнена жовчнокам'яна хвороба, включаючи гострий та хронічний холецистит, оскільки пацієнту потрібна швидка санація жовчних проток та холецистектомія.
2. Відключений жовчний міхур.
3. Часті епізоди жовчної коліки.
4. Вагітність.
5. Важке ожиріння.
6. Відкрита виразка шлунка або дванадцятипалої кишки.
7. Супутні захворювання печінки – гострий та хронічний гепатит, цироз печінки.
8. Хронічна діарея.
9. Рак жовчного міхура.
10. Наявність пігментованих та кальцифікованих холестеринових каменів у жовчному міхурі.
11. Камені діаметром більше 15 мм.
12. Множинні камені, що займають понад 50% просвіту жовчного міхура.

Хенодезоксихолева кислота

У людей, які не страждають на ожиріння, хенодезоксихолеву кислоту застосовують у дозі 12-15 мг/кг на добу. При тяжкому ожирінні спостерігається підвищення вмісту холестерину в жовчі, тому дозу збільшують до 18-20 мг/кг на добу. Найбільш ефективним є вечірній прийом препарату. Оскільки побічним ефектом терапії є діарея, дозу збільшують поступово, починаючи з 500 мг/добу. Інші побічні ефекти включають дозозалежне підвищення активності АСТ, яка згодом зазвичай знижується. Необхідний моніторинг активності АСТ шляхом її щомісячного визначення протягом перших 3 місяців, а потім через 6, 12, 18 та 24 місяці після початку лікування.

Урсодезоксихолева кислота

Його було виділено з жовчі японського бурого ведмедя. Він являє собою 7-β-епімер хенодезоксихолевої кислоти та застосовується в дозі 8-10 мг/кг на добу, збільшуючи її у випадках тяжкого ожиріння. Препарат повністю та швидше, ніж хенодезоксихолева кислота, розчиняє близько 20-30% рентгенопрозорих каменів. Побічних ефектів немає.

Під час лікування поверхня каменів може кальцифікуватися, але це, здається, не впливає на його ефективність.

Комбінована терапія

Комбінація хенодезоксихолевої та урсодезоксихолевої кислот, що призначається у дозі 6-8 мг/кг на добу, є ефективнішою, ніж монотерапія урсодезоксихолевою кислотою, та дозволяє уникнути побічних ефектів, пов'язаних з монотерапією хенодезоксихолевою кислотою у вищих дозах.

Результати

Пероральна терапія жовчними кислотами ефективна у 40% випадків, а за ретельного відбору пацієнтів – у 60%. «Флоатуючі» камені діаметром до 5 мм розчиняються швидше (повне зникнення у 80-90% випадків протягом 12 місяців), більші важкі («тонучі») камені потребують триваліших курсів або взагалі не розчиняються. КТ дозволяє визначити ступінь кальцифікації та уникнути неналежної терапії жовчними кислотами.

Розчинення жовчних каменів можна підтвердити за допомогою ультразвукового дослідження або пероральної холецистографії. Ультразвукове дослідження є більш чутливим методом, що дозволяє візуалізувати залишкові дрібні фрагменти, які не видно під час холецистографії. Ці фрагменти можуть служити ядром для утворення нового каменю.

Тривалість та тяжкість ефекту від пероральної терапії жовчними кислотами варіюються. Рецидиви розвиваються у 25-50% пацієнтів (10% на рік) з найбільшою ймовірністю в перші два роки та найнижчою ймовірністю на четвертому році після завершення курсу лікування у більш віддалені періоди.

Повідомлялося про зниження частоти рецидивів каменів при профілактичному застосуванні урсодезоксихолевої кислоти в низьких дозах (200-300 мг/добу). Рецидиви частіше трапляються у пацієнтів з множинними каменями до лікування.

Найбільш сприятливими умовами для результату оральної літотрипсії є:

• на ранніх стадіях захворювання;
• при неускладнених випадках жовчнокам'яної хвороби, рідкісних епізодах жовчної коліки, помірному больовому синдромі;
• при наявності чистих холестеринових каменів («спливаючі» під час оральної холецистографії);
• при наявності некальцифікованих каменів у сечовому міхурі (коефіцієнт ослаблення КТ менше 70 одиниць Хаунсфілда);
• при каменях розміром не більше 15 мм (у поєднанні з ударно-хвильовою літотрипсією – до 30 мм) найкращі результати спостерігаються при каменях діаметром до 5 мм; при поодиноких каменях, що займають не більше 1/3 жовчного міхура; при збереженій скоротливій функції жовчного міхура.

Суворі критерії відбору пацієнтів роблять цей метод доступним для дуже невеликої групи пацієнтів з неускладненим перебігом захворювання – приблизно 15% з жовчнокам’яною хворобою. Висока вартість також обмежує використання цього методу.

Тривалість лікування коливається від 6 до 24 місяців з безперервним прийомом препаратів. Незалежно від ефективності літолітичної терапії, вона зменшує вираженість больового синдрому та знижує ймовірність розвитку гострого холециститу. Лікування проводиться під контролем стану каменів за даними УЗД кожні 3-6 місяців. Після розчинення каменів УЗД повторюють через 1-3 місяці.

Після розчинення каменів рекомендується приймати урсодезоксихолеву кислоту протягом 3 місяців у дозі 250 мг/добу.

Відсутність позитивної динаміки за даними УЗД після 6 місяців прийому препаратів свідчить про неефективність непероральної літолітичної терапії та вказує на необхідність її припинення.

Антибактеріальна терапія. Показана при гострому холециститі та холангіті.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]