Тактика ведення вагітності з інфекційним генезу невиношування

При настанні вагітності у жінок з інфекційним генезу невиношування необхідний контроль активації бактеріальної і вірусної інфекції.

Оцінюється клінічний перебіг вагітності, проводиться ультразвукове дослідження, при якому потрібно звернути увагу на контури плодового яйця, наявність серцебиття, місце формування гіллястого хоріона, стан жовткового мішка.

Проводиться бактеріологічне, вірусологічне дослідження кожні 2 тижні в зв'язку з частою зміною мікрофлори; визначення мікроценозу піхви. Необхідний контроль гемостазіограми, при загостренні інфекції відзначаються зміни у вигляді гіперкоагуляції, нерідко відзначається слабо позитивний вовчаковий антикоагулянт, як наслідок інфекційного процесу.

Необхідно виключити анемію, гіпотонію, що характерно для пацієнток з невиношуванням. Лікувальні заходи в I триместрі дещо обмежені в зв'язку з небезпекою використання деяких медикаментозних засобів в період ембріогенезу. Проте, рекомендується застосування імуноглобуліну внутрішньовенно крапельно в дозі 25,0 мл через день №3. Якщо є серйозна небезпека загострення вірусної інфекції, то доцільно використовувати октагам 2,5 г внутрішньовенно через 2 дня №2-3. Це лікувально-профілактичний захід слід провести в 7-8 тижнів вагітності. Лікування імуноглобуліном надзвичайно актуально для жінок, які отримують глюкокортикоїди, в зв'язку з гіперандрогенією або аутоімунними порушеннями. Доцільно продовжити комплекси метаболічної терапії. У разі змін на гемостазиограмме необхідна корекція, можуть бути призначені антиагреганти і / або антикоагулянти.

З перших тижнів вагітності необхідні лікувально-профілактичні заходи щодо профілактики плацентарної недостатності, особливо у тих жінок, у яких низьке розташування або передлежання гіллястого хоріона, часткова відшарування хоріона. Може бути рекомендована лімфоцітотерапія лімфоцитами чоловіка, застосування препарату актовегин в таблетках по 1 т 3 рази в день або внутрішньовенно 5,0 мл в 200,0 мл фізіологічного розчину №5 через день.

Для більш успішного перебігу вагітності доцільно використовувати препарат Магне-Вб. Препарат нешкідливий для ембріона, надає хороший седативний ефект, покращує сон, надає спазмолітичну дію, знімає напругу матки, надає послаблюючий ефект, що також актуально для вагітних жінок.

У зв'язку з тим, що у багатьох вагітних в анамнезі запальні процеси придатків матки, болі в I триместрі нерідко обумовлені наявністю передаються статевим шляхом, прийом спазмолітиків може бути корисний, крім того, всі спазмолітики є антиагрегантами, і це також слід враховувати.

При відставанні матки від терміну вагітності, низькому розташуванні гіллястого хоріона може бути призначена терапія хорионическим гонадотропином, можливий прийом Дюфастона, Утрожестана, дексаметазону за показаннями.

В (триместрі проводити лікування антибіотиками недоцільно, тому при виявленні в шийці матки хламідій, міколлазми, уреаплазми, стрептокока групи В, ми застосовуємо еубіотики вагінально і чекаємо 13-14 тижнів, коли можна буде застосувати етіотропну терапію. При виявленні вагінозу в I триместрі можна обробляти піхву мирамистином, плівосептом. При кандидозі використовувати борогліцеріна, обробити піхву зеленкою.

У II триместрі вагітності триває мікробіологічний і вірусологічний моніторинг, мікроскопія мазків. Відмінною особливістю II триместру є контроль стану шийки матки, так як можлива істміко-цервікальна недостатність. За нашими даними, ультразвукового контролю за станом шийки матки - недостатньо. За даними УЗД можна помітити вкорочення і розширення шийки матки, якщо пацієнтку дивиться один і той же лікар і якщо хороший апарат. Але функціональну істміко-цервікальної недостатність ультразвуком не видно. Шийка стає м'якою, а тільки потім починаються зміни довжини і ширини. Тому кожні 2 тижні (а якщо є підозра то і через тиждень) при взятті мазків проводиться дуже обережно стерильною рукавичкою огляд шийки матки. Якщо шийка м'яка, то необхідна хірургічна корекція ІЦН.

При підозрі на істміко-цервікальної недостатність доцільно провести дослідження на присутність в слизу цервікального каналу прозапальних цитокінів (N-6 або фибронектина) або в периферичної крові (TNFальфа, il-1), так як вони є переконливими маркерами внутрішньоутробного інфікування.

Рівні il-б у вмісті цервікального каналу є маркером ефективності терапії інфекційних ускладнень. У тих спостереженнях, де рівень il-б залишався високим після лікування, в подальшому відбулися передчасні пологи і народження дитини з внутрішньоутробної пневмонією.

У III триместрі вагітності при загрозі передчасних пологів при відсутності ефекту від бактеріальної терапії при клінічних проявах хоріоамніоніта вагітність урвалася. У цих спостереженнях рівень il-6 залишався високим. Виявлено прямий кореляційний зв'язок між високим рівнем il-6 в слизу цервікального каналу, показником структурної коагуляції - індексом тромбоутворювальні потенціалу (r = 0,92).

Розвиток інфекційного процесу, як правило, супроводжується розвитком гіперкоагуляції, що не відповідає терміну гестації і розвитком хронічного дві.

При необхідності хірургічного лікування ІЦН, проводимо додатково ПЛР-діагностику (визначення вірусів простого герпесу, цитомегаловірусу, хламідії, мікоплази, уреаплазми) в слизу цервікального каналу. При відсутності інфекції в слизу цервікального каналу, благополучних мазках лікування антибіотиками не проводимо. Шийку матки оглядаємо і обробляємо щодня 3-5 днів і потім призначаємо еубіотики. Якщо є підозра на інфекційний процес, призначаємо антибіотики з урахуванням виявленої флори. Имунофан 1,0 мл в / м щодня всього 5-10 ін'єкцій.

Незалежно від наявності ІЦН і наявності або загострення в даний момент інфікування проводимо 2-й курс профілактики активації вірусної інфекції. Імуноглобулін - внутрішньовенно крапельно 25,0 мл через день 3 крапельниці або октагам - 2,5 г 2-3 рази внутрішньовенно крапельно. Ректальні свічки з віфероном - по 2 свічки в день 10 днів. У II триместрі проводимо контроль стану плода методом допплерометрії плодово-плацентарного і матково-плацентарного кровотоку. Одночасно проводимо курс профілактики плацентарної недостатності, призначаємо актовегін 5,0 мл в 200,0 мл фізіологічного розчину внутрішньовенно крапельно в чергуванні з инстеноном 2,0 мл в 200,0 мл фізіологічного розчину (вводити дуже повільно, може бути сильний головний біль) по 5 крапельниць. При неможливості проведення курсів профілактики шляхом внутрішньовенних трансфузій можна рекомендувати таблетований прийом Актовегіну, троксевазина протягом одного місяця. В процесі II триместру також необхідний контроль стану гемостазу, анемії, і корекція виявлених порушень.

У III триместрі вагітності проводиться клінічна оцінка перебігу вагітності, контроль гемостазу, бактеріологічний і вірусологічний моніторинг, мікроскопія мазків, оцінка стану плода методами УЗД, допплерометрії плодово-плацентарного і матково-плацентарного кровотоку, кардіотокографія.

Також як в попередні триместри вагітності, рекомендуємо курси метаболічної терапії, профілактику плацентарної недостатності. Пе ред пологами доцільно провести третій курс імуноглобуліну 25,0 мл внутрішньовенно крапельно №3, доцільно застосування віферона або КИПФЕРОНА. Ця терапія дозволяє підтримати імунітет перед розродження для профілактики післяпологових гнійно-запальних ускладнень і профілактики ускладнень неонатального періоду.