Аксіальна грижа стравоходу

Згідно з визначеннями, прийнятими в гастроентерології, аксіальний означає розташований вздовж осі, а аксіальна грижа стравоходу означає, що коротка дистальна частина стравоходу з якоюсь частиною шлунка, розташованою в черевній порожнині, рухається вгору, прослизає через стравохідний отвір діафрагми та опиняється в грудній клітці - з евентрацією, тобто випинанням у задню частину середостіння.

Повне медичне визначення цієї патології – аксіальна грижа стравохідного отвору діафрагми. Всі діафрагмальні грижі згідно з МКХ-10 мають код K44.

Епідеміологія

Точна статистика щодо аксіальних гриж стравохідного отвору діафрагми невідома, оскільки більшість досліджень враховують лише пацієнтів із симптомами. Хоча з десяти діагностованих гриж стравохідного отвору діафрагми дев'ять є аксіальними грижами стравохідного отвору діафрагми.

Майже 60% пацієнтів віком 50-55 років і старше: більше половини з них мають рефлюкс-езофагіт або ГЕРХ, а 80% страждають на ожиріння.

У 9% діагностованих випадків грижа виникає через порушення функції нижнього стравохідного сфінктера, при цьому у 95% пацієнтів черевна частина стравоходу виступає над діафрагмою разом з верхньою частиною шлунка.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини аксіальної грижі стравоходу

Ця патологія має також інші назви: ковзна аксіальна грижа стравохідного отвору діафрагми або просто ковзна стравохідна, аксіальна грижа стравохідного отвору діафрагми (hiatus oesophageus - стравохідний отвір), а також аксіальна кардіальна грижа стравохідного отвору діафрагми, оскільки при випинанні змінюється анатомічне положення кардії.

Це отвір у верхній трубчастій частині шлунка, який має тонке м'язове кільце, зване гастроезофагеальним, нижнім стравохідним або кардіальним сфінктером (ostium cardiacum), що забезпечує односторонній рух проковтнутої їжі (у шлунок) і запобігає її «зворотному потоку». А дисфункція цього сфінктера — недостатність кардії — визнається вирішальною в етіології ковзної аксіальної грижі стравоходу.

Перераховуючи можливі причини аксіальної ковзної грижі стравоходу, фахівці відзначають такі як основні: розширення стравохідного отвору діафрагми, що відбувається з віком (замість 1-1,5 см до 3-4 см), вкорочення самого стравоходу та підвищення тиску всередині черевної порожнини.

Окрім того, що в деяких випадках спостерігається вроджена аномалія – ідіопатичне зменшення довжини стравоходу, його вкорочення може бути спричинене системними аутоімунними захворюваннями сполучної тканини, зокрема, склеродермією стравоходу, а також хронічною формою гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ). В останньому випадку, за словами фахівців, стравохідна трубка стає дещо коротшою через рефлекторне скорочення поздовжніх гладком’язових волокон її оболонки під постійним впливом шлункової кислоти.

Причина також може бути пов'язана зі зниженням загального м'язового тонусу, що впливає на оболонки вісцеральних органів, шлунково-кишкові сфінктери та діафрагму.

[ 4 ]

Фактори ризику

Також слід враховувати такі фактори ризику розвитку аксіальної грижі стравоходу:

• абдомінальне ожиріння, накопичення рідини в черевній порожнині, сильний хронічний кашель різної етіології, часте блювання, езофагіт, надмірне напруження під час запорів та підняття важких предметів, вагітність та важкі пологи (провокують підвищення тиску в черевній порожнині);
• старість;
• генетична схильність;
• захворювання, що призводять до зменшення довжини стравоходу;
• вживання певних продуктів (до яких належать жири та гострі спеції, шоколад і кава, всі алкогольні напої);
• тривале застосування ряду препаратів (наприклад, антихолінергічних засобів, що містять теофілін або прогестерон).

[ 5 ], [ 6 ]

Патогенез

Незважаючи на всі етіологічні нюанси, у більшості випадків патогенез формування діафрагмальної осьової грижі пояснюється анатомо-фізіологічними особливостями цих структур шлунково-кишкового тракту та порушеннями, що в них відбуваються.

Частина стравоходу, що знаходиться нижче діафрагми (черевний відділ), має довжину від 20 до 40 мм (середня довжина – 25 мм). Але якщо – через анатомічні особливості – вона коротша, то після їжі та підвищення тиску в шлунку ймовірність «витіснення» черевного відділу стравоходу через щілину в область над діафрагмою зростає багаторазово. У грудях тиск нижчий, ніж у шлунку та всій черевній порожнині, що створює умови для зворотного руху шлункового вмісту в стравохід (рефлюкс).

Ковзаюча аксіальна грижа стравохідного отвору діафрагми також виникає через розширення м'язового тунелю самого отвору стравоходу та/або через ослаблення діафрагмально-стравохідної (діафрагмально-стравохідної) зв'язки. Верхня частина цієї зв'язки фіксує стравохід до верхньої поверхні діафрагми, а нижня частина утримує кардіальну частину шлунка до нижньої поверхні діафрагми на рівні кардіальної вирізки шлунка – забезпечуючи незалежний рух діафрагми та стравоходу під час дихання та ковтання.

Усі фасції та зв’язки складаються зі сполучної тканини (фібробластів, колагенових та еластинових волокон), але з віком об’єм колагенових та еластинових волокон зменшується, завдяки чому опір та еластичність діафрагмально-стравохідної зв’язки зменшуються. У міру того, як грижа, що прослизнула через стравохідний отвір над діафрагмою, поступово збільшується, зв’язка розтягується, зміщуючи туди ж ділянку переходу стравоходу в шлунок (гастроезофагеальний перехід).

Недиференційована дисплазія сполучної тканини пов'язана з розширенням стравохідного отвору діафрагми. Сьогодні клінічні прояви цієї патології включають зовнішні та внутрішні грижі, рефлюкс (гастроезофагеальний та дуоденогастральний), птоз (випадання) внутрішніх органів, дискінезію жовчовивідних шляхів тощо.

Крім того, патогенез цього типу грижі пов'язаний з порушенням положення так званої діафрагмально-стравохідної мембрани, що являє собою складку слизового епітелію шлунка, що покриває місце гастроезофагеального переходу. Коли ця складка-мембрана локалізується занадто близько до межі між стравоходом і шлунком, кардіальний сфінктер залишається відкритим, що діагностується як вищезгадана серцева недостатність.

Кожен орган у нашому тілі має своє місце. І порушення розташування органів часто стає причиною погіршення їх функціональності, що не може не позначитися на самопочутті людини. Таке трапляється і при грижі стравохідного отвору діафрагми.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Аксіальний чи хіатальний?

Грижа стравоходу – це патологія, що характеризується міграцією органів шлунково-кишкового тракту через стравохідний отвір діафрагми в грудину. Зміщення органів може відбуватися двома способами:

• вздовж осі стравоходу, тобто одночасно зміщуються як нижній кінець стравохідної трубки, так і верхній (кардіальна частина шлунка), до якого вона прилягає, і тоді говорять про аксіальну грижу (лікарі називають її хіатальною),
• проникнення в отвір тіла шлунка та воротаря (іноді разом з частиною кишечника, що називається дванадцятипалою кишкою), тоді як нижній кінець стравоходу та початкова частина шлунка залишаються на місці, що відповідає параезофагеальній грижі.

У деяких випадках може спостерігатися атипова ситуація, коли стравохід і шлунок зміщуються аксіально, але в отвір також проникають петлі кишечника. Це змішаний тип патології, який зустрічається досить рідко.

Отвір діафрагми, який дозволяє стравоходу з грудної області опуститися в черевну, чого не можуть зробити інші органи верхньої частини тіла, має обмежені розміри. Його діаметр трохи більше 2,5 см. Розмір отвору достатній для того, щоб стравохід міг вільно проходити через нього, а їжа, попередньо подрібнена в ротовій порожнині, вільно рухалася в просвіті органу. Якщо діафрагмальний отвір з якоїсь причини збільшується, то при підвищенні внутрішньочеревного тиску через нього може прослизнути не тільки стравохідна трубка, а й шлунок або його окрема частина.

Аксіальна або хіатальна грижа стравоходу є результатом ослаблення або вродженої слабкості зв'язки, яка утримує стравохід у нормальному положенні та розташована в безпосередній близькості до стравохідного отвору (зв'язка Морозова-Саввіна), та зниження тонусу м'язів діафрагми в області щілини. Це взаємопов'язані ситуації, більш типові для вікових змін в організмі людини, коли сповільнюється обмін речовин, а м'язові та сполучні тканини втрачають свою міцність і здатність витримувати навантаження.

Ослабленню м'язів діафрагми та зв'язкового апарату сприяють також шкідливі звички, зокрема звичка постійно переїдати, надмірна вага, травми м'язової пластинки, що розділяє грудну та черевну порожнини, та гіподинамія, що призводить до атрофії зв'язково-м'язового апарату. Ослаблення зв'язок призводить до збільшення діаметра отвору, що дозволяє стравоходу та шлунку зміщуватися відносно нього вгору.

Але вищеописані моменти є лише факторами, що сприяють розвитку захворювання, яке нагадує про себе підвищенням внутрішньочеревного тиску, який як би виштовхує органи черевної порожнини за межі діафрагмального отвору. Особливо небезпечні ситуації, коли підвищений тиск в очеревині спостерігається постійно або ситуація повторюється регулярно.

Це можливо при захворюваннях шлунка та кишечника, що супроводжуються підвищеним газоутворенням та хронічними запорами, підйомі та перенесенні важких предметів, високих фізичних навантаженнях, тривалому напруженому кашлі, типовому, наприклад, для бронхіальної обструкції. Вагітні жінки також стикаються з підвищеним внутрішньочеревним тиском через зростання матки, а грижа стравоходу, що розвивається у 2-3 триместрі, навіть не дивує лікарів. Ідентична ситуація спостерігається і при напруженнях під час пологів, при цьому тиск в очеревині може зрости в кілька разів.

Зміщення стравоходу та шлунка відносно отвору діафрагми також може бути викликане аномаліями їх будови або патологічними процесами, що відбуваються всередині них. Наприклад, у людини може бути вкорочений стравохід від народження, але зменшення його розмірів також може бути викликано запальним процесом у тканинах органу або хронічним спазмом стінок стравоходу.

Запалення може бути спричинене рефлюксною хворобою, коли через слабкість або неповне закриття нижнього стравохідного сфінктера їжа зі шлунка, змішана з їдкими травними ферментами, що подразнюють стінки стравохідної трубки, які не мають достатнього захисту, регулярно закидається в стравохід. А іноді запальний процес поширюється на стравохід із сусідніх органів травної системи: шлунка, кишечника, підшлункової залози, печінки, оскільки всі вони взаємопов'язані. Тому наявність будь-яких захворювань шлунково-кишкового тракту, пов'язаних із запальним процесом або порушенням їх моторики, можна вважати фактором ризику розвитку аксіальної грижі стравоходу.

Тривале запалення в стравоході загрожує заміщенням уражених ділянок нееластичною фіброзною тканиною, яка ніби стягує орган і тим самим зменшує його довжину, внаслідок чого стравохідно-шлунковий перехід поступово зміщується вгору, захоплюючи за собою кардіальну частину шлунка.

Як бачимо, всі ці ситуації досить поширені, тому не дивно, що грижа стравоходу за своєю популярністю поступово наближається до гастриту, виразки шлунка та холециститу – визнаних лідерів серед захворювань шлунково-кишкового тракту. Водночас, серед 2 типів грижі стравоходу аксіальна займає провідне місце. Лише близько 10% пацієнтів з діагнозом «грижа стравоходу» мають параезофагеальну або змішану форму. Решта 90% – це грижі стравохідного отвору діафрагми.

[ 12 ]

Симптоми аксіальної грижі стравоходу

При невеликій аксіальній грижі стравоходу симптоми можуть бути відсутніми. А перші ознаки ковзної аксіальної грижі на початковому етапі розвитку патології можуть проявлятися відчуттям переповненого шлунка та важкості в підребер'ї живота, а також частою печією.

Також відзначаються кислотна відрижка, кашель, астматичні напади задишки, хрипота та утруднене ковтання (афагія, рідше дисфагія).

Печія часто викликає біль у грудях (трохи вище діафрагми), який характеризується іррадіацією в ліву лопатку та плече, через що пацієнти сприймають їх як біль у серці. Але, на відміну від останньої, біль при аксіальній грижі стає інтенсивнішим після їжі та в горизонтальному положенні тіла, і це свідчить про те, що розвивається запалення слизової оболонки стравоходу – рефлюкс-езофагіт або ГЕРХ (якщо у пацієнта його не було до утворення грижі).

Ступені аксіальної ковзної грижі розрізняють за тим, які анатомічні структури переміщуються в грудну порожнину з черевної порожнини. Якщо це лише дистальний (черевний) відділ стравоходу (в цьому випадку шлунок підтягнутий близько до діафрагми), то діагностується аксіальна грижа стравоходу 1-го ступеня. Коли нижній стравохідний сфінктер прослизає через діафрагму та гастроезофагеальний перехід локалізується в ньому, визначається аксіальна грижа стравоходу 2-го ступеня, а коли фундальний або кардіальні відділи шлунка також зміщуються та випинаються в середостіння, визначається аксіальна грижа стравоходу 3-го ступеня.

Зрозуміло, що чим вищий ступінь грижі, тим більше скарг у пацієнтів – від дискомфорту у верхній частині черевної порожнини, печії та задишки до сильного болю в епігастральній ділянці та почастішання серцевих скорочень – через подразнення блукаючого нерва (nervus vagus), який проходить через стравохідний отвір діафрагми.

Стадії

У нормі стравохідно-шлунковий перехід (місце з'єднання нижнього кінця стравоходу та кардіальної частини шлунка) розташований на 2-3 см нижче отвору діафрагми, а тіло шлунка розташоване лівіше уявної осі та спирається на лівий купол діафрагми. У разі аксіальної грижі стравоходу в розширений отвір може зміщуватися як нижній край стравоходу, так і послідовно різні відділи шлунка, починаючи з кардіального відділу.

Чим більша частина шлунка зміщується в грудну порожнину, тим більший розмір грижі, що утворюється в результаті цього. І зі збільшенням розміру грижі також зростає тяжкість симптомів захворювання.

Осьова грижа стравоходу – це прогресуюче захворювання, що характеризується поступовим ослабленням стравохідно-діафрагмальної зв'язки, її витонченням та розтягуванням з прогресуючим збільшенням діаметра стравохідної щілини в діафрагмі. І чим більшим стає отвір, тим більше шлунка може в нього прослизнути. В області отвору орган дещо стискається, утворюючи своєрідний мішок більшого або меншого розміру над діафрагмою. Саме цей мішок у грудній ділянці називається грижею.

Прогресуюча патологія зазвичай має кілька ступенів або стадій розвитку. Осьова грижа має три. Спробуємо розібратися, чим вони відрізняються, якими симптомами характеризуються та яку небезпеку становлять.

Осьова грижа стравоходу 1-го ступеня – це, по суті, початкова стадія патології, коли в область грудини може зміститися лише нижня частина стравоходу, а гастроезофагеальний анастомоз розташований нарівні з отвором у діафрагмі. Кардіальна частина шлунка, яка в нормі розташована на пару сантиметрів нижче отвору, тепер впирається в діафрагму.

На першій стадії патології відсутні розлади шлунка, пов'язані з його здавленням. Пацієнт може відчувати лише незначний дискомфорт при глибокому вдиху, тому навряд чи поспішатиме до лікаря на обстеження. Захворювання може бути виявлено випадково під час інструментальної діагностики (зазвичай УЗД або ФГДС) у зв'язку з іншими захворюваннями травної системи. А ми вже згадували, що грижа дуже часто виникає на тлі існуючих запальних патологій шлунково-кишкового тракту або при порушенні моторики шлунка та кишечника, в результаті чого розвивається рефлюксна хвороба.

Рефлюкс з його характерними симптомами на цій стадії патології не розвивається (якщо він не був присутній спочатку в результаті недостатнього скорочення стінок шлунка та слабкості нижнього стравохідного сфінктера).

Осьова грижа стравоходу 2-го ступеня поки що вважається легкою формою захворювання, хоча через розширення стравохідного отвору діафрагми в нього вже можуть проникати дистальна частина стравоходу та кардіальна частина шлунка (кардія та верхня частина органу). Проте, здавлення шлунка в діафрагмальному отворі вже починає впливати на його працездатність, тому справа не обмежується лише дискомфортом в епігастральній ділянці.

У пацієнта з'являються ниючі болі за грудиною, що чимось нагадують серцеві болі та іррадіюють у спину між лопатками, починає мучити печія (з'являється відчуття печіння по ходу стравоходу), відрижка (зазвичай повітрям, але при напрузі м'язів живота або нахилах можливе також зригування їжі). У роті може з'явитися кислий або гіркий присмак, який насилу зникає після вживання води або вживання чогось солодкого.

Нудота при аксіальній грижі виникає рідко, на відміну від рефлюксу, спровокованого стисканням шлунка та порушенням його моторики. Попадання частково перетравленої їжі зі шлунковими ферментами в стравохід провокує запалення стінок. І якщо спочатку болі виникали лише при напруженні, піднятті важких предметів та переїданні, то зараз вони можуть з'являтися при нахилах і в горизонтальному положенні тіла, а пізніше без особливих причин.

Порушення моторики шлунка на 2 стадії захворювання загрожує розладами травлення, коли діарея та запор чергуються. Проблемна дефекація викликає регулярне напруження та напругу м’язів живота з підвищеним тиском усередині черевної порожнини. Все це посилює ситуацію та сприяє зростанню грижі. Ситуація погіршується, оскільки розвивається запалення в стравоході, спричинене рефлюксом, хоча про серйозні ускладнення поки що не йдеться.

Осьова грижа стравоходу 3-го ступеня – найнебезпечніша стадія захворювання, при якій ризик різних ускладнень максимальний. Тепер будь-який з відділів шлунка, а в деяких випадках навіть його воротар і дванадцятипала кишка, може опинитися в отворі діафрагми.

Оскільки цій стадії захворювання передували 2 інші, які зробили свій небажаний внесок у стан і функціонування шлунка та стравоходу, симптоми захворювання не тільки не вщухають, але навіть стають більш вираженими. 3-тя стадія патології характеризується цілим комплексом симптомів грижі стравоходу: печією, спричиненою рефлюксом (і на цій стадії на неї скаржаться майже всі пацієнти), відрижкою, болем за грудиною та в черевній порожнині, гикавкою, дисфагією.

Рефлюкс шлункового вмісту викликає відчуття печіння по ходу стравохідної трубки, пов'язане з подразненням її стінок травними ферментами. Чим довше та регулярніше їжа закидається в стравохід, тим більша ймовірність розвитку запально-дегенеративних змін в органі, що спричиняють заміщення слизової оболонки нееластичною фіброзною тканиною, яка під навантаженням може розриватися з утворенням виразок та крововиливів. Цей патологічний стан називається рефлюкс-езофагітом, який вважається поширеним ускладненням грижі стравоходу.

Утворення рубців на стінках стравоходу зменшує його просвіт, викликаючи стеноз органу, що вважається хронічним станом, на відміну від спазму м'язів стравоходу, і є проблемою для проходження їжі по стравохідній трубці. Пацієнт змушений їсти їжу невеликими ковтками, зменшувати її разовий об'єм, віддавати перевагу рідким стравам, що призводить до різкого зниження ваги, дефіциту вітамінів і мінералів. Поряд з кровотечею це провокує розвиток залізодефіцитної анемії, авітамінозу, виснаження.

При закиданні шлункового вмісту в ротову порожнину запалюються стінки не тільки стравоходу, а й глотки, внаслідок чого голос пацієнта змінюється, стає менш чітким, хрипким, приглушеним.

Гикавка, яка при грижі стравохідного отвору діафрагми відрізняється завидною тривалістю та інтенсивністю, провокується здавленням діафрагмального нерва зростаючою грижею. Подразнення нервових закінчень викликає неконтрольовані скорочення діафрагми з викидом повітря та специфічними звуками. Окрім неприємних відчуттів, цей симптом не становить жодної небезпеки, але в деяких ситуаціях може викликати психологічний дискомфорт.

Зміщення в діафрагмальному отворі стравоходу, шлунка та кишечника супроводжується болем, який поступово переходить з ниючого в печіння. Осьова грижа стравоходу має ще одну назву – ковзна, оскільки при зміні положення тіла, підвищенні або зниженні внутрішньочеревного тиску вона може зміщуватися вгору або вниз. Її рух супроводжується посиленням болю, а іноді, якщо це сталося після рясного прийому їжі, і відрижкою їжі. Деякі пацієнти відзначають появу спастичного болю не тільки в шлунку, але й у кишечнику.

Біль може значно погіршити якість життя пацієнтів. Він посилюється в горизонтальному положенні, що заважає пацієнтам нормально відпочивати вночі, спричиняючи часті пробудження та проблеми із засинанням. Відсутність нічного відпочинку та хронічний біль негативно впливають на психоемоційний стан пацієнтів, комунікативні навички та працездатність.

Підвищений внутрішньошлунковий тиск при грижі стравоходу в результаті його здавлення діафрагмальним отвором та органами грудної клітки стимулює різке вивільнення повітря, проковтнутого під час прийому їжі. Цей процес називається відрижкою. У здорової людини повітря виходить повільно та поступово, а при підвищеному тиску в шлунку - різко, з зусиллям та супроводжується гучним, неприємним звуком.

Якщо у пацієнта підвищена кислотність шлункового соку, він скаржитися на появу кислої відрижки, що є додатковим фактором подразнення стінок стравоходу. При захворюваннях підшлункової залози та печінки, а також при потраплянні кишкових петель у черевну порожнину відрижка може набувати гіркоти, що свідчить про наявність у шлунку жовчі та панкреатичних ферментів.

У пацієнтів із грижею стравоходу 3 ступеня часто спостерігається регургітація, тобто відригування їжі без попереднього позиву до блювоти. При зміні положення тіла або під час фізичної активності після їжі їжа може закидати назад у стравохід і навіть у ротову порожнину. Висока вираженість цього симптому змушує людину носити спеціальні мішечки для випльовування «зворотного потоку». Ззовні це виглядає гнітюче та може викликати сильний психологічний дискомфорт, ізоляцію, зниження самооцінки та обмеження соціальної активності.

Ще однією типовою проблемою для аксіальної грижі стравоходу є дисфагія стравоходу або порушення ковтання в нижньому стравохідному сфінктері. Цей симптом може бути викликаний тривалою рефлюксною хворобою, подразненням і стриктурами стравоходу або спазмом м'язів органу в результаті того ж подразнення, але нервових закінчень, що відповідають за скоротливі рухи стравохідної трубки.

Чим важчий стеноз, тим важче пацієнту їсти. Спочатку виникають проблеми під час вживання твердої їжі, потім починаються труднощі з прийомом напіврідкої та рідкої їжі. А закінчитися все може неможливістю пити воду або ковтати слину через важкий стеноз, що вимагає хірургічного втручання та відновлення сполучення між стравоходом та шлунком.

При дисфагії скарги пацієнта обмежуються відчуттям клубка в горлі та дискомфортом у середостінні. Вживання рідини не вирішує проблему. У міру звуження просвіту доводиться змінювати раціон пацієнта, режим харчування та розмір порцій, що вважається допоміжними заходами. Якщо нічого не робити, просвіт стравоходу зменшиться через хронічне запалення, що опосередковано призводить до виснаження пацієнта і навіть до його смерті.

Аксіальна або ковзка грижа стравоходу, незважаючи на всі свої неприємні симптоми, вважається менш небезпечною патологією, ніж її параезофагеальна різновид. Через рухливість органів всередині діафрагмального отвору симптоми можуть стихати, а потім знову з'являтися під час фізичного навантаження та зміни положення тіла. Але не можна розраховувати на те, що органи самостійно повернуться в нормальне положення та залишаться там назавжди, тому при появі перших ознак патології шлунково-кишкового тракту необхідно звернутися до гастроентеролога для консультації, діагностики та лікування, що відповідає поточній стадії захворювання.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Форми

За відсутності єдиної класифікації розрізняють такі форми або види аксіальної грижі стравоходу, як вроджені (виникають через спочатку збільшений розмір діафрагми або короткий стравохід) та набуті; нефіксовані (спонтанно виправляються при вертикальному положенні тіла) та фіксовані (у рідкісних випадках).

На основі виступаючої над діафрагмою частини шлунка також визначають: аксіальну кардіальну грижу стравохідного отвору діафрагми, кардіофундальну, субтотальну та тотальну шлункову.

[ 18 ], [ 19 ]

Ускладнення і наслідки

Багато гастроентерологів стверджують, що таке ускладнення, як странгуляція, не виникає при ковзній аксіальній грижі стравоходу, оскільки його грижовий отвір є патологічно розширеним природним анатомічним отвором діафрагми.

Але в рідкісних випадках це можливо: при дефектах постави або викривленні хребта. Це пов'язано зі збільшенням природної передньої увігнутості грудного відділу стравоходу в сагітальній площині.

Більш ймовірними наслідками та ускладненнями є: ерозія стравоходу та виразковий езофагіт (з болем та печінням за грудиною та загрозою перфорації стравоходу); випадання частини слизової оболонки шлунка в стравохід; прихована кровотеча (що призводить до анемії); рефлекторна (вагусна) кардіалгія.

Найнебезпечнішим ускладненням є стравохід Барретта – з метапластичними процесами в епітелії слизової оболонки стравоходу та ризиком розвитку онкології.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Діагностика аксіальної грижі стравоходу

Окрім анамнезу та пальпації черевної порожнини, діагностика передбачає загальний клінічний аналіз крові та, за необхідності, визначення pH шлункового соку.

Інструментальна діагностика проводиться за допомогою: рентгенографії (з барієм) та ультразвукового дослідження стравоходу та шлунка, їх ендоскопічного дослідження та стравохідної (езофагеальної) манометрії, КТ. При кардіалгії обов'язкове проведення ЕКГ.

[ 23 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика, враховуючи схожість симптомів, спрямована на те, щоб не помилково прийняти за ковзну аксіальну грижу: поверхневий гастрит, запалення слизової оболонки дванадцятипалої кишки - дуоденіт, дивертикул стравоходу та розширення його вен, наддіафрагмальне розширення ампули стравоходу, ішемічну хворобу серця, стенокардію тощо.

[ 24 ], [ 25 ]

Лікування аксіальної грижі стравоходу

Не варто зациклюватися на тому, що будь-яке захворювання вимагає адекватного лікування, і чим раніше його розпочати, тим легше подолати недугу. Нам про це говорили неодноразово, і грижа стравоходу – чудове тому підтвердження. Призначення лікаря при цьому захворюванні суворо залежать від стадії розвитку патології. Їх обсяг збільшується від зміни раціону на початковій стадії захворювання, до хірургічного втручання на останній, коли ризик ускладнень, що загрожують здоров'ю та життю пацієнта, високий.

Для лікування аксіальної грижі стравоходу 1 ступеня, при якій відсутні симптоми нездужання або вони виражені незначно, зазвичай достатньо скоригувати спосіб життя пацієнта. Хворому рекомендується уникати різких нахилів тіла, підняття важких предметів, більше відпочивати, практикувати дозовану фізичну активність, що допоможе нормалізувати роботу шлунково-кишкового тракту, запобігти запорам, покращити обмін речовин.

Гіподинамія при цій патології лише ускладнить перебіг захворювання, тому потрібно щодня ходити пішки, їздити на велосипеді, бігати підтюпцем. Можливості спортивних тренувань слід обговорити з лікарем, але важкі види спорту при грижі стравоходу однозначно протипоказані.

Особливу увагу слід приділити раціону пацієнта. Дієта при аксіальній грижі стравоходу передбачає обмеження вживання важкої та гострої їжі, яка подразнює слизову оболонку шлунково-кишкового тракту, включаючи алкоголь та газовані напої. Останні, поряд з важкоперетравлюваною жирною їжею, викликають метеоризм та підвищення внутрішньочеревного тиску, що дуже небажано при цьому захворюванні.

Раціон має бути повноцінним, багатим на вітаміни та мікроелементи, але водночас легким, що сприятиме розвантаженню органів травлення та своєчасному, безпроблемному випорожненню кишечника без напруження. Рекомендується дробове харчування з частотою до 6 прийомів їжі на день. Порції повинні бути достатніми для насичення, але не призводити до переїдання. Якщо у вас надмірна вага, то з нею доведеться боротися за допомогою помірної фізичної активності та зменшення калорійності порцій.

Медикаментозна терапія не проводиться за відсутності симптомів рефлюксної хвороби та сильного болю. Однак, якщо пацієнт страждає від запорів або має проблеми з травленням, спричинені супутніми захворюваннями, необхідно буде регулярно приймати проносні засоби, ферментні препарати та інші необхідні ліки, які зроблять травлення комфортним.

Якщо виник рефлюкс, потрібно буде приймати ліки від печії, тобто ті, що знижують кислотність шлункового соку і, відповідно, його подразнюючу дію на стінки стравоходу, і мають обволікаючу та знеболювальну дію:

• антациди (Фосфалюгель, Альмагель, Ренні, Маалокс, Гастал),
• блокатори протонної помпи (Омез, Омепразол, Пантопразол, Нексикум),
• інгібітори гістамінових рецепторів, що використовуються в гастроентерології (Ранітидин, Фамотидин, Рініт, Кватемал, Фамател).

Для нормалізації моторики шлунка та кишечника, що сприяє зменшенню частоти епізодів рефлюксу, призначають препарати з категорії прокінетиків: «Домперидон», «меоклопрамід», «Церукал», «Мотиліум», «Праймер» та ін. Ці препарати сприяють ефективному просуванню харчового комка по травному ланцюжку та своєчасному випорожненню кишечника, що дозволяє відмовитися від прийому проносних засобів.

При рефлюксній хворобі всі вищеописані вимоги до способу життя є особливо актуальними. А з комплексу ЛФК таким пацієнтам слід звернути особливу увагу на дихальні вправи, які безпечно та ефективно тренують м’язи діафрагми та органів, розташованих у грудному та черевному відділах.

При лікуванні аксіальної грижі стравоходу 2 ступеня, коли симптоми рефлюксної хвороби проявляються в тій чи іншій мірі, ще більш актуальним стає використання медикаментів, що покращують роботу травної системи, знижують кислотність шлункового соку та зменшують його секрецію.

Вимоги до дієти також стають жорсткішими, з якої необхідно виключити всі продукти та страви, що стимулюють синтез травних ферментів, підвищують вироблення шлункового соку та його кислотність. Загалом, дієта при 1 та 2 стадії патології практично нічим не відрізняється.

Медикаментозна терапія така ж, як і при рефлюксній хворобі. Вона передбачає прийом ліків, що коригують кислотність шлунка та вироблення їдких травних ферментів, прокінетиків та ферментних препаратів, що оптимізують травлення, а також, за необхідності, спазмолітиків (показаних при спазмі стравоходу або схильності до нього).

Як при першому, так і при другому ступені осьової грижі стравоходу допускається використання народних рецептів з відповідним механізмом дії, але можливості та безпеку їх застосування необхідно обговорити з лікарем.

Фізична активність пацієнта залишається на тому ж рівні. Підняття важких предметів стає вкрай небажаним, як і будь-яке надмірне напруження м’язів живота, що провокує підвищення внутрішньочеревного тиску. Вправи з лікувальної фізкультури слід виконувати регулярно і бажано під наглядом спеціаліста (принаймні, спочатку).

Осьова грижа стравоходу 3-го ступеня лікується за аналогією з другим ступенем до розвитку ускладнень. Але якщо лікування не дає хороших результатів і грижа ускладнюється сильним вкороченням стравоходу, порушенням його прохідності через стеноз, рефлюкс-езофагітом, розвитком або прогресуванням виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, шлунково-кишковою кровотечею, проблемами із серцем, френопілоричним синдромом тощо, призначається хірургічне лікування, що поєднує лапароскопічну операцію з пластикою тканин діафрагмального отвору.

Незалежно від виду проведеного хірургічного втручання, пацієнту призначається дієта, медикаментозне лікування, корекція способу життя та ЛФК. Від цього залежить ймовірність рецидиву захворювання, оскільки важка аксіальна грижа стравоходу має на увазі низку серйозних порушень у функціонуванні травної системи та зв'язкового апарату, для виправлення яких одного лише хірургічного втручання недостатньо.

Немає потреби лікувати безсимптомні (випадково виявлені) аксіальні грижі стравохідного отвору діафрагми.

У більшості випадків аксіальної грижі стравоходу, що викликають скарги пацієнта, лікування симптоматичне.

Симптоми патології можна полегшити такими ліками, як антациди – Альмагель, Фосфалюгель, Гастал тощо; блокатори H2-гістамінових рецепторів (Гастрозидин, Фамотидин, Ранітидин).

Дозування, протипоказання та побічні ефекти див. - Таблетки від печії

Такі препарати, як Пантопразол, Омепразол, Рабіфін тощо, вважаються більш ефективними для зниження секреції кислоти в шлунку, але їх необхідно використовувати протягом тривалого часу, що збільшує ризик побічних ефектів (підвищена крихкість кісток та порушення функції нирок).

Якщо стан не покращується після медикаментозної терапії, проводиться хірургічне лікування у вигляді таких операцій, як гастрокардіопексія (за методом Хілла) та лапароскопічна фундоплікація (за методом Ніссена). Детальніше у публікації - Діафрагмальна грижа

Однак хірургічне втручання не гарантує виникнення рецидивів, частота яких зростає при великих грижах та наявності ожиріння у пацієнтів.

Лікуючий лікар рекомендує виключити з раціону продукти, що підвищують кислотність, і призначає дієту при осьовій грижі. Необхідні зміни в харчуванні враховуються максимально. Дієта при печії, а також дієта при езофагіті.

Профілактика

Щоб запобігти цій патології, слід уникати будь-яких факторів, які можуть підвищити внутрішньочеревний тиск, перш за все, нормалізувати масу тіла та налагодити регулярне випорожнення кишечника.

Також рекомендується скоригувати харчові звички (зокрема, не їсти за три години до сну) та відмовитися від алкоголю та куріння.

[ 26 ], [ 27 ]

Прогноз

Чи можливо повністю одужати від аксіальної грижі стравохідного отвору діафрагми? На жаль, це хронічне, рецидивуюче захворювання. Загальний прогноз для життя позитивний; симптоматичне лікування та хірургічне втручання забезпечують полегшення більшості пацієнтів, хоча у деяких симптоми продовжуються.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]