Алергічний бронхопульмональний аспергільоз: причини, симптоми, діагностика, лікування

Алергічний бронхолегеневий аспергільоз – це реакція гіперчутливості до Aspergillus fumigatus, яка виникає майже виключно у пацієнтів з астмою або, рідше, муковісцидозом. Імунні реакції на антигени Aspergillus викликають обструкцію дихальних шляхів і, якщо їх не лікувати, бронхоектази та легеневий фіброз.

Симптоми алергічного бронхолегеневого аспергільозу схожі на симптоми астми, з додаванням продуктивного кашлю та, зрідка, лихоманки та анорексії. Діагноз підозрюється на основі анамнезу та результатів інструментальних обстежень і підтверджується шкірною пробою з аспергіллезом та визначенням рівня IgE, циркулюючих преципітинів та антитіл до A. fumigatus. Лікування алергічного бронхолегеневого аспергільозу проводиться глюкокортикоїдами та ітраконазолом у рефрактерних випадках захворювання.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Що викликає алергічний бронхолегеневий аспергільоз?

Алергічний бронхолегеневий аспергільоз виникає, коли дихальні шляхи пацієнтів з астмою або муковісцидозом колонізуються Aspergillus (повсюдно поширеним ґрунтовим грибком). З незрозумілих причин колонізація у цих пацієнтів запускає вироблення антитіл (IgE та IgG) та клітинно-опосередковані імунні реакції (реакції гіперчутливості I, III та IV типів) до антигенів Aspergillus, що призводить до частих, рецидивуючих загострень астми. З часом імунні реакції, у поєднанні з прямим токсичним впливом грибка, призводять до пошкодження дихальних шляхів з розширенням та, зрештою, бронхоектазією та фіброзом. Гістологічно захворювання характеризується закупоркою дихальних шляхів слизом, еозинофільною пневмонією, інфільтрацією альвеолярних перегородок плазматичними та мононуклеарними клітинами, а також збільшенням кількості бронхіолярних слизових залоз та кубоподібних клітин. У рідкісних випадках ідентичний синдром, який називається алергічним бронхолегеневим мікозом, викликається за відсутності астми або муковісцидозу іншими грибами, такими як Penicillum, Candida, Curvularia, Helminthosporium та/або Drechslera spp.

Аспергільоз є внутрішньопросвітним, але не інвазивним. Таким чином, алергічний бронхолегеневий аспергільоз слід відрізняти від інвазивного аспергільозу, який виникає виключно у пацієнтів з ослабленим імунітетом; від аспергілом, які являють собою скупчення аспергіл у пацієнтів з відомими порожнинними ураженнями або кістозними ураженнями в легенях; та від рідкісної пневмонії, спричиненої аспергілозом, яка виникає у пацієнтів, які отримують низькі дози преднізолону протягом тривалого часу (наприклад, у пацієнтів з ХОЗЛ ).

Які симптоми алергічного бронхолегеневого аспергільозу?

Симптоми алергічного бронхолегеневого аспергільозу схожі на симптоми астми або загострення легеневого муковісцидозу, з додаванням кашлю, брудно-зеленого або коричневого мокротиння, а іноді й кровохаркання. Лихоманка, головний біль та анорексія є поширеними системними симптомами тяжкого захворювання. Симптоми нагадують обструкцію дихальних шляхів із характерними хрипами та подовженим видихом, що не відрізняються від симптомів загострення астми.

Стадії алергічного бронхолегеневого аспергільозу

• I – Гострий – Усі діагностичні критерії присутні
• II – Ремісія – відсутність симптомів більше 6 місяців
• III – Рецидив – Поява однієї або кількох діагностичних ознак
• IV – Рефрактерний – Глюкокортикоїдна залежність або рефрактерність до лікування
• V - Фіброз - Дифузний фіброз та бронхоектазія

Етапи не прогресують послідовно.

Як діагностується алергічний бронхолегеневий аспергільоз?

Діагноз підозрюється у пацієнтів з астмою з будь-якою частотою загострень, мігруючими або нерозсмоктуючими інфільтратами на рентгенограмі грудної клітки (часто внаслідок ателектазу зі слизової пробки та бронхіальної оклюзії), візуалізаційними ознаками бронхоектазії, виявленням A. fumigatus у посіві та/або вираженою периферичною еозинофілією. Інші рентгенологічні ознаки включають стрічкоподібний або пальцеподібний вигляд через слизові пробки та лінійні помутніння, що вказують на набряк стінки бронхів. Ці ознаки також можуть бути присутніми при бронхоектазії з інших причин, але ознака перстня-перстянка, спричинена розширеними дихальними шляхами, що прилягають до легеневих судин, відрізняє бронхоектаз від алергічного бронхолегеневого аспергільозу на КТ високої роздільної здатності.

Діагностичні критерії алергічного бронхолегеневого аспергільозу

• Бронхіальна астма або муковісцидоз
• Підвищений рівень специфічних для аспергіллу IgE та IgG
• Підвищений рівень IgE у сироватці крові (> 1000 нг/мл)
• Проксимальна бронхоектазія
• Папульозно-гіперергічна реакція шкіри на антигени аспергільозу
• Еозинофілія крові (> 1 x 109)
• Сироваткові преципітини до антигенів аспергільозу
• Мігруючий або фіксований легеневий інфільтрат
• Зазначено мінімальні основні критерії.
• Включення проксимальних бронхоектазів є суперечливим і може не бути обов'язковим для постановки діагнозу.

Було запропоновано кілька діагностичних критеріїв, але на практиці зазвичай оцінюються чотири основні критерії. Якщо тест на антиген Aspergillus позитивний (негайний пухир та почервоніння обличчя), слід виміряти сироватковий IgE та преципітини Aspergillus, хоча позитивний шкірний тест може бути присутнім у 25% пацієнтів з астмою без алергічного бронхолегеневого аспергільозу. Якщо рівень IgE перевищує 1000 нг/мл, а тест на преципітін позитивний, слід виміряти специфічні анти-Aspergillus імуноглобуліни, хоча до 10% здорових пацієнтів мають циркулюючі преципітини. Тест на аспергільоз: антитіла до аспергільозу в крові можуть виявляти специфічні до грибків антитіла IgG та IgE в концентраціях щонайменше вдвічі вищих, ніж у пацієнтів без алергічного бронхолегеневого аспергільозу, що підтверджує діагноз. Якщо результати суперечливі, наприклад, IgE перевищує 1000 нг/мл, але тести на специфічні імуноглобуліни негативні, тест слід повторити та/або пацієнт повинен перебувати під спостереженням протягом певного часу, щоб остаточно встановити або виключити діагноз алергічного бронхолегеневого аспергільозу.

До ознак, що свідчать про наявність міцелію в мокротинні, але не є специфічними для цього захворювання, належать наявність міцелію в мокротинні, еозинофілія та/або кристали Шарко-Лейдена (видовжені еозинофільні тільця, утворені з еозинофільних гранул), а також шкірна реакція уповільненого типу (еритема, набряк та болючість протягом 6-8 годин) на антигени Aspergillus.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лікування алергічного бронхолегеневого аспергільозу

Лікування алергічного бронхолегеневого аспергільозу залежить від стадії захворювання. Стадія I лікується преднізолоном 0,5-0,75 мг/кг один раз на день протягом 2-4 тижнів, потім дозу поступово знижують протягом 4-6 місяців. Рентгенографію грудної клітки, рівень еозинофілів у крові та рівень IgE слід вимірювати щокварталу. Одужання визначається як зникнення інфільтрату, зниження кількості еозинофілів більш ніж на 50% та зниження рівня IgE на 33%. Пацієнтам, які досягли II стадії захворювання, потрібне лише щорічне спостереження. Пацієнти з II стадією та рецидивами (III стадія) отримують ще один курс преднізолону. Пацієнти з I або III стадією, резистентні до преднізолону (IV стадія), є кандидатами на протигрибкове лікування. Замість преднізолону та як препарат, що зменшує потребу в глюкокортикоїдах, рекомендується ітраконазол 200 мг перорально двічі на день, флуконазол 200-400 мг на день протягом 4-6 місяців, а потім 6 місяців підтримуючої терапії в низьких дозах. Терапія ітраконазолом або флуконазолом вимагає контролю концентрації препарату в організмі, печінкових ферментів, тригліцеридів та рівня калію.

Усім пацієнтам потрібне оптимальне лікування основного захворювання, такого як астма або муковісцидоз. Крім того, пацієнти, які приймають глюкокортикоїди тривалий час, повинні перебувати під наглядом щодо ускладнень, таких як катаракта, гіперглікемія та остеопороз, і, можливо, лікуватися препаратами для запобігання демінералізації кісток та інфекції Pneumocystis jiroveci (раніше P. carinii).