Артеріальна аневризма

Деякі захворювання або травми можуть спричинити ослаблення та локальне розширення артерій, що призводить до утворення артеріальної аневризми. У міру збільшення цього розширення судинна стінка може розірватися, що загрожує масивною внутрішньою кровотечею та смертю. Загалом, термін «артеріальна аневризма» означає опуклість або балоноподібне «випинання» артеріальної стінки через її слабкість та витончення. [ 1 ]

Епідеміологія

Ризики артеріальних аневризм значно зростають з віком. Так, патологічні розширення частіше виявляються у пацієнтів старше 45-50 років, і вони частіше зустрічаються у чоловіків. Серед інших суттєвих факторів ризику експерти вважають куріння та часте підвищення артеріального тиску.

Більшість пацієнтів протікають безсимптомно, тому про аневризму часто говорять як про «бомбу уповільненої дії». Пацієнт може не усвідомлювати наявність проблеми протягом багатьох років або десятиліть, і дізнатися про неї випадково під час планової профілактичної діагностики. Але в багатьох випадках про існування патології стає відомо вже після появи ускладнень.

Цей діагноз став фатальним для багатьох відомих людей – Альберта Ейнштейна, Шарля де Голля, Роберта Коха, Андрія Миронова.

Артеріальне розширення може мати різні характеристики та розміри. Так, змінений діаметральний просвіт аорти може бути незначним – до 3 см, середнім – від 5 до 7 см, та гігантським – перевищувати діаметр інфраренального відділу аорти у 8-10 разів.

Єдиним радикальним методом позбавлення від патології є хірургічне втручання.

Причини артеріальної аневризми

Вченим досі невідомо, чому артеріальна аневризма розвивається у одних людей за наявності одних і тих самих факторів, а в інших – ні. Однак найімовірніші причини появи патології все ж вдалося з'ясувати. Так, фахівці вказують на причетність генетично зумовлених судинних дефектів, різних серцево-судинних захворювань, гіпертонії, вроджених патологій сполучної тканини, злоякісних та атеросклеротичних процесів, а також травм.

До обтяжуючих факторів можна віднести:

• Нікотинова, наркотична та алкогольна залежність;
• Високий рівень холестерину в крові;
• Часті або глибокі психоемоційні стреси;
• Інфекційно-запальні захворювання (мікробного, грибкового, вірусного походження).

Деякі фахівці говорять про провокуючу дію тривалого вживання деяких ліків – зокрема, гормональних засобів, оральних контрацептивів.

Фактори ризику

Виникнення артеріальних аневризм пов'язане з втратою еластичності та міцності судинної стінки. Ослаблення артерії може бути пов'язане з двома категоріями факторів:

• Фактори, що сприяють виникненню артеріальних аневризм:
  • Несприятливі нюанси спадковості, вроджені аномалії, що впливають на артеріальну мускулатуру (дефіцит колагену III типу) переважно в місцях судинних вигинів, біфуркацій, розгалужень;
  • Травматичні ушкодження судин;
  • Бактеріальні інфекції, мікози, пухлини, що викликають розвиток емболії;
  • Радіаційний вплив;
  • Атеросклеротичні процеси, судинний гіаліноз.
• Безпосередні фактори, що стають пусковим механізмом для формування патологічного розширення вен – зокрема, високий артеріальний тиск.

Патогенез

Найпоширенішим фактором розвитку артеріальних аневризм вважається атеросклероз, зумовлений порушенням обміну речовин, зміною перетворення ліпідних фракцій, порушенням жирового балансу. Ці патологічні процеси можуть мати вроджене, генетично обумовлене або набуте походження – зокрема, іноді вони є наслідком ураження печінки, ендокринної системи тощо. У багатьох пацієнтів проблема пояснюється порушеннями харчування, які полягають у неправильному та нераціональному харчуванні.

Окрім порушення ліпідного балансу та розвитку атеросклерозу, значення має також пошкодження артеріальної стінки, що може бути пов’язано з курінням, зловживанням алкоголем, високим кров’яним тиском, цукровим діабетом.

Важливо усвідомлювати, що на розвиток артеріальних аневризм можуть впливати різноманітні супутні патології та фактори – зокрема недостатня фізична активність, низька функція щитовидної залози.

Артеріальна аневризма може розвиватися практично на будь-якій артерії, тому патологія може виражатися в ураженні коронарних, мозкових, ниркових, периферичних судин. У деяких випадках патологія виявляється не на одній посудині, а вражає кілька артеріальних напрямків.

Будова артеріальної аневризми

Аневризма – це обмежена ділянка патологічно розширеної артерії, стінки якої стоншуються. Можливе прискорене утворення вестибулярної троми, а також значно підвищується ризик розриву шарів судини з розвитком сильної кровотечі.

Структура сегмента аневризми поділена на кілька відділів: шийку, тіло та купол. Шийка складається з трьох шарів, тому її розрив практично неможливий: шийка є найміцнішою частиною артеріальної аневризми. Купол же є найслабшою та найвразливішою частиною, оскільки включає лише один шар сполучної тканини, який досить тонкий.

Нормальна артеріальна стінка складається з трьох шарів. Це внутрішня ендотеліальна стінка (інтима), шар гладеньких м'язів (медія) та зовнішній шар сполучної тканини (адвентиція). У процесі аневризматического ослаблення та розширення судинного сегмента кількість шарів зменшується: внутрішня гладеньком'язова мембрана стоншується або зникає, ендотелій зазнає субінтимальної проліферації клітин.

Хибна артеріальна аневризма

Термін «хибна артеріальна аневризма» по суті стосується гематоми, або обмеженої ділянки крововиливу в периваскулярному просторі, що утворилася в результаті мікропошкодження артерії. Навколо гематоми утворюється щільна сполучнотканинна капсула, яка нагадує продовження стінки судини.

У більшості випадків хибне випинання має травматичне походження (з'являється в результаті тупої травми, вивихів, закритих переломів, медичних маніпуляцій), але може виникати і на тлі вже існуючої справжньої аневризми.

«Хибна» патологія жодним чином не зменшує ступінь її небезпеки. У пацієнтів з хибними аневризмами часто розвиваються тромбоемболічні ускладнення.

Симптоми артеріальної аневризми

Переважна більшість випадків артеріальних аневризм протікає безсимптомно, а патологія виявляється випадково. Під час огляду лікар-спеціаліст може виявити пульсуюче утворення або прослухати специфічні шуми під час аускультації. Але у більшості пацієнтів артеріальні аневризми діагностуються під час інструментальних досліджень – наприклад, комп’ютерної томографії, магнітно-резонансної томографії або ультразвукового дослідження.

Перші ознаки аневризми коронарної артерії: [ 2 ]

• Біль у грудях (стенокардіоподібний);
• Задишка при фізичному навантаженні;
• Порушення серцевого ритму;
• Набряк нижньої частини тіла.

Внутрішньочерепні артеріальні аневризми [ 3 ] проявляються:

• Головні болі та запаморочення;
• Погіршення пам'яті та концентрації уваги;
• Розумова відсталість;
• Затримка мислення, зміни особистості, зниження інтелекту.

Ознаки артеріальних аневризм нижніх кінцівок: [ 4 ]

• Біль під час ходьби, стояння;
• Відчуття холоду в кінцівках;
• Блідість, синява шкіра стоп, спастичні посмикування м'язів.

Аневризма церебральної артерії супроводжується такими симптомами:

• Порушений тонус мімічних м'язів (переважно односторонній);
• Різкі головні болі;
• Розширення зіниць;
• Больові відчуття в очах, поява пелени перед очима (перед одним оком);
• Ділянки оніміння;
• Подвійне бачення;
• Нудота, іноді з блювотою;
• Затуманення свідомості;
• Світлобоязнь.

Аневризма легеневого артеріального стовбура проявляється: [ 5 ]

• Утруднене дихання, особливо при фізичній активності;
• Біль у грудях;
• Кашель без видимої причини;
• З раптовою хрипотою;
• Загальна слабкість, млявість, надмірна стомлюваність, зниження працездатності.

Слід розуміти, що артеріальні аневризми все ж частіше протікають безсимптомно. Крім того, в деяких випадках первинна симптоматика зумовлена основною патологією, яка спричинила аневризму. У більшості пацієнтів перебіг захворювання є латентним і виявляється лише під час планової або фонової діагностики.

Стадії

Артеріальна аневризма проходить кілька стадій у своєму розвитку:

1. Стадія безсимптомна (безболісна).
2. Стадія болю.
3. Стадія розвитку ускладнення.

Третій складний етап, у свою чергу, поділяється на підетапи:

• Фаза загрози розриву стосунків;
• Диссекція або артеріальна емболізація;
• Артеріальний розрив.

Перебіг гігантських артеріальних аневризм

Гігантські аневризми визначаються, коли площа аномального розширення стає настільки великою, що перевищує розмір 25 мм для судин головного мозку та 70 мм для аорти. Чим більший діаметр розширеної ділянки, тим тонші судинні стінки та тим вищий ризик розриву. Гігантські аневризми зустрічаються відносно рідко, але завжди потребують екстреного хірургічного втручання, оскільки ризик розриву досягає і навіть перевищує 80-85%. Більше того, якщо такий розрив відбувається, говорити про порятунок пацієнта практично безглуздо.

Резекція гігантського опуклості технічно складна, оскільки існує ризик масивної крововтрати. До операції повинні залучатися лише висококваліфіковані фахівці зі значним досвідом проведення подібних втручань. Важливу роль відіграє наявність відповідного супроводу, обладнання, досвідчених анестезіологів.

Ускладнення і наслідки

Ускладнення артеріальних аневризм включають цілий спектр небезпечних захворювань та гострих станів. Найбільш загрозливими з них вважаються відрив та розрив артерії з подальшою масивною внутрішньою кровотечею. Пацієнти з ускладненнями потрапляють до лікарень, перебуваючи у важкому шоці. На жаль, у більшості випадків врятувати пацієнта з розривом артеріальної аневризми неможливо – до 70-80% пацієнтів гинуть. Через таку невтішну статистику лікарі наполягають на хірургічному лікуванні патології до виникнення небезпечних для життя ускладнень.

Однак підступність полягає в тому, що до моменту відшарування та/або розриву артеріальної аневризми патологія часто ніяк себе не виявляє, і людина може навіть не знати про існування проблеми. При ускладненні захворювання виникають різкі сильні іррадіючі болі, перепади артеріального тиску, сильна слабкість, холодний піт, можлива затуманення зору та втрата свідомості. У такій ситуації шанси на сприятливий результат вже вкрай низькі, і допомогти може лише екстрене хірургічне втручання, проведене кваліфікованими фахівцями.

Діагностика артеріальної аневризми

Для виявлення артеріальних аневризм та вибору правильної терапевтичної тактики лікар повинен забезпечити повну діагностику пацієнта, з обов'язковим проведенням комп'ютерної томографії, магнітно-резонансної томографії та рентгеноконтрастної ангіографії. Результати досліджень допоможуть неврологу та ангіохірургу визначити оптимальний метод лікування.

Інструментальна діагностика у вигляді КТ та МРТ дозволяє швидко оцінити ймовірність розриву патологічного розширення. Результати можна отримати всього за кілька хвилин, що дуже важливо для прийняття рішень та надання невідкладної медичної допомоги пацієнту. Зображення МРТ зазвичай візуалізує причину, яка могла призвести до змін у судинній структурі.

Ангіографія допомагає точно визначити місце та ступінь пошкодження артерій, а також зрозуміти, чи є потреба в хірургічному втручанні. Ймовірними «недоліками» цього методу є певна складність у виконанні процедури, висока частота алергії через введення контрастної речовини.

Аналізи призначаються в рамках загальноклінічної лабораторної діагностики (загальний аналіз сечі, загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові). Додатково, за показаннями, можливе дослідження показників ліпідного обміну: загального холестерину, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ, апопротеїну B, тригліцеридів, калію, кальцію, магнію. При підозрі на аневризму коронарних артерій рекомендується оцінити такі маркери, як тропонін, міоглобін, креатинфосфокіназу, лактатдегідрогеназу, С-реактивний білок, показники системи згортання крові (протромбін, фібриноген, D-димер, антитромбін III, МНО, АКТГ).

Диференціальна діагностика

При аневризмі аорти основними симптомами часто є біль у грудях та утруднене дихання. Цю картину часто помилково сприймають як симптоматику стенокардії. Однак, на відміну від ішемії міокарда, біль при артеріальній аневризмі пов'язаний з розтягненням нервових волокон: він менш інтенсивний, ніж при стенокардії, але триваліший і не зникає після прийому нітрогліцерину. Часто такі скарги вислуховуються разом із кашлем, хрипотою голосу, дискомфортом при ковтанні.

Інфаркт зазвичай підозрюють вже під час розшарування аневризми грудної клітки, коли виникають різкі наростаючі болі в грудях, що поєднуються з високим артеріальним тиском. Може розвинутися гостра артеріальна недостатність з наростаючою серцевою недостатністю.

З метою диференціальної діагностики доцільно виконати:

• ЕКГ (виявляються неспецифічні зміни сегмента Т та ST);
• Ехокардіографія (при артеріальній аневризмі спостерігається розширення цибулини судини, збільшення товщини задньої та передньої стінки аорти, є рухомий елемент внутрішньої оболонки в просвіті артерії);
• Рентгенографія (при обстеженні грудної клітки виявляється розширення верхнього середостіння, відсутність чіткості контурів або розширення діаметра дуги аорти, подвоєння контуру аорти, зміни положення трахеї, розширення контурів серця).

Результати магнітно-резонансної томографії та комп'ютерної томографії повинні поставити остаточний діагноз.

Лікування артеріальної аневризми

Терапевтичні заходи при артеріальних аневризмах можуть бути медикаментозними та немедикаментозними. Спектр застосовуваних препаратів, хоча й широкий, спрямований не на усунення патології в цілому, а на гальмування подальшого розвитку аневризматического розширення, запобігання виникненню ускладнень та полегшення самопочуття пацієнта. Така терапія можлива лише на ранніх стадіях розвитку аневризми, якщо немає загрози несприятливої динаміки. У пацієнтів постійно контролюються показники ліпідограми та згортання крові, маркери печінкової діяльності. Крім медикаментозного лікування, обов'язково додається модифікація дієти, нормалізація маси тіла, оптимізація фізичної активності, позбавлення від шкідливих звичок.

Показаний прийом препаратів, що впливають на процеси згортання крові та артеріальний тиск. При гострому розриві патологічно розширеної судини успішно застосовується епсилонамінокапронова кислота, яка пригнічує фібринолітичну здатність крові, що зменшує ймовірність повторної кровотечі. Але єдиним радикальним способом усунення артеріальних аневризм є хірургічне втручання.

Хірургічне лікування

Артеріальні аневризми можна повністю виправити лише хірургічним шляхом. Абсолютні показання до операції включають:

• Наявність широкої шийки або відсутність шийки аневризми (веретеноподібні, мішкоподібні веретеноподібні, пухирчасті артеріальні аневризми);
• Тяжкі атеросклеротичні зміни в патологічно розширеній ділянці або ознаки тромбозу;
• Відведення життєво важливих артеріальних судин від ділянки аневризматального розширення;
• Ознаки розшарування, гігантської артеріальної аневризми;
• Локалізація патологічного вогнища у вертебрально-базилярному басейні, кавернозному або клиноподібному відділі внутрішньої сонної артерії, офтальмологічному відділі внутрішньої сонної артерії;
• Недостатній колатеральний кровообіг у ділянці еферентних гілок;
• «Хірургічне» походження аневризми.

Хірургічне втручання вважається єдиним ефективним методом відновлення артеріальної аневризми. Заздалегідь хірург обговорює з пацієнтом найбільш ймовірні ризики та ускладнення патології, визначає оптимальний вид хірургічного втручання залежно від показань. Найчастіше йдеться про такі види хірургічного втручання:

• Кліпування. Операція передбачає введення спеціальної кліпси, за допомогою якої перетискається пошкоджений сегмент артерії. Процедура ефективна, але не захищає від можливого рецидиву патології.
• Емболізація. Метод полягає в блокуванні кровотоку в області артеріальної аневризми шляхом заповнення просвіту спеціальною спіраллю: в результаті пошкоджений сегмент поступово заростає.

Профілактика

Профілактичні рекомендації щодо запобігання розвитку артеріальних аневризм включають:

• Повна відмова від шкідливих звичок (куріння, алкоголь та наркотики);
• Нормалізація маси тіла (надмірна вага сприяє розвитку судинних ускладнень, що супроводжуються порушеннями обміну речовин та зниженням фізичної активності);
• Корекція харчування (необхідно вживати страви з низьким вмістом солі та тваринних жирів, з переважанням овочів, круп, рослинних олій, горіхів, зелені, кисломолочних продуктів, морепродуктів);
• Корекція фізичної активності (фізичну активність слід починати обережно, виходячи із загального стану здоров'я та вікових показників, на початкових етапах надаючи перевагу ходьбі та плаванню).

Не менш важливо регулярно відвідувати лікарів, проводити діагностичні профілактичні заходи (фізичні огляди, лабораторні дослідження).

Прогноз

Для запобігання розвитку ускладнень пацієнтам з артеріальними аневризмами рекомендується регулярно проходити обстеження у таких спеціалістів, як кардіолог, невролог, терапевт, ендокринолог. Важливо дотримуватися здорового способу життя, коригувати харчування та фізичну активність, контролювати показники холестерину та глюкози в крові, повністю відмовитися від шкідливих звичок.

Ігнорування проблеми, відсутність необхідного комплексного лікування значно погіршують прогноз артеріальних аневризм. Ризики розриву патологічного розширення або появи тромботичних ускладнень значно зростають. Якщо аневризму вчасно виявити, провести операцію з її усунення, результат патології стає набагато оптимістичнішим.

Артеріальна аневризма – небезпечна патологія, яка може ускладнитися буквально в будь-який момент. Щоб цього не сталося, необхідно дотримуватися всіх лікарських рекомендацій, а за показаннями не відмовлятися від хірургічного втручання.