Диплопія: бінокулярна, монокулярна

Порушення зору, при якому людина дивиться на один об'єкт і бачить два (у вертикальній або горизонтальній площині), визначається як диплопія (від грецького diploos – подвійний та ops – око). [ 1 ]

Епідеміологія

Згідно з клінічними дослідженнями, диплопія є бінокулярною у 89% випадків. Гігантоклітинний артеріїт є основною причиною диплопії у 3-15% випадків.

Диплопія спостерігається у 50-60% пацієнтів з міастенією гравіс та прогресуючим над'ядерним паралічем.

Майже в 11% випадків двоїння лише в одному оці причиною є травма обличчя, захворювання щитовидної залози або вікові офтальмологічні проблеми. І майже у такої ж кількості пацієнтів це порушення зору виникає через порушення функції вищих механізмів контролю рухів очей.

Причини диплопії

Експерти називають такі основні причини цього порушення зору [ 2 ]:

• офтальмологічні проблеми у вигляді помутніння кришталика (катаракти) або склоподібного тіла, пошкодження сітківки або райдужної оболонки, аномалії рогівки - кератоконус, рефракційні помилки (зокрема, некоригований астигматизм ), іноді - сухість очей та дефіцит слізної плівки, а також ідіопатичне запалення або пухлина орбіти ока;
• обмеження руху одного або кількох екстраокулярних (окорухових) м'язів, що забезпечують рухливість очних яблук та фіксацію їх положення – через їх слабкість при міастенії гравіс, а також внаслідок парезу/паралічу.

Пошкодження черепних нервів, стовбура мозку та демієлінізуючі захворювання (мієліт, розсіяний склероз, синдром Гійєна-Барре) можуть спричиняти диплопію, коли уражаються черепні нерви [ 3 ], що іннервують м'язи ока. Диплопія є одним із проявів дегенеративних змін у центральній нервовій системі – стовбурі мозку та базальних гангліях – при прогресуючому над'ядерному паралічі, хворобі Паркінсона та пошкодженні структур вегетативної нервової системи, як-от при синдромі Паріно.

Посттравматична диплопія – у більшості випадків після удару по обличчю, а також при переломі орбіти (очного дна) – пов'язана з пошкодженням третього черепного нерва, що призводить до денервації нижнього прямого м'яза (m. rectus inferior).

Внаслідок порушення мозкового кровообігу диплопія виникає після інсульту – геморагічного (внутрішньомозковий крововилив) або ішемічного (інфаркт мозку). Диплопія судинного генезу розвивається у випадках гранулематозного запалення аорти та її гілок – гігантоклітинного артеріїту, а також внутрішньочерепної аневризми.

Двійлення в очах при діабеті або проблемах зі щитовидною залозою, таких як аутоімунний хронічний тиреоїдит, вважається диплопією при ендокринній офтальмопатії. У першому випадку причиною є неповний параліч окорухового нерва - діабетична офтальмоплегія (офтальмопарез). А при тиреоїдиті відзначається гіперплазія тканини м'язової воронки очної орбіти з екзофтальмом.

Диплопія при шийному остеохондрозі пояснюється деформацією міжхребцевих дисків у шийному відділі хребта та здавленням хребетної артерії зі звуженням її просвіту та погіршенням трофіки нервової тканини.

Алкогольна диплопія вважається частиною алкогольної полінейропатії; критичний дефіцит тіаміну (вітаміну В1) в організмі людей із хронічною алкогольною залежністю призводить до так званої енцефалопатії Верніке, при якій уражаються стовбур мозку та третя пара мозкових нервів.

Диплопія може розвинутися після операцій на очах з приводу катаракти, глаукоми, косоокості або відшарування сітківки через пошкодження екстраокулярних м'язів.

Чому у дітей може бути диплопія? Перш за все, через приховану косоокість - гетерофорію, хоча неправильне положення погляду при народженні або в перші роки життя може не супроводжуватися двоїнням, оскільки центральна нервова система дитини, що розвивається, здатна пригнічувати зображення, що сприймається оком, що відхиляється. У цьому випадку існує ризик втрати зору на цьому оці.

Про те, коли і чому поєднують косоокість та диплопію, читайте у публікаціях:

• Супутній косоокість
• Паралітична косоокість

Диплопія спостерігається при багатьох генетично зумовлених синдромах у дітей, наприклад, синдромі Арнольда-Кіарі, синдромі Дуейна, синдромі Брауна тощо.

Крім того, виникнення диплопії може бути наслідком пошкодження тканини мозку (підкіркових нейронів) вірусом кору (Measles morbillivirus), що призводить до розвитку підгострого склерозуючого паненцефаліту.

Читайте також – Розлад руху очей з подвійним зором

Фактори ризику

Фактори ризику включають:

• черепно-мозкова травма з паралічем блокового нерва, підвищенням мозкового тиску, утворенням каротидно-кавернозної фістули;
• синці та травми очей;
• запалення оболонок головного мозку (менінгіт);
• хронічна артеріальна гіпертензія (що загрожує розвитком інсульту);
• цукровий діабет;
• підвищений рівень гормонів щитовидної залози при тиреотоксикозі або дифузному токсичному зобі (хвороба Грейвса);
• оперізувальний лишай (оперізувальний лишай з ураженнями вірусом Varicella zoster гангліїв головного мозку);
• внутрішньомозкові та щелепно-лицьові новоутворення (включаючи кістозні);
• анатомічні аномалії лицевого черепа при вроджених (синдромальних) дизостозах та очні прояви краніосиностозів.

Патогенез

Рухи очей переміщують зорові подразники до центральної ямки жовтої плями сітківки та підтримують фіксацію центральної ямки на рухомому об'єкті або під час рухів голови. Ці рухи забезпечуються окоруховою системою: окоруховими нервами та ядрами стовбура мозку, вестибулярними структурами та екстраокулярними м'язами.

Розглядаючи механізм розвитку диплопії, необхідно враховувати можливість ядерних та інфраядерних порушень руху очей з ураженням будь-якого нерва, що забезпечує функції екстраокулярних м'язів:

• окоруховий нерв (III пара – nervus oculomotorius), [ 4 ]
• блоковий нерв (IV пара – nervus trochlearis), [ 5 ]
• відвідний нерв (VI пара – nervus abducens).

Всі вони проходять зі стовбура мозку або варона в підпавутинний простір, потім сходяться в заповнених венозною кров’ю печеристих синусах з боків гіпофіза. А з цих синусів нерви йдуть поруч один з одним у верхню орбітальну щілину, а звідти кожен з них переходить до «свого» м’яза, утворюючи нервово-м’язовий з’єднання.

Таким чином, ураження, що викликають подвійне бачення, можуть бути присутніми вздовж усієї довжини цих нервів, включаючи структури, що їх оточують, а також патології екстраокулярних м'язів та дисфункція нервово-м'язових з'єднань (характерно для міастенії). [ 6 ]

Ключову роль у патогенезі диплопії також відіграють над'ядерні (супрануклеарні) порушення руху очей, що виникають при пошкодженні вище рівня ядер окорухового нерва - в корі головного мозку, передній частині та верхньому бугорку середнього мозку, в мозочку. До них належать тонічне відхилення погляду, порушення саккадного (швидкого) та плавного слідування (одночасний рух обох очей між фазами фіксації погляду). Фокусування зору при диплопії порушене; спостерігається відсутність конвергенції (зближення зорових осей); відсутність дивергенції (розділення зорових осей); аномалії фузії (біфовеальна фузія) - об'єднання зорових подразників з відповідних зображень на сітківці в єдине зорове сприйняття.

Патогенез диплопії детальніше розглянуто в публікації – Чому я бачу подвійно і що мені робити?

Форми

Існують різні типи диплопії. При зміщенні зорових осей двоїння зникає при закритті одного ока, але при наявності офтальмологічних проблем (патологій кришталика, рогівки або сітківки) спостерігається монокулярна диплопія – двоїння в очах, яке виникає при погляді одним оком. Але коли пацієнти з монокулярною диплопією будь-якої етіології закривають уражене око, вони бачать одне зображення.

Двійка в обох очах – бінокулярна диплопія – виникає, коли зображення, отримані обома очима, не повністю збігаються, зміщуються одне відносно одного. Таке зміщення може виникнути раптово в результаті пошкодження судин під час інсульту, а поступове прогресування патології типове для компресійного пошкодження будь-якого з черепних окорухових нервів. У цьому випадку зображення перестає подвоюватися, якщо людина заплющить одне око.

Залежно від площини зміщення, диплопія може бути вертикальною, горизонтальною та похилою (косою та торсійною).

Двійлення у вертикальній площині – вертикальна диплопія/диплопія при погляді вниз – є результатом паралічу або пошкодження блокового (IV) нерва, який іннервує верхній косий м’яз ока (m.obliquus superior). Часто спостерігається при міастенії, гіпертиреозі, пухлині, локалізованій в орбіті ока, над'ядерних ураженнях. А у разі травми орбіти ока негативний тиск у навколоносових пазухах може чинити стискаючий вплив на нижню стінку орбіти, захоплюючи нижній прямий м’яз ока, що призводить до вертикальної диплопії з неможливістю підняти уражене око вгору – тобто при погляді вниз. Але пошкодження відвідного (VI) черепного нерва викликає диплопію при погляді вбік.

Характерною рисою горизонтальної диплопії, якою страждають багато пацієнтів з хворобою Паркінсона та розсіяним склерозом, є те, що вона з'являється лише після тривалого спостереження за близько розташованими об'єктами. Походження цього типу двоїння в очах найчастіше пов'язане з паралічем шостого нерва та порушенням іннервації латерального прямого м'яза (m. rectus lateralis), що призводить до езотропії (конвергентної косоокості); з недостатністю дивергенції у літньому віці - ідіопатичною нездатністю вирівняти очі при фокусуванні на близьких об'єктах (недостатність конвергенції) у дітей та дорослих; з синдромом латерального медулярного нерва - пошкодженням середнього нервового пучка, розташованого в стовбурі мозку (відповідає за координацію рухів очей), та пов'язаним з цим порушенням латерального погляду - між'ядерною офтальмоплегією.

Коса та торсійна диплопія (з косим двоїнням у очах) пов'язана з парезом верхнього та нижнього прямих м'язів живота та латеральним синдромом спинного мозку, первинною пухлиною орбіти, нейропатією окорухового (III) нерва, синдромом Паріно або синдромом Міллера-Фішера. У пацієнтів з такою диплопією спостерігається нахил голови в протилежний бік.

Транзиторна диплопія (інтермітуюча) виникає у пацієнтів у стані катаплексії, при алкогольному сп'янінні, вживанні деяких ліків; при травмах голови, таких як струс мозку. А стійка диплопія (бінокулярна) розвивається при зміщенні макули або центральної ямки, у пацієнтів з ізольованим ураженням третього черепного нерва або декомпенсованим вродженим паралічем четвертого нерва.

Двійлення в очах, пов'язане з порушенням фузії – процесом центрального та периферичного сенсорного злиття, тобто об'єднання зображень з кожного ока в одне – визначається як сенсорна диплопія.

У випадках, коли горизонтальні осі очей не збігаються, зображення лівого та правого ока можуть «мінятися» місцями, і це називається бінокулярною перехресною диплопією.

Ускладнення і наслідки

Основним ускладненням самої диплопії є дискомфорт, який відчуває пацієнт, і неможливість виконувати багато дій (наприклад, керувати автомобілем, виконувати дії, що вимагають точності). Звичайно, патології, що викликають диплопію, мають свої ускладнення та наслідки.

Диплопія та інвалідність. Тяжке, невиправне подвійне бачення обох очей серйозно знижує працездатність і може призвести до інвалідності.

Діагностика диплопії

Для діагностики диплопії необхідний ретельний збір анамнезу пацієнта та клінічне обстеження. Проводиться огляд очей та тестування моторики очей –дослідження рухів очей за допомогою скринінг-тесту Гесса, що дозволяє об’єктивно оцінити внутрішній та зовнішній діапазон обертання кожного ока.

У разі монокулярної диплопії обов'язкові рефрактометрія та оклюзійна проба.

Також використовуються інші інструментальні діагностичні методи, зокрема, офтальмоскопія, рефрактометрія, рентгенографія очних западин, магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку.

Здійснюються такі аналізи: загальний аналіз крові, аналіз на С-реактивний білок, рівень гормонів щитовидної залози, різні аутоантитіла тощо. Проводиться аналіз спинномозкової рідини та бактеріальний посів слізної рідини та мазка з кон'юнктиви. [ 7 ]

Для пацієнтів з диплопією диференціальна діагностика означає пошук конкретної причини порушення зору.

Лікування диплопії

Лікування диплопії завжди залежить від її причини. Наприклад, у разі тимчасового бінокулярного двоїння, пов'язаного з недостатністю конвергенції, використовується корекція диплопії за допомогою окулярів; при диплопії використовуються призматичні окуляри: до лінзи окулярів кріпиться так звана призма Френеля – тонкий прозорий пластиковий лист з кутовими канавками, які створюють призматичний ефект (змінюють напрямок зображення, що потрапляє в око). [ 8 ], [ 9 ]

Використовується пов'язка на око або окуляри з оклюзійною лінзою.

Для відновлення ослабленого екстраокулярного м’яза можна ввести ботокс (ботулотоксин) у сильніший очний м’яз. [ 10 ]

Ортоптичні вправи за Кащенком призначаються при диплопії, які допомагають відновити рефлекс злиття очей; вони детально описані в публікації - Косоокість - Лікування

Відповідні очні краплі від диплопії використовуються при сухих очах. А краплі, що містять метилетилпіридинолу гідрохлорид Офталек або Емоксипін від диплопії, можуть бути призначені у разі посттравматичного внутрішньоочного крововиливу або гострого порушення мозкового кровообігу при інсульті.

Хірургічне лікування застосовується для видалення катаракти, при запущеному кератоконусі, пошкодженні сітківки, макулярному фіброзі; операція з приводу диплопії проводиться для видалення пухлини орбіти ока або мозку, у разі перелому очниці та у разі проблем зі щитовидною залозою. [ 11 ]

Більше інформації в матеріалі - Лікування подвійного зору

Профілактика

З огляду на широкий спектр причин і факторів ризику, диплопію важко запобігти, а в багатьох випадках її запобігання просто неможливе. Але своєчасне лікування захворювань, що призводять до цієї проблеми із зором, може дати хороші результати.

Прогноз

Прогноз диплопії індивідуальний і повністю залежить від основного захворювання, яке її викликає.