Диплопія: бінокулярна, монокулярна

Порушення зору, у якому людина дивиться однією предмет, а бачить два (у вертикальної площині чи горизонтальної), визначається як диплопія (від грецьк. Diploos – подвійний і ops – око). [1]

Епідеміологія

За даними клінічних досліджень, у 89% випадків диплопія є бінокулярною. Гігантоклітинний артеріїт є основною причиною диплопії у 3-15% випадків.

Диплопія спостерігаються у 50-60% пацієнтів з miasthenia gravis та прогресуючим над'ядерним паралічем.

При двоїнні тільки в одному оці майже в 11% випадків причиною є травма лиця, захворювання щитовидної залози або вікові офтальмологічні проблеми. І практично у такої ж кількості пацієнтів цей зоровий розлад виникає через порушення функцій вищих механізмів контролю рухів очей.

Причини диплопії

Фахівці називають такі основні причини даного розладу зору,  [2]як:

• офтальмологічні проблеми у вигляді помутніння кришталика (катаракти) або склоподібного тіла, пошкодження сітківки або райдужної оболонки, аномалії рогівки –  кератоконуса , порушень рефракції (зокрема, нескоректованого  астигматизму ), іноді – сухості очей та дефіциту слізної плівки, а також;
• обмеження руху одного або декількох екстраокулярних (очірухових) м'язів, які забезпечують рухливість очних яблук і фіксування їх становища – через їх слабкість при  міастенії  (miasthenia gravis), а також внаслідок парезу/паралічу.

Пошкодженнями черепно-мозкових нервів, стовбура головного мозку та демієлінізуючими захворюваннями (мієлітом, розсіяним склерозом, синдромом Гійєна-Барре) буває обумовлена диплопія при ушкодженні черепних нервах,  [3] що іннервують м'язи ока. Диплопія є одним із проявів дегенеративних змін ЦНС – стовбура мозку та базальних ядер – при  прогресуючому над'ядерному паралічі , хворобі Паркінсона, а також ушкоджень структур вегетативної нервової системи, як при  синдромі Паріно .

Посттравматична диплопія – у більшості випадків після удару в лице, а також при переломі очної ямки (очного дна) – пов'язана з пошкодженням III черепно-мозкового нерва, що призводить до денервації нижнього прямого окорухового м'яза (m. Rectus inferior).

Через порушення мозкового кровообігу з'являється диплопія після інсульту – геморагічного (внутрішньомозкового крововиливу) або ішемічного (інфаркту мозку). Диплопія судинного генезу розвивається у випадках гранулематозного запалення аорти та її відгалужень –  гігантоклітинного артеріїту , а також внутрішньочерепної аневрими.

Двоєння в очах при діабеті або проблемах із щитовидною залозою, наприклад,  аутоімунному хронічному тиреоїдиті , розглядається як диплопія при ендокринній офтальмопатії. У першому випадку причиною є неповний параліч окорухового нерва – діабетична  офтальмоплегія (офтальмопарез) . А при тиреоїдиті відзначається гіперплазія тканини м'язової вирви орбіти ока з  екзофтальмом .

Деформацією міжхребцевих дисків у шийному відділі хребта та компресією хребетної артерії зі звуженням її просвіту та погіршенням трофіки нервових тканин пояснюється диплопія при шийному стеохондрозі .

Частиною  алкогольної полінейропатії  вважається алкогольна диплопія; критичний недолік тіаміну (вітаміну В1) в організмі людей з хронічною алкогольною залежністю призводить до так званої енцефалопатії Верніке, при якій страждають на стовбур головного мозку та III пара церебральних нервів.

Може розвинутись диплопія після операції на очах з приводу катаракти, глаукоми, косоокості або відшарування сітківки – через пошкодження екстраокулярних м'язів.

Чому може бути диплопія у дітей? В першу чергу, через приховану  косоокість  -  гетерофорії , хоча неузгодженість погляду при народженні або в перші роки життя може і не супроводжуватися подвоєнням, так як ЦНС, що розвивається, здатна пригнічувати зображення, що сприймається відхиляється. У цьому є ризик втрати зору цього ока.

Про те, коли і чому поєднуються косоокість і диплопія, читайте в публікаціях:

• Співдружня косоокість
• Паралітична косоокість

Диплопія відзначається при багатьох генетично обумовлених синдромах у дітей, наприклад,  синдромі Арнольда-Кіарі , синдромах Дуейна, Брауна та ін.

Крім того, виникнення диплопії може бути наслідком ушкодження тканин головного мозку (нейронів підкорки) вірусом кору (Measles morbillivirus), яке призводить до розвитку  підгострого склерозуючого паненцефаліту .

Також читайте –  Порушення рухів очей із двоїнням

Фактори ризику

До факторів ризику належать:

• черепно-мозкові травми з паралічем блокового нерва, підвищення церебрального тиску, утворення каротидно-кавернозного сполучення ;
• забиття і поранення очей ;
• запалення оболонок мозку (менінгіт);
• хронічна артеріальна гіпертензія (що загрожує розвитком інсульту);
• цукровий діабет;
• підвищений рівень гормонів щитовидної залози при тиреотоксикозі або  дифузному токсичному зобі (базедовій хворобі) ;
• оперізувальний лишай (оперізувальний герпес з ушкодженням Varicella zoster virus гангліїв церебральних нервів);
• внутрішньомозкові та щелепно-лицьові новоутворення (у тому числі кістозні);
• анатомічні аномалії лицевого черепа при вроджених (синдромальних) дизостозах та  очні прояви краніосиностозів .

Патогенез

Рухи очей переміщують зорові стимули в центральну ямку (fovea centralis) жовтої плями або макули (macula lutea) сітківки ока, а також підтримують фіксацію fovea centralis на об'єкті, що рухається, або при рухах голови. Ці рухи забезпечує очна моторна система: очні моторні нерви та ядра у стовбурі мозку, вестибулярні структури, екстраокулярні м'язи.

Розглядаючи механізм розвитку диплопії, слід враховувати можливість ядерних та інфрануклеарних порушень руху очей за ушкодженнях будь-якого нерва, що забезпечує функції екстраокулярних м'язів:

• окорухового нерва  (III пара - nervus oculomotorius), [4]
• блокового нерва  (IV пара – nervus trochlearis), [5]
• відвідного нерва  (VI пара - nervus abducens).

Всі вони проходять від стовбура або мосту мозку в субарахноїдальний простір, потім сходяться в заповнених венозною кров'ю кавернозних синусах (пещеристих пазух) з боків гіпофіза. І цих пазух нерви поруч один з одним йдуть у верхню очну щілину, і від неї кожен з них проходить до «свого» м'яза, утворюючи нервово-м'язове з'єднання.

Таким чином, ушкодження що викликають двоїння в очах, можуть бути на всьому протязі даних нервів, включаючи навколишні структури, а також патології екстраокулярних м'язів і дисфункцію нервово-м'язових сполук (характерну для міастенії). [6]

Ключову роль у патогенезі диплопії відіграють і супрануклеарні (над'ядерні) порушення руху очей, що виникають при ушкодженні вище рівня ядер окорухового нерва – у корі головного мозку, передньому відділі та верхньому горбку середнього мозку, у мозочку. Вони включають тонічні відхилення погляду, розладами саккадного (швидкого) та плавного переслідування (одночасного руху обох очей між фазами фіксації погляду). Порушено фокусування зору при диплопії; відзначається недостатність конвергенції (відомості зорових осей); недостатність дивергенції (розведення зорових осей); аномалії фузії (біфовеального злиття) - поєднання візуальних збуджень від відповідних зображень сітківки в єдине візуальне сприйняття.

Докладніше патогенез диплопії розглядається у публікації –  Чому подвійно в очах і що робити?

Форми

Бувають різні види диплопії. При зміщенні зорових осей двоїння зникає при закритті одного з очей, але за наявності офтальмологічних проблем (патологій кришталика, рогівки чи сітківки ока) відзначається монокулярна диплопія – двоїння, що виникає при погляді одним оком. Але коли пацієнти з монокулярною диплопією будь-якої етіології закривають уражене око, вони бачать одне зображення.

Двоєння в обох очах – бінокулярна диплопія – відбувається, коли одержувані двома очима зображення не повністю збігаються, зміщуючи один одного. Таке зміщення може виникати раптово як наслідок ушкодження судин при інсульті, а поступове прогресування патології притаманно компресійного ушкодження будь-якого з краніальних окорухових нервів. При цьому зображення перестає подвоюватися, якщо людина закриває одне око.

Залежно від площини зміщення диплопія може бути вертикальною, горизонтальною та похилою (косою та торсіонною).

Двоєння у вертикальній площині – вертикальна диплопія/диплопія при погляді вниз – є результатом паралічу або  ушкодження блокового (IV) нерва , який іннервує верхній косий м'яз ока (m.obliquus superior). Нерідко вона спостерігається при міастенії, гіпертиреозі, локалізованому в орбіті ока новоутворенні, над'ядерних ушкодженнях. А у разі травми орбіти ока негативний тиск у приносових пазухах може чинити компресійну дію на нижню стінку очниці, захоплюючи нижній прямий м'яз ока, що призводить до вертикальної диплопії з нездатністю підняти уражене око вгору – тобто при погляді вниз. А ось пошкодження черепного нерва, що відводить (VI), викликає диплопію при бічному погляді.

Особливість горизонтальної диплопії, на яку страждають багато пацієнтів із хворобою Паркінсона та розсіяним склерозом – прояв лише після тривалого спостереження близько розташованих об'єктів. Походження даного виду двоїння найчастіше пов'язане також з паралічем VI нерва і порушенням іннервації бічного прямого м'яза (m. Rectus lateralis), що призводить до езотропії (збігається косоокості); з недостатністю дивергенції у літньому віці, ідіопатичною нездатністю вирівняти очі при фокусуванні на близьких об'єктах (недостатністю конвергенції) у дітей та дорослих; з латеральним медулярним синдромом – ушкодженням розташованого у стовбурі мозку середнього нервового пучка (що відповідає за координацію руху очей) та з пов'язаним порушенням бокового погляду –  між'ядерною офтальмоплегією .

Коса та торсіонна диплопія (з похилим двоїнням) пов'язана з парезом верхніх та нижніх прямих м'язів та латеральним медулярним синдромом, первинною пухлиною орбіти, нейропатією окорухового (III) нерва, синдромом Паріно або Міллера-Фішера. У пацієнтів із такою диплопією спостерігається нахил голови у протилежний бік.

Минуща диплопія (переривчаста) виникає у пацієнтів у стані  катаплексії , при алкогольному сп'яненні, застосуванні деяких ліків; при травмах голови, наприклад, струсі мозку. А стійка диплопія (бінокулярна) розвивається при зміщенні макули або fovea centralis, у пацієнтів із ізольованим ушкодженням III краніальним нервом або декомпенсованим вродженим паралічем IV нерва.

Двоєння, пов'язане з розладом фузії – процесу центрального та периферичного сенсорного злиття, тобто об'єднання зображень з кожного ока в одне – визначається як сенсорна диплопія.

У випадках, коли горизонтальні осі очей не збігаються, зображення лівого та правого ока можуть «мінятись» місцями, і це бінокулярна перехресна диплопія.

Ускладнення і наслідки

Основним ускладненням самої диплопії є дискомфорт, який відчуває пацієнт, і нездатність здійснювати багато дій (наприклад, керувати автомобілем, виконувати які вимагають точності дії). Звичайно, патології, якими викликається диплопія, мають свої власні ускладнення та наслідки.

Диплопія та інвалідність. Виражене двоїння, що не піддається коректуванню, в обох очах серйозно знижує працездатність і може призводити до інвалідності.

Діагностика диплопії

Щоб діагностувати диплопію, необхідні ретельний анамнез та клінічне обстеження пацієнта. Здійснюється  дослідження ока  та тестування окулярної моторики –  дослідження рухів очей  із проведенням екранного тесту Гесса, що дозволяє об'єктивно оцінити внутрішній та зовнішній діапазон обертання кожного ока.

При монокулярній диплопії в обов'язковому порядку проводиться рефрактометрія та оклюдерний тест.

Використовується й інша інструментальна діагностика, зокрема,  офтальмоскопія , рефрактометрія, рентгенографія області очних ямок,  магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку .

Здаються аналізи: загальний аналіз крові, на С-реактивний білок, на рівень тиреоїдних гормонів, на різні аутоантитіла та ін. Проводиться аналіз ліквору та бакпосів слізної рідини та кон'юктивального мазка. [7]

Для пацієнтів з диплопією диференціальна діагностика означає пошук конкретної причини розладу зору.

Лікування диплопії

Лікування диплопії завжди залежить від її причини. Наприклад, при минущому бінокулярному двоїнні, пов'язаному з недостатністю конвергенції, застосовується корекція диплопії окулярами; використовуються призматичні окуляри при диплопії: до лінзи окулярів прикріплюється так звана призма Френеля – тонкий прозорий пластиковий лист з кутовими канавками, які створюють призматичний ефект (змінюють напрямок зображення, що потрапляє в око).  [8], [9] 

Використовуються пов'язка на око чи окуляри з оклюзійною лінзою.

Для відновлення ослабленого екстраокулярного м'яза в сильніший очний м'яз може вводитися ботокс (ботулотоксин). [10] 

Призначаються ортоптичні вправи за Кащенком при диплопії, що сприяють відновленню фузійного рефлексу очей; детально вони описані в публікації –  Косоокість - Лікування

Відповідні краплі очей при диплопії застосовуються при сухості очей. А краплі Офталек або Емоксипін, що містять метилетилпіридинолу гідрохлорид, при диплопії можуть призначатися у разі посттравматичного внутрішньоочного крововиливу або гострого порушення церебрального кровообігу при інсульті.

Хірургічне лікування застосовується для видалення катаракти, при запущеному кератоконусі, ушкодженні сітківки, фіброзі макули; операцію при диплопії проводять, щоб видалити пухлину орбіти ока або головного мозку, при переломі очниці, при проблемах із щитовидною залозою. [11]

Більше інформації у матеріалі –  Лікування двоїння в очах

Профілактика

Враховуючи найширший спектр факторів і факторів ризику, попередити диплопію складно, а в багатьох випадках її профілактика просто неможлива. Але своєчасне лікування захворювань, що призводять до цієї проблеми із зором, може дати добрі результати.

Прогноз

Прогноз диплопії має індивідуальний характер і повністю залежить від основного стану, який її викликає.