Бронхоектатична хвороба

Бронхоектатична хвороба – це хронічне набуте, а в деяких випадках і вроджене захворювання, що характеризується місцевим нагнійним процесом (гнійним ендобронхітом) у незворотно змінених (розширених, деформованих) та функціонально неповноцінних бронхах, переважно в нижніх відділах легень.

Бронхоектазія – це розширення та руйнування великих дихальних шляхів, спричинене хронічною інфекцією та запаленням. Поширеними причинами є муковісцидоз, імунні порушення та інфекції, хоча деякі випадки, ймовірно, є ідіосинкратичними. Симптомами є хронічний кашель та гнійне мокротиння; у деяких пацієнтів може бути лихоманка та задишка. Діагноз ґрунтується на анамнезі та даних візуалізації, зазвичай КТ високої роздільної здатності, хоча стандартна рентгенографія грудної клітки може бути діагностичною. Лікування та профілактика загострень включають антибіотики, дренаж секретів та моніторинг ускладнень, таких як суперінфекція та кровохаркання. По можливості слід лікувати основні причини бронхоектазії.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини бронхоектатичної хвороби

Дифузні бронхоектазії виникають у пацієнтів з генетичними, імунними або анатомічними дефектами, що спричиняють пошкодження дихальних шляхів. Муковісцидоз є найпоширенішою причиною; менш поширені генетичні причини включають циліарну дискінезію та тяжкий дефіцит альфа1-антитрипсину. Гіпогаммаглобулінемія та імунодефіцити також можуть спричиняти дифузне пошкодження бронхіального дерева, як і рідкісні аномалії структури дихальних шляхів (наприклад, трахеобронхомегалія [синдром Муньє-Куна], дефіцит хряща [синдром Вільямса-Кембелла]). Дифузні бронхоектазії є рідкісним ускладненням більш поширених захворювань, таких як ревматоїдний артрит, синдром Шегрена та алергічний бронхолегеневий аспергільоз, ймовірно, через кілька механізмів.

Вогнищева бронхоектазія розвивається при нелікованій пневмонії або обструкції (наприклад, через сторонні тіла та пухлини, зовнішнє здавлення або зміни анатомії після резекції частки).

Усі ці стани погіршують механізми очищення дихальних шляхів та імунний захист, що призводить до неможливості виведення секретів та сприяє розвитку інфекції та хронічного запалення. Внаслідок частих інфекцій, зазвичай спричинених Haemophilus influenzae (35%), Pseudomonas aeruginosa (31%), Moraxella catarrhalis (20%), Staphylococcus aureus (14%) та Streptococcus pneumoniae (13%), дихальні шляхи заповнюються в'язкими слизовими секретами, що містять медіатори запалення та патогени, і повільно розширюються, рубцюються та деформуються. Гістологічно стінки бронхів потовщуються внаслідок набряку, запалення та неоваскуляризації. Руйнування навколишнього інтерстицію та альвеол викликає фіброз, емфізему або те й інше.

Нетуберкульозні мікобактерії можуть викликати бронходилатацію, а також колонізувати легені пацієнтів з бронхоектазією, що розвинулася з інших причин.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми бронхоектатичної хвороби

Основними симптомами бронхоектазії є хронічний кашель, який може призводити до виділення великого об’єму густого, в’язкого, гнійного мокротиння. Задишка та хрипи є поширеними явищами. Кровохаркання, яке може бути масивним, виникає внаслідок утворення нових судин у дихальних шляхах з бронхіальних (але не легеневих) артерій. Субфебрильна температура виникає під час загострень захворювання, під час яких збільшується інтенсивність кашлю та об’єм мокротиння. Хронічний бронхіт може нагадувати бронхоектази за своїми клінічними проявами, але бронхоектазія відрізняється більш рясним виділенням гнійного мокротиння щодня та типовими змінами на КТ.

Типовими симптомами бронхоектазії є неприємний запах з рота та аномальні дихальні звуки, включаючи тріск та хрипи. Кінчики пальців також можуть бути потовщеними.

Симптоми зазвичай розвиваються непомітно та рецидивують частіше, поступово погіршуючись з роками. У важких випадках можуть виникнути гіпоксемія, легенева гіпертензія та правошлуночкова недостатність.

Суперінфекцію, спричинену мікроорганізмами з множинною лікарською стійкістю, включаючи нетуберкульозні мікобактерії, слід розглядати як можливу причину симптомів у пацієнтів з рецидивуючими загостреннями або погіршенням показників функції легень.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Форми

Самостійність бронхоектатичної хвороби як окремої нозологічної форми наразі можна вважати доведеною за таких обставин. Інфекційно-запальний процес при бронхоектатичній хворобі відбувається переважно в межах бронхіального дерева, а не в легеневій паренхімі. Крім того, переконливим підтвердженням є операції, при яких видалення бронхоектазів призводить до одужання пацієнтів.

Поряд з бронхоектазією як самостійною нозологічною одиницею, патоморфологічним субстратом якої є первинна бронхоектазія (бронхоектазія), виділяють вторинні бронхоектази (бронхоектази), які є ускладненням або проявом іншого захворювання. Найчастіше вторинні бронхоектази виникають при абсцесі легені, туберкульозі легень, хронічній пневмонії. При вторинних бронхоектазах зазвичай спостерігаються патологічні зміни в дихальному відділі легень, що відрізняє вторинні бронхоектази від бронхоектазів.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Діагностика бронхоектатичної хвороби

Діагноз ґрунтується на анамнезі, фізикальному огляді та рентгенографічному дослідженні, починаючи з рентгенографії грудної клітки. Рентгенологічні ознаки, що свідчать про бронхоектази, включають нерегулярні розсіяні помутніння, спричинені слизовими пробками, стільникоподібну структуру, а також кільця та смуги, спричинені потовщеними, розширеними бронхами, розташованими перпендикулярно або поздовжньо до рентгенівського променя відповідно. Рентгенологічні картини можуть відрізнятися залежно від основного захворювання: бронхоектази при муковісцидозі виникають переважно у верхніх частках, тоді як бронхоектази з інших причин є більш дифузними або переважно в нижніх частках. КТ високої роздільної здатності є методом візуалізації вибору для виявлення бронхоектазів. Дослідження має майже 100% чутливість і специфічність. КТ зазвичай показує розширення бронхів та кісти (іноді схожі на виноград), розсіяні слизові пробки та дихальні шляхи, діаметр яких більш ніж у 1,5 раза більший за діаметр сусідніх кровоносних судин. Розширені бронхи середнього розміру можуть поширюватися майже до плеври. Ателектаз, консолідація та зниження васкуляризації є додатковими неспецифічними змінами. Диференціальна діагностика розширених дихальних шляхів включає бронхіт та «тракційну бронхоектазию», яка виникає, коли легеневий фіброз розтягує дихальні шляхи та утримує їх відкритими.

Для документування початкового стану та подальшого моніторингу прогресування захворювання слід проводити дослідження функції легень. Бронхоектазія пов'язана з обмеженням потоку повітря (зниження об'єму форсованого видиху за 1 с [ОФВ1], форсованої життєвої ємності легень [ФЖЄЛ] та ОФВ1/ФЖЄЛ); ОФВ1 може покращуватися у відповідь на бронходилататори бета-агоністи. Об'єми легень та дифузійна здатність для чадного газу (ДЛКо) можуть зменшуватися.

Дослідження, спрямовані на діагностику основної причини, включають дослідження мокротиння з фарбуванням та посівом на бактерії, мікобактерії (комплекс Mycobacterium avium та Mycobacterium tuberculosis) та грибкові (Aspergillus) інфекції. Мікобактеріальна суперінфекція діагностується шляхом багаторазового культивування атипових мікобактерій (з високою кількістю колоній) та виявлення гранульом на біопсії з паралельними рентгенологічними ознаками захворювання. Додаткові дослідження можуть включати визначення хлоридів поту для діагностики муковісцидозу, яке слід проводити навіть у пацієнтів старшого віку; ревматоїдний фактор та інші серологічні тести для виключення системних захворювань сполучної тканини; імуноглобуліни, включаючи підкласи IgG, для документування певних імунодефіцитів; тести на преципітини Aspergillus, IgE та еозинофілію для виключення алергічного бронхолегеневого аспергільозу та альфа1-антитрипсин для документування дефіциту. Коли клінічні прояви вказують на циліарну дискінезію (за наявності захворювання пазух та середньо- та нижньодолевих бронхоектазів з безпліддям або без нього), слід провести біопсію носового або бронхіального епітелію, а біопсію дослідити за допомогою просвічувальної електронної мікроскопії на наявність аномальної структури війок. Менш інвазивною альтернативою є тестування рухливості сперматозоїдів. Діагноз циліарної дискінезії повинен ставити з обережністю досвідчений клініцист, навчений спеціалізованим методикам, оскільки неспецифічні структурні дефекти можуть бути присутніми до 10% війок у здорових пацієнтів та у пацієнтів із захворюваннями легень; інфекція може спричинити тимчасову дискінезію. Ультраструктура війок може бути нормальною у пацієнтів із синдромами первинної циліарної дискінезії, що характеризуються порушенням функції війок.

Бронхоскопія показана при підозрі на анатомічні аномалії або зовнішнє здавлення.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Лікування бронхоектатичної хвороби

Лікування включає профілактику загострень, лікування основних причин, інтенсивне лікування загострень та моніторинг розвитку ускладнень.

Немає єдиної думки щодо найкращого підходу до запобігання або обмеження загострень. Запропоновано щоденну профілактику пероральними антибіотиками (наприклад, ципрофлоксацином 500 мг двічі на день), а пацієнтам з муковісцидозом, колонізованим P. aeruginosa, – інгаляційний тобраміцин (300 мг двічі на день протягом 1 місяця прийому та 1 місяця перерви). Крім того, аерозольний гентаміцин (40 мг двічі на день) може бути ефективним у пацієнтів з дифузними бронхоектазами з інших причин.

Як і при будь-якому хронічному захворюванні легень, пацієнтам рекомендується щорічно вакцинуватися проти грипу та пневмококової інфекції.

Різні методи можуть сприяти очищенню секретів, включаючи постуральний дренаж та перкусію грудної клітки, пристрої з позитивним тиском на видиху, внутрішньолегеневі перкусорні апарати ШВЛ, пневматичні жилети та аутогенний дренаж (техніка дихання, яка сприяє руху секретів з периферичних до центральних дихальних шляхів). Муколітик (rhDNa3a) виявився клінічно ефективним у пацієнтів з муковісцидозом. Пацієнтам слід спробувати методи дихання під керівництвом респіраторного терапевта та вибрати та використовувати техніку, яка є найефективнішою; жоден інший метод вибору не виправданий.

Додаткове лікування бронхоектазії залежить від основної причини. Алергічний бронхолегеневий аспергільоз лікують глюкокортикоїдами та, можливо, в комбінації з азолідними протигрибковими препаратами. Пацієнти з дефіцитом імуноглобулінів повинні отримувати замісну терапію. Пацієнти з дефіцитом альфа1-антитрипсину також повинні отримувати замісну терапію.

Лікування загострень бронхоектазії проводиться антибіотиками, ефективними проти H. influenzae, P. aeruginosa, M. catarrhalis aureus та S. pneumoniae (наприклад, ципрофлоксацин 400 мг внутрішньовенно 2–3 рази, потім 500 мг перорально 2 рази на день або левофлоксацин 750–500 мг внутрішньовенно, потім перорально один раз на день протягом 7–14 днів). Азитроміцин 500 мг 3 рази на тиждень ефективний при бронхоектазії, спричиненій муковісцидозом, але неясно, чи ефективні макроліди при інших нозологічних захворюваннях. Антибіотикотерапія повинна супроводжуватися посиленим впливом на очищення мокротиння від дихальних шляхів.

Лікування гострих ускладнень включає лікування мікобактеріальної суперінфекції та кровотечі.

Емпіричний режим лікування комплексу M. avium може включати одночасне застосування кількох (принаймні трьох) препаратів: кларитроміцину перорально 500 мг двічі на день або азитроміцину 250-500 мг один раз на день; рифампіцину 600 мг перорально один раз на день або рифабутину 300 мг перорально один раз на день; та етамбутолу 25 мг/кг перорально один раз на день (2 місяці), потім продовжувати прийом у дозі 15 мг/кг один раз на день. Всі препарати слід приймати довгостроково (до 12 місяців), доки посіви мокротиння не стануть негативними. Хірургічна резекція рідко буває необхідною, але її можна розглянути, коли антибіотикотерапія неефективна, а бронхоектазія досить локалізована.

Масивну кровотечу зазвичай лікують емболізацією бронхіальних артерій разом з антибіотикотерапією при загостреннях.

Профілактика

Профілактика бронхоектазії вимагає своєчасного виявлення та лікування її основних причин. На жаль, більшість пацієнтів звертаються за медичною допомогою лише тоді, коли захворювання бронхоектазія повністю розвинулося.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Прогноз

Загалом, 80% пацієнтів з бронхоектазією, у яких не спостерігається подальшого погіршення функції легень через ізольовану бронхоектазию, мають хороший прогноз. Однак пацієнти з муковісцидозом мають медіану тривалості життя 32 роки, і більшість пацієнтів страждають на рецидивуючі загострення.

[ 24 ], [ 25 ]