Геморагічний панкреонекроз

Геморагічний панкреонекроз – це надзвичайно важка патологія підшлункової залози, при якій відбувається процес швидкої та практично незворотної загибелі її клітин.

У більшості випадків гострий геморагічний панкреонекроз виникає при гострому панкреатиті або розвивається під час загострення хронічної форми запалення підшлункової залози.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини геморагічного панкреонекрозу

Фахівці пов'язують причини геморагічного панкреонекрозу з такими факторами, як:

• запалення підшлункової залози, що супроводжується її частковою дисфункцією та порушенням нормального відтоку панкреатичного соку;
• інтоксикація організму етанолом при хронічному алкоголізмі;
• постійний рефлюкс панкреатичного соку в панкреатичні протоки (зазвичай виникає при жовчнокам'яній хворобі);
• інфекційні ураження жовчних шляхів і жовчовивідних шляхів (холангіт, холецистит);
• тромбогеморагічний або ДВЗ-синдром (дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові), що розвивається під час гострих бактеріальних та вірусних інфекцій, після хіміотерапії раку, а також при впливі високих доз іонізуючого випромінювання;
• аутоімунні захворювання (геморагічний васкуліт);
• травматичні пошкодження паренхіми органу, в тому числі під час хірургічних втручань.

Але якою б не була початкова причина, що призвела до діагнозу локального або тотального геморагічного панкреонекрозу (тобто загибелі частини або всіх клітин), захворювання обов'язково вражає ацинус – секреторний відділ підшлункової залози, клітини якого виробляють ферменти, що входять до складу панкреатичного соку. Усі форми панкреонекрозу виникають, коли активність цих ферментів досягає аномально високого рівня, і вони починають негативно впливати на тканину органу – гідролізувати його білки. Крім того, фермент еластаза може навіть пошкоджувати стінки судин, що призводить до крововиливів. У клінічній гастроентерології це явище часто називають аутоагресією панкреатичних ферментів.

Геморагічний панкреонекроз розвивається внаслідок агресивного впливу трипсину, хімотрипсину та еластази (панкреатопептидази Е) – основних протеолітичних (розщеплюючих молекули білка) ферментів підшлункової залози, необхідних для перетравлення білкової їжі.

Вивчаючи причини геморагічного панкреонекрозу, гастроентерологи дійшли висновку, що важливу роль у патогенезі цього захворювання відіграє збій у складному гуморальному процесі регуляції вироблення травних ферментів. І в ньому бере участь багато гормонів. Так, секреція протеолітичних ферментів пригнічується гормонами глюкагоном і соматостатином (виробляються клітинами острівців Лангерганса в підшлунковій залозі), кальцитоніном (синтезується щитовидною залозою), а також спеціальними сироватковими білками антитрипсинами. Стимуляторами вироблення ферментів та їхньої активності є: секретин, що синтезується слизовою оболонкою тонкої кишки, холецистокінін (панкреозимін), що виробляється дванадцятипалою кишкою, а також інсулін, гастрин і, звичайно ж, серотонін, левова частка якого синтезується в тонкій кишці та підшлунковій залозі.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Симптоми геморагічного панкреонекрозу

Найбільш характерними симптомами геморагічного панкреонекрозу є:

• гострий, іноді нестерпний біль, що локалізується в лівому підребер'ї та іррадіює в поперекову область, ліву половину грудної клітки та плече;
• обкладений язик і відчуття сухості в роті;
• нудота та багаторазове блювання, що не приносить полегшення;
• здуття живота, метеоризм та діарея;
• підвищена температура тіла та жар;
• гіперемія шкіри обличчя;
• синьо-фіолетові плями на передній стінці або з боків очеревини;
• різкі підвищення та зниження артеріального тиску;
• задишка та прискорений пульс;
• зменшення об’єму виділеної сечі;
• психічні розлади (стани загального збудження або загальмованості).

Гострий геморагічний панкреонекроз викликає стан колапсу майже у п'ятої частини пацієнтів, а у третини – кому або гострий психічний розлад. Утворення панкреатично-ретроперитонеальної фістули призводить до потрапляння вмісту підшлункової залози, частинок її мертвої тканини та геморагічного ексудату в черевну порожнину. Саме це викликає абсцес очеревини та гнійний перитоніт.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Діагностика геморагічного панкреонекрозу

Діагностика геморагічного панкреонекрозу проводиться не тільки на підставі огляду пацієнта, але й за допомогою УЗД або КТ органів черевної порожнини.

Крім того, такі лабораторні дослідження допомагають встановити точний діагноз та диференціювати панкреатит від інших гострих патологій шлунково-кишкового тракту:

• аналіз крові на рівень панкреатичних ферментів (альфа-амілази, трипсину, еластази, фосфоліпази, холестеринестерази тощо);
• аналіз сечі на трипсиноген та уроамілазу;
• аналіз шлункового соку на рівень кислотності;
• аналіз панкреатичного соку на вміст ферментів та бікарбонату (зондування);
• аналіз калу (копроскопія) на вміст залишкового жиру;
• аналіз складу видихуваного повітря (на тригліцериди, амілазу тощо);
• ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія;
• перкутанна пункція зони некрозу.

Для уточнення діагнозу в деяких випадках проводиться лапароскопія черевної порожнини, яка дозволяє остаточно підтвердити ступінь ураження підшлункової залози та оцінити стан усіх органів черевної порожнини.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Лікування геморагічного панкреонекрозу

Зазвичай пацієнти з панкреонекрозом госпіталізуються до медичних закладів за викликом екстреної медичної допомоги. Лікування геморагічного панкреонекрозу проводиться виключно в умовах стаціонару (часто у відділенні інтенсивної терапії). Зусилля лікарів спрямовані на одночасне вирішення кількох стратегічних завдань, а саме: купірування больового синдрому, тимчасове блокування ферментативної активності підшлункової залози, зняття спазмів і тим самим збільшення прохідності проток залози, зменшення вироблення шлункового соку та зниження його pH (і таким чином мінімізація навантаження на підшлункову залозу), а також запобігання розвитку інфекції та виведення з організму токсинів, що утворюються під час розпаду некротичних клітин.

Для цього в терапії геморагічного панкреонекрозу використовується ряд відповідних медикаментів. Для знеболення призначають такі спазмолітики та анальгетики, як Но-шпа, Папаверин, Платифіліну гідротартрат, Кетанов. Швидко знімає біль новокаїнова блокада – введення в очеревино-поперекові області розчину новокаїну, змішаного з глюкозою, або промедолу, змішаного з атропінсульфатом та дифенгідраміном.

Для пригнічення активності протеолітичних ферментів використовуються внутрішньовенні та крапельні вливання Контрикалу, Трасілолу, Гордоксу, Пантрипіну, Фторофуру, Рибонуклеази. Для зниження рівня кислотності шлункового соку до pH щонайменше 5,0 – паралельно з повним голодуванням – використовуються Атропін, Ефедрин, Циметидин, Квамател (внутрішньовенно). Для запобігання нагноєнню в підшлунковій залозі та черевній порожнині використовуються антибіотики (найчастіше Канаміцин, Гентаміцин, Цефалексин або Цепорін).

На основі результатів аналізів, наявності або відсутності очевидного ефекту від вжитих заходів та загального стану пацієнта приймається рішення про хірургічне втручання. Коли гострий геморагічний панкреонекроз не супроводжується супутньою інфекцією, проводиться лапароскопічне або перкутанне (чрезкутанне) дренування черевної порожнини. За наявності значних обсягів серозного або геморагічного ексудату в черевній порожнині проводиться внутрішньокорпоральне (внутрішньочеревне) очищення крові – перитонеальний діаліз.

Інфікований тотальний геморагічний панкреонекроз може вимагати резекції підшлункової залози або більш радикальної операції – панкреатектомії, тобто видалення підшлункової залози.

Профілактика

Профілактика геморагічного панкреонекрозу полягає у запобіганні панкреатиту – правильному харчуванні та утриманні від алкоголю. Науково доведено, що якщо щодня протягом кількох років випивати лише 80 мл міцного алкоголю, панкреатит гарантований.

Також необхідно своєчасно лікувати холецистит, дискінезію жовчовивідних шляхів, жовчнокам'яну хворобу, виразку шлунка та дванадцятипалої кишки.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Прогноз

Прогноз геморагічного панкреонекрозу можна охарактеризувати цифрами з медичної статистики: в середньому в 50% випадків результат цієї патології є летальним. А причиною смерті при геморагічному панкреонекрозі є загальна інтоксикація організму, спричинена гнійним перитонітом.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]