Гостра аневризма при інфаркті міокарда

Аневризма серця – це локалізоване випинання ослабленої ділянки серця. Найчастіше розвивається при гострих аневризмах при інфаркті міокарда, рідше – внаслідок травми, інфекції, вроджених аномалій. У більшості пацієнтів проблема виступає ускладненням переважно трансмурального інфаркту серцевого м’яза. Про гостру аневризму говорять, якщо розвиток патології відбувся протягом перших 14 днів з моменту інфаркту міокарда. [ 1 ]

Епідеміологія

Інфаркти міокарда частіше трапляються вранці. Нападу часто передує сильне психічне потрясіння або фізичне перевантаження, втома або підвищення артеріального тиску. Гостра аневризма належить до категорії ранніх наслідків інфаркту, вона може розвиватися з перших годин початку нападу. Частота розвитку такого ускладнення становить 15-20% (за різними даними - від 9 до 34%), найчастіше спостерігається витончення та випинання лівого шлуночка. Патологія зумовлена великим ураженням міокарда та тісно пов'язана з фоновим станом організму в перші кілька днів після інфаркту.

Загалом, світова статистика серцево-судинних патологій не додає оптимізму: щороку від серцевих захворювань помирає близько сімнадцяти мільйонів людей. До 50-60 років хворіють переважно чоловіки (у 5-7 разів частіше), а після 60 років ситуація вирівнюється: і чоловіки, і жінки хворіють приблизно з однаковою частотою. Більш обширні трансмуральні інфаркти спостерігаються до 40 років.

Смертність від гострих аневризм при інфаркті міокарда дуже висока і іноді сягає 80-85%. На тлі консервативного лікування протягом п'ятирічного періоду спостереження виживаність становила близько 15-20%. [ 2 ]

Причини аневризми при інфаркті міокарда

Основною причиною утворення гострої аневризми є власне інфаркт міокарда. Сприятливими факторами є порушення рекомендованого режиму з першого дня захворювання, супутній високий артеріальний тиск тощо. Іноді патологічні зміни тканин можуть бути викликані раніше виниклими причинами:

• Високі фізичні навантаження протягом тривалого періоду часу;
• Стійке, систематичне підвищення показників артеріального тиску;
• Інфекції, особливо сифіліс, хронічний тонзиліт, мікробний ендокардит;
• Зовнішні впливи, травми, включаючи забої грудної клітки, серцеві травми, падіння з висоти та дорожньо-транспортні пригоди.

Найпоширенішою причиною серцевого нападу є атеросклероз та закупорка коронарних судин тромбом або атеросклеротичним розростанням (бляшкою). Рідше «винуватцями» є емболія або судинний спазм. [ 3 ]

Фактори ризику

До факторів, що сприяють розвитку гострої аневризми та інфаркту міокарда, належать:

• Систематично високий артеріальний тиск;
• Підвищений рівень холестерину в крові;
• Куріння, наркоманія, алкоголізм;
• Гіподинамія;
• Діабет, високий рівень цукру в крові;
• Надмірна вага, абдомінальне ожиріння;
• Спадкова схильність;
• Стрес і сильні емоційні переживання;
• У жінок, менопауза;
• Вік після 60 років;
• Інфекційні патології (сифіліс, стафілококова та стрептококова інфекція);
• Наявність стенокардії;
• Похибки в харчуванні.

Патогенез

Формування гострої постінфарктної аневризми відбувається в гострому періоді інфаркту міокарда. Сприятливими факторами є головним чином:

• Відсутність звички спокою;
• Підвищений артеріальний тиск у гострому періоді;
• Застосування кортикостероїдних препаратів.

У патогенетичному аспекті розрізняють такі форми аневризми:

• Дифузний – представлений зоною рубцювання тканини, яка поступово прогресує до ділянки нормального серцевого м’яза.
• Брижова – має шийку, яка розширюється, утворюючи брижову порожнину.
• Розсікаюча – утворюється в результаті пошкодження ендокарда, супроводжується формуванням бурси в товщі серцевого м’яза під епікардом.

У переважній більшості випадків гостра аневризма формується в передній або передньо-латеральній стінці лівого шлуночка або на верхівці лівого шлуночка. Тромбоз утвореної порожнини відзначається у 40% випадків. У стінках бурси спостерігаються запальні зміни за типом тромбоендокардиту. При тривалій патології виявляються ділянки кальцинозу. [ 4 ]

Симптоми аневризми при інфаркті міокарда

Гостра аневризма при інфаркті міокарда характеризується такими симптомами:

• Зростаюча слабкість;
• Респіраторні розлади, такі як серцева астма або набряк легень;
• Тривалий гарячковий стан;
• Підвищене потовиділення;
• Порушення серцевого ритму (скорочення, почастішання серцевих скорочень, екстрасистолія, блокади, фібриляція передсердь та шлуночків).

Перші ознаки часто важко визначити, оскільки гостра аневризма «ховається» за іншими коронарними патологіями та супроводжується загальною симптоматикою серцевих розладів. [ 5 ] Можлива поява:

• Біль у серці;
• Дискомфорт за грудиною;
• Задишка, серцебиття;
• Запаморочення, непритомність;
• Периферичний набряк;
• Відчуття задишки.

Гостру аневризму при інфаркті міокарда діагностує кардіолог.

Стадії

Аневризма при інфаркті міокарда може протікати по-різному, що залежить від стадії патологічного процесу:

• Гостра стадія визначається періодом 14 днів від початку інфаркту;
• Підгостра стадія визначається періодом від 15 до 42 днів після інфаркту міокарда, зазвичай супроводжується утворенням рубцевої тканини;
• Хронічна стадія має певні труднощі в діагностичному плані, характеризуючись ознаками гострої серцевої недостатності.

Форми

Гострі аневризми при інфаркті міокарда можуть мати різну конфігурацію:

• Сітчасті (округлі, що мають широку основу серцевого м'яза).
• Грибоподібної форми (має вузьку шийку на тлі досить великої опуклості).
• Розсікаючий (характеризується множинними випинаннями в одній ділянці міокарда).
• Дифузний (відзначаються видовжене опуклість і чашоподібне заглиблення в ній).

Структурно вони розрізняють:

• Справжня гостра аневризма, яка являє собою розширення рубцевої або некротизованої тканини на стінці міокарда;
• Хибна аневризма – дефект, що утворюється внаслідок пошкодження міокарда;
• Функціональна аневризма – це змінена ділянка нормального міокарда.

Ускладнення і наслідки

Оскільки інфаркт міокарда сам по собі є патологічним процесом, що завдає безпосереднього пошкодження життєво важливому органу, гостра аневризма вже є ускладненням. Серед інших можливих ускладнень:

• Інсульт, повторний інфаркт;
• Серцева недостатність;
• Порушення серцевого ритму;
• Підвищений артеріальний тиск;
• Фібриляція шлуночків;
• Аневризма розірвалася.

Фібриляція шлуночків та розрив аневризми за короткий час можуть призвести до смерті пацієнта, оскільки вимагають екстреного використання апарату штучної вентиляції легень та ураження електричним струмом.

Якщо виникають інші ускладнення, призначається медикаментозна терапія, яка допомагає відновити серцевий ритм і артеріальний тиск. Дуже важливо дотримуватися суворого постільного режиму, не допускати психічних напружень до стійкого покращення стану.

Гостра аневризма при інфаркті міокарда є найважчим станом, який за короткий час може призвести до смерті пацієнта. Одночасний розвиток інших ускладнень значно погіршує прогноз виживання. [ 6 ]

Діагностика аневризми при інфаркті міокарда

Діагностику гострої аневризми при інфаркті міокарда проводить кардіолог. Діагноз ставиться після огляду пацієнта та отримання інформації після всіх лабораторних та інструментальних досліджень. Своєчасно та грамотно проведені діагностичні заходи дозволяють уникнути найнебезпечніших ускладнень, зокрема запобігання летальному результату.

Основні методи діагностики гострої аневризми базуються на визначенні клінічних та функціональних ознак. Після збору анамнезу лікар призначає загальноклінічні аналізи крові та сечі, що дозволяє виявити супутні патології, які можуть впливати на розвиток та перебіг гострої аневризми.

Далі пацієнту потрібна традиційна інструментальна діагностика:

• Електрокардіографія – допомагає виявити картину інфаркту міокарда;
• Магнітно-резонансна томографія – надає інформацію про місцезнаходження та розмір гострої аневризми;
• УЗД – допомагає візуально оглянути патологічно змінені ділянки, з’ясувати конфігурацію;
• ЕхоКГ – дозволяє визначити структурні характеристики проблемної ділянки, виявити тромби;
• Вентрикулографія – надає інформацію про розташування та розмір опуклості, а також про наявність або відсутність скорочень у ній.

ЕКГ-картина неспецифічна: визначаються стійкі ознаки гострого трансмурального інфаркту міокарда, можливі аритмії (частіше шлуночкова екстрасистолія) та порушення провідності (блокада лівої ніжки пучка Гіса).

Ступінь життєздатності серцевого м'яза в області патологічного випинання можна визначити за допомогою стрес-ехокардіографії та ПЕТ.

Комплексний та всебічний діагностичний підхід допомагає з'ясувати всі деталі деформації уражених тканин, а згодом призначити чітке та успішне лікування. Пацієнт не повинен відмовлятися від діагностики, оскільки ця патологія не терпить зволікання: ризики розриву стоншення стінки та подальшого летального результату занадто великі. [ 7 ]

Диференціальна діагностика

Диференціюють гостру аневризму при інфаркті міокарда з такими патологіями:

• Целомічна кіста перикарда – часто має безсимптомний перебіг і виявляється лише під час профілактичної флюорографії; може супроводжуватися поліморфними неспецифічними проявами.
• Мітральний порок серця – супроводжується перевантаженням лівого передсердя та малого кола кровообігу, проявляється задишкою.
• Пухлина середостіння – може маскуватися не тільки під аневризму, але й під бронхіт або пневмонію, і на перших стадіях протікає безсимптомно. Виявляється при проведенні флюороскопії грудної клітки, КТ або МРТ, позитронно-емісійної томографії. Злоякісні пухлинні процеси схильні до швидкого збільшення, поширення метастазів, часто демонструють картину здавлення прилеглих органів і тканин.

Лікування аневризми при інфаркті міокарда

Консервативна тактика не позбавляє повністю від гострих аневризм, тому при постановці такого діагнозу обов'язково ставиться питання про хірургічне лікування. Основна методика полягає в хірургічній резекції та ушиванні пошкодження стінки серця. Деяким пацієнтам показано армування тканин полімерними імплантатами.

На етапі підготовки пацієнта до операції призначають препарати, що нормалізують процеси згортання крові, серцеві глікозиди, засоби для стабілізації артеріального тиску, проводять кисневу терапію, оксигенобаротерапію. Наполягають на найсуворішому постільному режимі. [ 8 ]

Відносними протипоказаннями до хірургічного лікування можуть бути:

• Неможливість ввести пацієнту необхідну анестезію;
• Відсутність нормального життєздатного серцевого м'яза поза аневризмою;
• Низький серцевий індекс.

Хірургічне лікування

Абсолютним показанням до хірургічного втручання є велика гостра аневризма, що перевищує 22% об'єму лівого шлуночка, а також недостатність кровообігу I-IIA стадії.

Головною метою операції є видалення аневризматального розширення та реваскуляризація серцевого м'яза. Втручання проводиться зі штучним кровообігом.

Операція виконується поетапно:

1. Розсікти аневризмальне випинання та відкрити порожнину лівого шлуночка.
2. Стінки аневризми розсікаються.
3. Порожнину лівого шлуночка формують за допомогою методу рубцевого шва.
4. Ендокардіальне зшивання.
5. Серцеву стінку ушивають безперервними швами з використанням прокладок.

Після завершення хірургічних маніпуляцій повітря видаляється з порожнин серця, кровообіг запускається шляхом зняття аортального затискача. Через кілька хвилин серцева діяльність відновлюється. Додатково можуть бути використані вазопресорні та інотропні засоби, внутрішньоаортальна балонна контрпульсація.

Серед найчастіших ускладнень хірургічного втручання є синдром низького викиду. Проблема виникає в результаті зменшення об'єму порожнини лівого шлуночка. Шлуночкові аритмії та легенева недостатність розвиваються дещо рідше. [ 9 ] Фактори високого ризику розвитку післяопераційних ускладнень:

• Старість;
• Екстрена хірургія;
• Одночасне протезування мітрального клапана;
• Спочатку незадовільна скоротлива активність серцевого м'яза (ФВ менше 30%);
• Підвищений внутрішньолегеневий тиск;
• Ниркова недостатність.

Профілактика

Основними профілактичними заходами щодо запобігання розвитку гострих аневризм серця є запобігання самому інфаркту міокарда. Важливими моментами є контроль рівня холестерину, артеріального тиску та згортання крові.

Інші не менш важливі принципи включають:

• Корекція харчування зі збільшенням частки споживання рослинних продуктів, морепродуктів, уникненням фастфуду та напівфабрикатів, кондитерських та ковбасних виробів, тваринних жирів та великої кількості солі;
• Контроль ваги;
• Відмова від куріння, вживання алкоголю та наркотиків;
• Систематичні огляди у сімейного лікаря;
• Контроль рівня цукру в крові;
• Після 40 років – профілактичний прийом ацетилсаліцилової кислоти (за призначенням лікаря);
• Зменшення впливу стресових факторів, забезпечення належного режиму праці, сну та відпочинку.

Гостра аневризма при інфаркті міокарда – це важкий загрозливий стан. Навіть після нападу, коли пацієнт залишається живим, його серцева функція помітно погіршується, розвивається хронічна серцева недостатність. Тільки грамотний підхід лікарів та кардинальна зміна способу життя запобігнуть подальшому розвитку несприятливих наслідків.

Прогноз

Прогноз для пацієнтів з гострою аневризмою при інфаркті міокарда неоднозначний, оскільки залежить від загального стану здоров'я пацієнта, своєчасності та повноти лікувальних процедур. Якщо аневризма розривається, прогноз значно погіршується. Є інформація, що за останні роки летальність від цієї патології дещо зменшилася.

У прогностичному плані багато що також пов'язано з якістю кардіологічної реабілітації, спрямованої на покращення серцевої функції та якості життя пацієнта. Важливо правильно координувати фізичну активність, контролювати рівень холестерину та артеріального тиску, а також масу тіла, мінімізувати вплив стресу та інших шкідливих факторів. Багато пацієнтів не поспішають займатися лікувальною фізкультурою, будучи впевненими, що така активність спровокує рецидив проблеми. Однак слід розуміти, що перенесена гостра аневризма при інфаркті міокарда є показанням до суворо необхідної, але дозованої фізичної активності. Водночас необхідно відмовитися від куріння та вживання алкоголю, дотримуватися спеціальної дієти, приймати ліки, призначені лікарем. Така тактика допоможе запобігти розвитку вторинних серцево-судинних патологій.