Лікування госпітальних пневмоній

Режим призначається з урахуванням тяжкості пневмонії та віку дитини. Необхідно забезпечити максимальний доступ свіжого повітря (аеротерапія). Часте провітрювання, зали для фізичних вправ – взимку, прогулянки при температурі повітря не нижче -10°C. У палатах та вдома влітку вікна необхідно тримати майже постійно відкритими. Положення дитини в ліжечку має бути піднятим, для чого піднімають її головний кінець. Таке положення сприяє функції дихання та кровообігу. Проведення загальних гігієнічних заходів. Необхідно створити захисний режим для центральної нервової системи: достатній нічний та денний сон у спокійній обстановці, необхідний мінімум ін'єкцій та маніпуляцій, уважне ласкаве ставлення. У разі госпіталізації необхідно, щоб мати перебувала в лікарні разом з дитиною та доглядала за нею, це має велике значення для стану центральної нервової системи та підтримки емоційного тонусу дитини. Дієта – харчування дитини здійснюється з урахуванням віку та тяжкості стану. Дитина повинна отримувати достатню кількість рідини, включаючи фруктові, ягідні та овочеві соки, відвари родзинок, чорносливу, кураги, журавлини, брусниці, шипшини.

Етіологічна терапія. Антибіотики призначаються з урахуванням анамнезу хвороби пацієнта: які антибіотики він отримував раніше, чи були алергічні реакції на прийом антибіотиків.

При позалікарняній («амбулаторній», «домашній») пневмонії, спричиненій переважно пневмококом, препаратом вибору може бути амоксиклав, ко-амоксиклав, уназин, цефуроксиму аксетил (приймати 2 рази на день), цефаклор (3 рази на день).

У дітей з обтяженим алергічним анамнезом використовуються макроліди другого покоління (азитроміцин, рокситроміцин, кларитроміцин) або макроліди «проміжної» групи (між старими та «новими»): мідекаміцин (призначають з 2-місячного віку 2 рази на день), деекозаміцин (з 3 місяців 3 рази на день). Гарний ефект мають «захищені» амінопеніциліни: ко-амоксиклав (комбінація амоксициліну з клавулановою кислотою), сультаміцилін (хімічна сполука ампіциліну та субактаму). Дітям перших 3 місяців життя ко-амоксиклав призначають 2 рази на день у разовій дозі 30 мг/кг, старше 3 місяців життя – у тій самій разовій дозі 3 рази на день (при тяжких інфекціях – 4 рази на день). Для дітей будь-якого віку існують спеціальні лікарські форми цих антибіотиків у вигляді порошку для приготування солодкої суспензії.

Курс лікування пневмонії в домашніх умовах становить 7-10 днів.

Якщо амбулаторне лікування позалікарняної пневмонії неефективне або якщо перебіг середньої тяжкості чи тяжкий (спочатку), лікування проводиться в умовах стаціонару. Використовуються антибіотики, що вводяться внутрішньовенно або внутрішньом'язово, такі як цефалоспорини третього покоління – цефтріаксон, цефотаксим, що впливають на грампозитивні та грамнегативні мікроорганізми. До них додають макроліди, що приймаються перорально (рокситроміцин), кларитроміцин, азитроміцин (сумамед), мідекаміцин (макропен).

У контексті імунодефіциту; доки збудник не буде виявлено в мазку мокротиння, лікування слід проводити аміноглікозидами, ефективними проти Pseudomonas aeruginosa, карбенициліном або тикарциліном.

При внутрішньолікарняній (госпітальній) пневмонії, до якої належить пневмонія, що клінічно та рентгенологічно проявляється через 48-72 години після госпіталізації, збудники значно стійкіші до антибіотикотерапії та часто викликають тяжкі інфекції, що вимагає парентерального введення антибіотиків у комбінаціях. Наразі рекомендується ступенева антибіотикотерапія, суть якої полягає в наступному: на початку курсу лікування антибіотик призначають парентерально, а при позитивній динаміці стану пацієнта (через 3-5 днів) переходять на його пероральний прийом. Враховуючи, що основну роль в етіології внутрішньолікарняної пневмонії відіграють стафілокок, кишкова та синьогнійна паличка, клебсієла, парентерально застосовують антибіотики, які «охоплюють» весь можливий спектр збудників: цефалоспорини третього покоління (цефотаксим, цефтріаксон), цефтибутен (цедекс) або ті, що також впливають на синьогнійну паличку – найкраще (цефтазидим) у поєднанні з аміноглікозидом (амікацином). Як антибактеріальну монотерапію можна призначати карбапенеми (тієнам, меронем) або парентеральні цефалоспорини четвертого покоління (цефепім).

Після отримання результатів бактеріологічного дослідження призначається цілеспрямована терапія.

Отже, при пневмококу – амоксицилін, аугментин (клавуланова кислота), коамоксицилін (амоксицилін + клавуланова кислота), цефалоспорини III (цефтріаксон, цефотаксим, цедекс) та IV (цефепім) поколінь; макроліди (азитроміцин, роваміцин, макропен, кларитроміцин, фромілід).

Для стафілокока – макроліди (азитроміцин, кларитроміцин, рокситроміцин), карбопенеми (тієнал і меропенем), рифампіцин, ванкоміцин.

При гемофільній палички – амоксицилін, коамоксицилін, аугментин, пероральні цефалоспорини 3-го (цефтріаксон, цефотаксим) та 4-го (цефепім) поколінь; макроліди (особливо азитроміцин, кларитроміцин, рокситроміцин, мізакаміцин, джозаміцин); як резервні антибіотики – монобактами (азтреонам внутрішньовенно та внутрішньом’язово), карбапенеми (тіенам, меропенем).

При псевдомонадній інфекції – цефтазидим (не має рівних за дією на цей мікроб), цефепім, карбеніцилін, особливо тикарцилін, тієнам, амікацин; у важких випадках рекомендується застосування протипсевдомональних уреїдопеніцилінів (піперациліну) у поєднанні з інгібіторами бета-лактамаз.

При хламідійній інфекції – використання сучасних макролідів: азитроміцин (сумамед), рокситроміцин (рулід), кларитроміцин, медикаміцин (макропен), спіраміцин (роваміцин), фромілід (форма кларитроміцину).

При лікуванні пневмонії, спричиненої грамнегативними мікроорганізмами, зазвичай використовуються аміноглікозиди (амікацин, гентаміцин) та фторхінолони. При наявності грибкової флори – дифлюкан, нізорал, авелокс.

Метронідазол, кліндаміцин, цефепім та карбапенеми активні проти анаеробної флори, яка часто викликає аспіраційну пневмонію.

Лікування хворих на пневмонію в домашніх умовах, крім призначення режиму, дієти та антибіотиків, передбачає пероральне застосування вітамінів С, В1, В2, В6, РР та В15 (покращення споживання кисню тканинами). Як антиоксидант призначається вітамін Е. Для нормалізації обміну речовин можна використовувати засоби метаболічної терапії (фосфаден, ліпамід, ліпоєва кислота, карнітину хлорид, пантотенат кальцію). Якщо відходження мокротиння утруднене та для покращення бронхіального дренажу рекомендуються: при сильному та непродуктивному кашлі використовувати засоби, що не зменшують відходження мокротиння – це лібексин, корінь алтеї, тусупрекс; для зменшення в'язкості мокротиння можна призначити амброксол, лазолван – бронхосекретолітик, який регулює патологічно змінене утворення секрету на внутрішньоклітинному рівні, розчиняє згущені виділення, стимулює мукоциліарний кліренс та, що важливо для маленьких дітей, лазолван стимулює утворення сурфактанту. Призначають у сиропі дітям до 2 років по 2,5 мл 2 рази на день, від 2 до 5 років – таку ж дозу 3 рази на день. Можна використовувати бромгексин, який сприяє зменшенню в’язкості секрету за рахунок розщеплення кислих мукополісахаридів та «розм’якшення» гранул секрету в келихоподібних клітинах.

У період репарації пацієнтам з астенічним синдромом та вегетативною дисфункцією призначають адаптогени протягом 2-3 тижнів – настоянки елеутерококу, женьшеню, біогенні стимулятори – алое, апілак. Проводяться ЛФК та масаж. Обов’язкове перебування на свіжому повітрі не менше 3-4 годин, часте провітрювання приміщень, де знаходиться дитина.

Педіатр щодня відвідує дитину протягом гострого періоду пневмонії, доки стан дитини не покращиться стабільно, потім кожні 1 та 2 дні, чергуючи візити з медсестрою, яка оцінює загальний стан дитини, дотримання призначеної терапії та процедур. У перші дні захворювання проводиться рентген грудної клітки, аналізи крові та сечі. Аналізи крові та сечі повторюють через 2-3 тижні.

Лікування хворого на пневмонію в умовах стаціонару. Патогенетична терапія спрямована, перш за все, на забезпечення доступу свіжого повітря та кисню. Для цього, крім аеротерапії, при тяжкій дихальній недостатності призначається киснева терапія.

При дихальній недостатності I-II ступеня використовуються кисневі намети; при дихальній недостатності II-III ступеня – метод спонтанного дихання збагаченою киснем газовою сумішшю з позитивним тиском на вдиху та видиху. Запобігаючи колапсу легеневих альвеол та порушенню альвеолярної вентиляції, цей метод допомагає усунути гіпоксію. Для кисневої терапії можна використовувати назальний катетер; кисень для зволоження пропускають через апарат Боброва. Для покращення проникності судин дитині призначають вітаміни С, В1, В2, В6, РР, рутин (вітамін Р), глутамінову кислоту. Як пиття для корекції ацидозу використовують кокарбоксилазу, димфосфон, ораліт.

Показання до інфузійної терапії: тяжкий токсикоз, зниження об'єму циркулюючої крові (ОЦК), порушення мікроциркуляції, ризик розвитку ДВЗ-синдрому, нейротоксикоз, гнійна інфекція.

Для покращення дренажної функції бронхів застосовують інгаляції з лужною мінеральною водою (Боржомі, Єсентуки № 17), парокисневі інгаляції трав'яних відварів (ромашка, шавлія, мати-й-мачуха, багнюка, лист евкаліпта), аерозолі 10% розчину N-ацетилцистеїну.

При енергодинамічній недостатності серця – канангін, кокарбоксилаза, рибоксин, поляризаційна суміш Лаборі: 10% розчин глюкози – 10 мг/кг, інсулін 2 ОД на кожні 100 мл 10% розчину глюкози, панангін 5-10 мл, кокарбоксилаза – 0,1-0,2 г, вітаміни B6 та C по 2 мл. Для зниження гіпертензії в малому колі кровообігу призначають пентамін або бензогексоній для усунення централізації кровообігу.

З перших днів у маленьких дітей застосовується відволікаюча терапія у вигляді гірчичних обгортань, фізіотерапії – УВЧ, мікрохвильова піч; після курсу УВЧ або мікрохвильової печі призначається електрофорез з кальцієм, аскорбіновою кислотою. Велике значення має ЛФК.

При затяжній пневмонії антимікробну терапію проводять протягом 6-8 тижнів зі зміною препаратів з урахуванням чутливості флори. Найчастіше застосовують пероральні препарати: амоксиклав, цефуроксиму аксетил, цефаклор, цедекс, у дітей з алергією в анамнезі - азитроміцин, кларитроміцин або спіраміцин, джозаміцин, макропен. Призначають препарати, що покращують дренажну функцію бронхів (див. гострий бронхіт). Рекомендуються аерозольні інгаляції бронходилататорних сумішей та муколітичних препаратів: 2% розчин бікарбонату натрію та натрію хлориду, 10% розчин N-ацетилцистеїну, протеолітичні ферменти (хемопсин, трипсин, хемотрипсин). ЛФК та масаж грудної клітки.

Педіатр та пульмонолог проводять річне амбулаторне спостереження за дитиною раннього віку, яка перенесла пневмонію. Дітей перших 3 років життя спостерігають двічі на місяць протягом першого півріччя від початку захворювання, та один раз на місяць протягом другого півріччя. Дітей від 3 місяців до одного року і старше – один раз на місяць. Для кожної дитини складається індивідуальний план амбулаторного спостереження з урахуванням супутніх захворювань та реактивності організму. Важливо проводити якомога більше часу на свіжому повітрі, повноцінно харчуватися з урахуванням віку з введенням повноцінного білка, ненасичених жирних кислот, а також вживати сезонні овочі та фрукти. Необхідно продовжувати масаж та ЛФК. Загартовування проводиться з урахуванням віку дитини. Полівітаміни призначають курсами. При наявності алергії призначають Тавегіл, Кларитин, Фенкарол на 2-3 тижні зі зміною препаратів кожні 7 днів.

Дитині, яка тривалий час приймала антибіотики або мала диспепсичні розлади під час хвороби, можна призначити біфідумбактерин, лактобактерин, біфікол курсом від 3 до 6 тижнів.

Критеріями зняття з диспансерного обліку є задовільний стан, хороший емоційний тонус та відсутність клінічних та рентгенологічних ознак захворювання.