Лікування та профілактика гострого постстрептококового гломерулонефриту

Лікування гострого постстрептококового гломерулонефриту складається з наступного:

• Вплив на етіологічний фактор – стрептококову інфекцію (хворі та їхні родичі).
• Нормалізація артеріального тиску, зменшення набряків.
• Підтримка водно-електролітного балансу.
• Лікування ускладнень (енцефалопатія, гіперкаліємія, набряк легень, гостра ниркова недостатність).
• Імуносупресивна терапія – при нефротичному синдромі та затяжному перебігу.

Враховуючи зв'язок між гострим нефритом та стрептококовою інфекцією, лікування гострого постстрептококового гломерулонефриту вимагає призначення антибіотика з групи пеніцилінів у перші дні захворювання (наприклад, феноксиметилпеніцилін - 125 мг кожні 6 годин протягом 7-10 днів) та, у разі алергії на них, еритроміцину (250 мг кожні 6 годин протягом 7-10 днів). Така терапія показана в першу чергу, якщо захворювання виникає після фарингіту, тонзиліту, уражень шкіри, особливо при позитивних результатах посівів шкіри та горла, а також при високих титрах антистрептококових антитіл у крові. Тривале антибактеріальне лікування гострого постстрептококового гломерулонефриту необхідне при розвитку гострого нефриту на тлі сепсису, включаючи септичний ендокардит.

Гострий постстрептококовий гломерулонефрит - режим та дієта

У перші 3-4 тижні хвороби, при великих набряках, макрогематурії, високій гіпертензії та серцевій недостатності, необхідно суворо дотримуватися постільного режиму.

У гострій фазі захворювання, особливо при виражених ознаках нефриту (швидкий початок з набряками, олігурією та артеріальною гіпертензією), необхідно різко обмежити споживання натрію (до 1-2 г/добу) та води. У перші 24 години рекомендується повністю припинити прийом рідини, що саме по собі може призвести до зменшення набряків. Згодом споживання рідини не повинно перевищувати її виведення. Обмеження натрію та води зменшує об'єм позаклітинної рідини, що сприяє лікуванню артеріальної гіпертензії. При значному зменшенні МВ, олігурії доцільно обмежити споживання білка [до 0,5 г/кг/добу)].

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Лікування набряків при гострому постстрептококовому гломерулонефриті

Через первинну затримку рідини, яка сприяє розвитку набряків при гострому постстрептококовому гломерулонефриті, лікування гострого постстрептококового гломерулонефриту включає обмеження натрію та води:

• гіпотіазид 50-100 мг/добу (неефективний при значному зниженні КФ);
• фуросемід 80-120 мг/добу (ефективний навіть при зниженій кишковій недостатності);
• Спіронолактони та триамтерен не застосовуються через ризик розвитку гіперкаліємії.

Набряк легень, що ускладнює перебіг гострого нефритичного синдрому, зазвичай є наслідком гіперволемії, спричиненої затримкою натрію та води, а не серцевої недостатності. У цьому випадку дигіталіс неефективний і може викликати інтоксикацію.

Лікування гострого постстрептококового гломерулонефриту включає обмеження споживання натрію та води, потужні петльові діуретики, морфін та кисень.

Лікування артеріальної гіпертензії при гострому постстрептококовому гломерулонефриті

• Дієта з обмеженням натрію та води, постільний режим та застосування діуретиків (фуросеміду) зазвичай контролюють помірну гіпертензію (діастолічний артеріальний тиск <100 мм рт. ст.). Діуретики як компонент антигіпертензивної терапії зменшують потребу в інших антигіпертензивних препаратах.
• Вазодилататори – блокатори кальцієвих каналів (ніфедипін 10 мг багаторазово протягом дня) є кращими при більш тяжкій та стійкій гіпертензії.
• Інгібітори АПФ застосовують з обережністю через ризик розвитку гіперкаліємії.
• Фуросемід у великих дозах, внутрішньовенне введення гідралазину, нітропрусид натрію, діазоксид потрібні як невідкладні заходи при гіпертонічній енцефалопатії (неконтрольований головний біль, нудота, блювота), спричиненій набряком мозку.
• Діазепам (на відміну від інших протисудомних засобів, метаболізується в печінці та не виводиться нирками) парентерально, інтубація за необхідності – якщо розвивається судомний синдром.

Гостра ниркова недостатність та гострий постстрептококовий гломерулонефрит

Тривала олігурія при гострому постстрептококовому полімерулонефриті зустрічається у 5-10% пацієнтів.

Лікування гострого постстрептококового гломерулонефриту в цих випадках включає різке обмеження натрію та води, калію та білка в раціоні. При наростанні азотемії та особливо гіперкаліємії показаний гемодіаліз.

Помірна гіперкаліємія при гострому постстрептококовому гіпермерулонефриті спостерігається часто; у разі тяжкої гіперкаліємії необхідно вжити екстрених заходів:

• фуросемід у високих дозах для стимуляції каліюрезу;
• внутрішньовенне введення інсуліну, глюкози, кальцію та бікарбонату натрію;
• екстрений гемодіаліз у разі розвитку гіперкаліємії, що загрожує життю.

[ 7 ], [ 8 ]

Імуносупресивна терапія та гострий постстрептококовий гломерулонефрит

• Для пацієнтів із супутнім та тривалим нефротичним синдромом (більше 2 тижнів), підвищенням рівня креатиніну, яке не має тенденції до подальшого зростання, але також не повертається до норми, та якщо біопсію нирки провести неможливо, показаний преднізолон [1 мг/кг/добу].
• Пацієнтам зі швидко прогресуючою нирковою недостатністю потрібна біопсія нирки. Якщо виявлені півмісяці, рекомендується короткий курс пульс-терапії метилпреднізолоном (500-1000 мг внутрішньовенно щодня протягом 3-5 днів).

Профілактика гострого постстрептококового гломерулонефриту

Особливу проблему становить діагностика стрептококового фарингіту у пацієнтів без нефриту, які скаржаться на біль у горлі. Оскільки лише 10-15% усіх інфекційних захворювань глотки у дорослих викликані стрептококом, а при виділенні культури стрептокока з глотки отримують 10% хибнонегативних та 30-50% хибнопозитивних результатів (особливо у стрептококовоносіїв), для вирішення питання про призначення антибіотиків можна використовувати наступний клінічний підхід.

Лихоманка, збільшення мигдаликів та шийних лімфатичних вузлів частіше зустрічаються при стрептококових інфекціях, а відсутність цих трьох симптомів робить стрептококову інфекцію малоймовірною. Через високий рівень хибнопозитивних та хибнонегативних результатів бактеріологічного виділення стрептококової культури з горла, антибіотики слід призначати всім пацієнтам з клінічною тріадою: лихоманка, збільшення мигдаликів та шийних лімфатичних вузлів. За відсутності всіх цих симптомів антибіотикотерапія не показана, незалежно від результатів бактеріологічного дослідження. За наявності окремих симптомів антибіотики призначаються, якщо отримано позитивні результати бактеріологічного дослідження.

Оскільки у родичів пацієнтів з гострим постстрептококовим гломерулонефритом у більшості випадків протягом 2-3 тижнів виявляються ознаки стрептококової інфекції, а понад 1/3 розвиває нефрит, профілактичне лікування гострого постстрептококового гломерулонефриту антибіотиками для родичів та інших осіб, що перебувають у групі ризику зараження, є виправданим під час епідемій.