Мікроскопічний поліангіїт

Мікроскопічний поліангіїт – це некротичний васкуліт з мінімальними імунними депозитами або їх відсутністю, що вражає дрібні судини (артеріоли, капіляри, венули), рідше артерії середнього калібру, при цьому в клінічній картині переважають некротичний гломерулонефрит та легеневий капілярит.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епідеміологія

Наразі мікроскопічний поліангіїт реєструється майже в 10 разів частіше, ніж вузликовий поліартеріїт. Захворюваність на мікроскопічний поліангіїт становить 0,36 на 100 000 населення. Мікроскопічний поліангіїт найчастіше розвивається у віці 50-60 років, майже з однаковою частотою у чоловіків і жінок.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Причини мікроскопічного поліангіїту

Захворювання мікроскопічний поліангіїт було описано Дж. Давсоном та ін. у 1948 році як окремий варіант вузлового поліартеріїту, при якому артеріальна гіпертензія зустрічається рідко, але спостерігається вогнищевий некротичний гломерулонефрит, що вказує на ураження дрібних судин. Форма ураження нирок (сегментарний некротичний малоімунний гломерулонефрит), що поєднує мікроскопічний поліангіїт, гранулематоз Вегенера та швидкопрогресуючий гломерулонефрит без екстраренальних ознак васкуліту, підтверджує правомірність виділення мікроскопічного поліангіїту як самостійної нозологічної форми, відмінної від вузлового поліартеріїту. Виявлення ANCA у крові пацієнтів з мікроскопічним поліангіїтом дозволило класифікувати цю форму системного васкуліту до групи ANCA-асоційованих васкулітів, а гломерулонефрит при цій формі васкуліту – до низькоімунного швидкопрогресуючого гломерулонефриту, пов'язаного з наявністю ANCA (тип III no R. Glassock, 1997).

Основні концепції ролі ANCA у патогенезі системного васкуліту були викладені при описі гранулематозу Вегенера. На відміну від останнього, pANCA проти мієлопероксидази виявляється в крові більшості пацієнтів з мікроскопічним поліангіїтом.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Патогенез

Відмінною рисою мікроскопічного поліангіїту є сегментарний некротичний васкуліт дрібних судин без ознак гранулематозного запалення. Окрім васкуліту мікроциркуляторного русла, може розвинутися некротичний артеріїт, гістологічно подібний до такого при вузловому поліартеріїті. Найчастіше уражаються дрібні судини нирок, легень та шкіри.

• У шкірі характерним є розвиток дермального лейкоцитокластичного венуліту.
• У легенях розвивається некротичний альвеоліт з септальними капілярами та масивною нейтрофільною інфільтрацією. У разі смерті пацієнта від легеневої кровотечі під час розтину виявляють легеневий гемосидероз.
• Нирки демонструють морфологічну картину фокального сегментарного некротизуючого гломерулонефриту з півмісяцями, ідентичного гломерулонефриту при гранулематозі Вегенера. На відміну від останнього, ураження нирок при мікроскопічному поліангіїті не характеризується інтерстиціальними гранульомами та некротичним васкулітом еферентних прямих судин та перитубулярних капілярів.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Симптоми мікроскопічного поліангіїту

Симптоми мікроскопічного поліангіїту починаються з лихоманки, мігруючої артралгії та міалгії, геморагічної пурпури, втрати ваги. Близько третини пацієнтів страждають від виразково-некротичного риніту на початку захворювання. На відміну від гранулематозу Вегенера, зміни у верхніх дихальних шляхах є оборотними, не супроводжуються руйнуванням тканин і тому не призводять до деформації носа.

Біопсія слизової оболонки носа не виявляє гранульом, а лише неспецифічне запалення. Прояви ураження внутрішніх органів при мікроскопічному поліангіїті та гранулематозі Вегенера подібні.

Прогноз визначається ураженням легень та нирок.

• Легені втягуються в патологічний процес у 50% пацієнтів. Клінічно відзначаються кровохаркання, задишка, кашель та біль у грудях. Найнебезпечнішим симптомом є легенева кровотеча, яка стає основною причиною смерті у пацієнтів з мікроскопічним поліангіїтом у гострому періоді. Рентгенологічні дослідження виявляють масивні інфільтрати в обох легенях, ознаки геморагічного альвеоліту.
• Ураження нирок виявляється у 90-100% пацієнтів з мікроскопічним поліангіїтом. Воно проявляється в більшості випадків симптомами швидко прогресуючого гломерулонефриту з наростаючою нирковою недостатністю, стійкою гематурією та помірною протеїнурією, яка зазвичай не досягає нефротичного рівня. Артеріальна гіпертензія є помірною та, на відміну від гранулематозу Вегенера, розвивається нечасто.

Близько 20% пацієнтів, як і при гранулематозі Вегенера, мають тяжку ниркову недостатність на момент постановки діагнозу та потребують гемодіалізу, який згодом у більшості з них можна припинити.

Поряд з нирками та легенями, мікроскопічним поліангіїтом уражаються шлунково-кишковий тракт та периферична нервова система. Характер їх ураження такий самий, як і при гранулематозі Вегенера.

Діагностика мікроскопічного поліангіїту

У пацієнтів з мікроскопічним поліангіїтом виявляються підвищена ШОЕ, помірна гіпохромна анемія, що зростає у разі легеневої кровотечі, нейтрофільний лейкоцитоз та підвищення концентрації С-реактивного білка.

На відміну від вузликового поліартеріїту, маркери HBV відсутні у більшості пацієнтів. Майже у 80% пацієнтів у крові є ANCA, переважно мієлопероксидаза (p-ANCA), але у 30% – c-ANCA.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Диференціальна діагностика

Мікроскопічний поліангіїт діагностується на основі клінічної картини, морфологічних та лабораторних даних. Однак майже у 20% пацієнтів ANCA в крові відсутні, і біопсія нирки не завжди можлива. У цих випадках поєднання швидко прогресуючого гломерулонефриту з іншими симптомами васкуліту дрібних судин дозволяє запідозрити некротичний васкуліт.

Оскільки лікування мікроскопічного поліангіїту та гранулематозу Вегенера однакове за наявності тяжкого вісцериту, який визначає прогноз, немає потреби в чіткому розмежуванні цих форм системного васкуліту.

Диференціальна діагностика мікроскопічного поліангіїту проводиться також з вузликовим поліартеріїтом. У цьому випадку лікар повинен керуватися клінічними та лабораторними особливостями обох захворювань. Вузликовий поліартеріїт характеризується абдомінальним больовим синдромом та полінейропатією, тяжкою, іноді злоякісною, артеріальною гіпертензією, яка майже ніколи не зустрічається у пацієнтів з мікроскопічним поліангіїтом, синдромом мізерного сечовипускання, аневризмами або стенозом судин під час ангіографії, частою HBV-інфекцією. При мікроскопічному поліангіїті, поєднанні геморагічного альвеоліту зі швидкопрогресуючим гломерулонефритом, найчастіше виявляється ANCA у сироватці крові.

У пацієнтів з мікроскопічним поліангіїтом нирково-легеневий синдром потребує диференціальної діагностики з низкою захворювань, що характеризуються подібними клінічними симптомами.

Лікування мікроскопічного поліангіїту

Лікування мікроскопічного поліангіїту як однієї з форм ANCA-асоційованого васкуліту полягає в комбінації глюкокортикоїдів з цитостатиками. Принципи та схеми імуносупресивного лікування подібні до тих, що використовуються для лікування гранулематозу Вегенера.

При лікуванні малоімунного швидкопрогресуючого гломерулонефриту в контексті мікроскопічного поліангіїту може бути використаний коротший курс циклофосфаміду для індукції ремісії з подальшим переходом на терапію азатіоприном як підтримуючу терапію, хоча за наявності геморагічного альвеоліту в поєднанні зі швидкопрогресуючим гломерулонефритом такий режим терапії не використовується. Тяжкий легеневий васкуліт у контексті мікроскопічного поліангіїту є показанням до повторних курсів плазмаферезу та внутрішньовенного введення імуноглобуліну. Іншим показанням до введення імуноглобуліну є резистентність до активної імуносупресивної терапії, що розуміється як відсутність ефекту (продовження прогресування васкуліту) після 6 тижнів або більше застосування глюкокортикоїдів та цитостатичних препаратів.

Прогноз

Прогноз при мікроскопічному поліангіїті, як і при гранулематозі Вегенера, визначається ураженням легень та нирок. Кровохаркання є прогностично несприятливим фактором щодо загальної виживаності пацієнтів. Рівень креатиніну в крові, що перевищує 150 мкмоль/л до лікування, є фактором ризику розвитку хронічної ниркової недостатності. Враховуючи частоту масивних легеневих кровотеч, які є основною причиною смерті пацієнтів з мікроскопічним поліангіїтом, навіть при комбінованому застосуванні глюкокортикоїдів та цитостатиків, 5-річна виживаність становить 65%. Поряд з легеневими кровотечами в гострому періоді, смерть часто настає від інфекційних ускладнень.

[ 25 ], [ 26 ]