Оцінка гормонального статусу щитоподібної залози

Оцінка гормонального статусу щитоподібної залози дозволяє виявити три її функціональні стани: гіперфункцію, гіпофункцію та еутиреоїдний стан. Визначення тиреотропного гормону разом з cT4 _є одним із провідних «стратегічних» маркерів в оцінці гормонального статусу щитоподібної залози.

Тиреотропний гормон вважається найчутливішим показником функції щитовидної залози. Збільшення його вмісту в сироватці крові є маркером первинного гіпотиреозу, а зниження або повна відсутність – найважливішим показником первинного гіпертиреозу. Визначення _CT4 єнайбільш інформативний у пацієнтів з підозрою на порушення зв'язування білків та дозволяє оцінити справжній вміст Т4 _в організмі. Спільне визначення тиреотропного гормону та СТ4 _має важливе значення для вибору адекватної терапії виявленої дисфункції щитовидної залози. Дозу препаратів тиреоїдних гормонів, що використовуються при лікуванні гіпотиреозу, підбирають відповідно до концентрації тиреотропного гормону в крові (адекватне лікування супроводжується її нормалізацією).

Визначення рівня cT4 _{особливо} важливе для моніторингу терапії гіпертиреозу, оскільки для відновлення функції гіпофіза може знадобитися 4-6 місяців. Під час цієї стадії відновлення концентрація тиреотропного гормону в крові може бути знижена, незважаючи на те, що вміст cT4 _{нормальний} або знижений, а лікування гіпертиреозу адекватне.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Гіпотиреоз

Гіпотиреоз спостерігається відносно часто – приблизно у 2-3% усієї популяції, він зумовлений зниженням вмісту одного або обох тиреоїдних гормонів у циркулюючій крові. Гіпотиреоз може бути пов'язаний з первинним ураженням самої щитовидної залози (первинний гіпотиреоз), порушенням регуляції її функції гіпоталамо-гіпофізарною системою (третинний та вторинний гіпотиреоз), а також з порушенням транспорту, метаболізму та дії гормонів (периферичний). У переважній більшості випадків (90-95%) гіпотиреоз спричинений патологічним процесом у щитовидній залозі, що порушує вироблення гормонів (первинний гіпотиреоз).

Визначення рівня cT4 _та тиреотропного гормону в сироватці крові є найкращим поєднанням тестів для діагностики гіпотиреозу. При гіпотиреозі базальний рівень тиреотропного гормону підвищений через первинне ураження щитоподібної залози (первинний гіпотиреоз) та знижений при первинній недостатності гіпофіза (вторинний, центральний гіпотиреоз) або гіпоталамуса (третинний, центральний гіпоталамічний гіпотиреоз), при якій дисфункція щитоподібної залози є вторинною.

Характерною ознакою вторинного гіпотиреозу є низька концентрація тиреотропного гормону в крові на тлі знижених концентрацій СТ4 _, Т4 _, Т3 _. При третинному гіпотиреозі концентрації тиреотропного гормону, СТ4 _, Т4 _, Т3 _у крові також знижені. Вміст ТРГ у крові при третинному гіпотиреозі, на відміну від вторинного гіпотиреозу, знижений.

Збільшення концентрації тиреотропного гормону на тлі нормального рівня гормонів щитовидної залози (сТ3 _, сТ4 ₎ у крові називається субклінічним гіпотиреозом. Розрізняють 3 ступені (стадії) розвитку субклінічного гіпотиреозу.

• I стадія – мінімальна недостатність щитоподібної залози (субклінічний гіпотиреоз, гіпотиреоз з тиреотропним гормоном на верхній межі норми, компенсований варіант субклінічного гіпотиреозу) – найлегша форма, яка характеризується відсутністю симптомів у пацієнтів, концентрацією тиреотропного гормону в межах референтних значень (2-5 мМО/л) або незначно підвищеною (але менше 6 мМО/л) та гіперергічною реакцією тиреотропного гормону на стимуляцію ТРГ.
• II стадія подібна до I стадії, але підвищення базальної концентрації тиреотропного гормону в крові прогресує (6-12 мМО/л); ймовірність клінічного прояву гіпотиреозу значно зростає.
• III стадія характеризується значеннями концентрації тиреотропного гормону в крові вище 12 мМО/л, появою стертої клінічної картини гіпотиреозу, який прогресує паралельно з гіперпродукцією тиреотропного гормону, а також високим ризиком розвитку явного гіпотиреозу, зазвичай протягом наступних 10-20 років.

Гіпертиреоз (тиреотоксикоз)

Гіпертиреоз розвивається при надмірному виробленні гормонів щитовидної залози (Т3 _і Т4 ₎. Наразі розрізняють три форми тиреотоксикозу: дифузний токсичний зоб (хвороба Грейвса, хвороба Базедова), токсичний вузловий зоб та автономна аденома щитовидної залози.

_{При дифузному токсичному зобі у пацієнтів,} які не отримували антитиреоїдного лікування, концентрація Т4, сТ4, тиреоглобуліну в крові підвищена _, концентрація при гіпертиреозі знижена. У цих пацієнтів ТРГ-тест негативний, що свідчить про різке пригнічення тиреотропної функції та відсутність резервів гіпертиреозу при цьому захворюванні.

При (багатовузловому) токсичному зобі Т3 токсикоз спостерігається у 50% пацієнтів (при дифузному токсичному зобі - у 15%), тому в крові часто виявляється підвищення концентрації Т3 _. Однією з причин порушення співвідношення Т4 _і Т3 _у щитовидній залозі може бути нестача йоду, що призводить до компенсаторного синтезу найактивнішого гормону. Іншою причиною ізольованого підвищення рівня Т3 _може бути прискорений перехід Т4 _до Т3 _у периферичних тканинах. Майже у всіх пацієнтів з вираженою клінічною картиною захворювання спостерігається підвищення концентрації _сТ4.

Пухлини гіпофіза, що секретують тиреотропін

ТТГ-секретуюча аденома гіпофіза розвивається дуже рідко. Аденома гіпофіза виділяє надмірну кількість тиреотропного гормону, який стимулює щитовидну залозу. В результаті концентрація сТ4, Т4, Т3 у крові підвищується _{тарозвиваються} симптоми _{гіпертиреозу}. Основними ознаками тиреотропін-секретуючої пухлини гіпофіза є різке збільшення концентрації тиреотропного гормону в крові (у 50-100 разів і більше порівняно з нормою) та відсутність реакції тиреотропного гормону на ТРГ.

Тиреоїдит

Підгострий тиреоїдит де Кервена, або гранулематозний тиреоїдит, є однією з найпоширеніших форм захворювання. Етіологічними факторами тиреоїдиту де Кервена є віруси кору, інфекційного паротиту, аденовірусної інфекції та грипу. Тиреоїдит розвивається через 3-6 тижнів після вірусних інфекцій.

Протягом перебігу підгострого тиреоїдиту розрізняють 4 стадії.

• I стадія – тиреотоксична: запальне руйнування фолікулярних клітин щитовидної залози призводить до викиду надлишку Т4 _та Т3 _у кров, що може спричинити тиреотоксикоз.
• II стадія – це проміжний період (1-2 тижні) еутиреозу, який настає після виведення надлишку Т4 _з організму.
• III стадія – гіпотиреоз, розвивається у важких випадках захворювання.
• IV стадія – відновлення (еутиреоїдний стан).

При підгострому тиреоїдиті концентрація тиреотропного гормону в крові нормальна або знижена, Т4 _та Т3 _високі або вище норми, потім нормалізуються. Зміни рівня тиреоїдних гормонів у крові при тиреоїдиті де Кервена залежать від стадії захворювання. Так, у I стадії (тривалість 1-1,5 місяця) спостерігається підвищення концентрації cT4 ₍ Т4 _та Т3 ₎ у крові та нормальний або знижений рівень тиреотропного гормону. Клінічно спостерігаються симптоми тиреотоксикозу. Ці зміни зумовлені надмірним надходженням у кров раніше синтезованих гормонів та тиреоглобуліну, що зумовлено підвищенням проникності судин на тлі запалення. Через 4-5 тижнів порушення синтезу гормонів у запаленій щитоподібній залозі призводить до нормалізації їх вмісту в крові, а потім до зниження (через 3-4 місяці захворювання). Зниження утворення Т4 _та Т3 _{активує} вивільнення гіпофізом тиреотропного гормону, його концентрація в крові зростає і може бути підвищеною протягом 4-6 місяців. Приблизно до кінця 10-го місяця від початку захворювання концентрації тиреотропного гормону, Т4 _та Т3 _у крові нормалізуються. Вміст тиреоглобуліну в крові підвищений протягом тривалого часу. Захворювання схильне до рецидивів, що вимагає тривалого контролю за функцією щитовидної залози. З розвитком рецидиву концентрація тиреоглобуліну в крові знову зростає.

Хронічний лімфоцитарний тиреоїдит (тиреоїдит Хашимото) – це захворювання, спричинене генетичним дефектом імунокомпетентних клітин (Т-супресорів), що призводить до інфільтрації щитоподібної залози макрофагами, лімфоцитами та плазматичними клітинами. В результаті цих процесів у щитоподібній залозі утворюються антитіла до тиреоглобуліну, тиреопероксидази та рецепторів тиреотропного гормону. Взаємодія антитіл з антигеном призводить до появи імунних комплексів, вивільнення біологічно активних речовин, що зрештою викликає деструктивні зміни в тиреоцитах та призводить до зниження функції щитоподібної залози.

У процесі розвитку хронічного аутоімунного тиреоїдиту функція щитоподібної залози зазнає стадійних змін з майже обов'язковим результатом у гіпотиреоз. У міру прогресування недостатності залози концентрації Т4, а потім і Т3 у крові _{знижуються}, _{а вміст тиреотропного гормону поступово зростає. Гіпотиреоз з характерними лабораторними проявами розвивається пізніше. У деяких пацієнтів з аутоімунним тиреоїдитом на початку захворювання можливі ознаки гіпертиреозу (зниження концентрації тиреотропного гормону та підвищенняcT4} ), що зумовлено процесами руйнування тканини щитоподібної залози.

Рак щитовидної залози

Папілярна карцинома становить 60% усіх випадків раку щитоподібної залози та вражає наймолодших людей (50% пацієнтів віком до 40 років). Пухлина складається з циліндричних клітин і має тенденцію до повільного росту.

Фолікулярна карцинома становить 15-30% усіх випадків раку щитоподібної залози та гістологічно нагадує нормальну тканину щитоподібної залози. Пухлина часто функціонує як нормальна тканина щитоподібної залози, поглинаючи йод ТТГ-залежним чином. Фолікулярна карцинома є більш злоякісною, ніж папілярний рак, і часто метастазує в кістки, легені та печінку.

Недиференційована карцинома становить 10% випадків раку щитоподібної залози, вражає пацієнтів старше 50 років і є надзвичайно злоякісною. Вона характеризується швидким ростом пухлини з великими метастазами, що призводить до смерті протягом кількох місяців.

У більшості випадків раку щитоподібної залози концентрація тиреотропного гормону та гормонів щитоподібної залози (Т4 _, Т3 ₎ залишається в межах норми. Однак при метастазах раку щитоподібної залози, що виробляють гормони щитоподібної залози, їх вміст у крові може бути підвищеним, а концентрація тиреотропного гормону зниженою, при цьому розвиваються клінічні ознаки гіпертиреозу. Концентрація тиреоглобуліну в крові підвищена. При раку щитоподібної залози існує прямий зв'язок між концентрацією тиреоглобуліну в крові та ризиком метастазування (чим вищий рівень тиреоглобуліну, тим вища ймовірність метастазування).

Після хірургічного видалення пухлини щитоподібної залози та лікування радіоактивним йодом пацієнтам з фолікулярним або папілярним раком призначають довічне лікування високими дозами левотироксину натрію для пригнічення секреції тиреотропного гормону. Метою супресивної терапії є зниження концентрації тиреотропного гормону в крові до рівня менше 0,1 мМО/л. За наявності метастазів дозування препарату не знижують; концентрація тиреотропного гормону повинна залишатися в межах 0,01-0,1 мМО/л.

Визначення концентрації тиреоглобуліну в динаміці дозволяє оцінити ефективність хірургічного лікування пухлин щитоподібної залози. Стійке та стабільне зниження рівня тиреоглобуліну в крові в післяопераційному періоді свідчить про радикалізм хірургічного лікування. Тимчасове зниження концентрації тиреоглобуліну в крові в післяопераційному періоді та підвищення концентрації в майбутньому свідчить про нерадикалізм видалення пухлини або наявність метастазів. Визначення концентрації тиреоглобуліну в крові в післяопераційному періоді слід проводити кожні 4-6 тижнів. Його дослідження замінює звичайне радіонуклідне сканування у таких пацієнтів.

Медулярна карцинома становить 5-10% випадків раку щитоподібної залози. Пухлина виникає з парафолікулярних клітин (С-клітин), що секретують кальцитонін.

При проведенні провокаційної проби з внутрішньовенним введенням кальцію визначається підвищення як базальної (вище 500 пг/мл), так і стимульованої концентрації кальцитоніну в сироватці крові. Спостерігається сильна кореляція між ступенем підвищення концентрації кальцитоніну в крові після введення кальцію та розміром пухлини.

Єдиним методом лікування медулярного раку щитоподібної залози є хірургічне видалення всієї щитоподібної залози. Стійкий підвищений рівень кальцитоніну в крові після видалення пухлини у пацієнтів з медулярним раком щитоподібної залози може свідчити про те, що хірургічне втручання не було радикальним або про наявність віддалених метастазів. Зниження, а потім швидке підвищення рівня кальцитоніну після операції свідчить про рецидив захворювання. Після операції кальцитонін слід перевіряти всім пацієнтам принаймні один раз на рік, а родичів (включаючи дітей віком від 2 років) слід обстежити для ранньої діагностики можливої сімейної форми раку щитоподібної залози.