Патогенез хронічної ниркової недостатності

Встановлено, що у більшості хворих з СКФ близько 25 мл / хв і нижче термінальна хронічна ниркова недостатність виникає неминуче, незалежно від характеру захворювання. Існує адаптивний відповідь внутрішньониркової гемодинаміки на втрату маси діючих нефронів: зниження опору в афферентной (більш виражене) і еферентної артериолах функціонуючих нефронів, що призводить до посилення швидкості внутриклубочкового плазмотока, тобто до гіперперфузії клубочків і підвищенню гідравлічного тиску в їх капілярах. В результаті виникає гіперфільтрація, а згодом - гломерулосклероз. Дисфункція епітелію канальців (перш за все, проксимальних) тісно пов'язана з розвитком тубулоинтерстициального фіброзу. Канальцевий епітелій здатний до синтезу широкого спектру цитокінів і факторів росту. У відповідь на пошкодження або перевантаження він підсилює експресію молекул адгезії, синтез ендотеліну та інших цитокінів, що сприяють тубулоінтерстіціальний запалення і склерозу. При супутньої артеріальної гіпертензії в умовах порушеної ауторегуляції внутрішньониркової гемодинаміки системний артеріальний тиск впливає на гломерулярні капіляри, посилюючи гіперперфузії і підвищення внутриклубочкового гідравлічного тиску. Напруга стінки капілярів призводить до порушення цілісності і проникності базальної мембрани, а в подальшому - до транссудації молекул білка в мезангий. Механічне пошкодження супроводжується дисфункцією клітин клубочка з вивільненням цитокінів і факторів росту, дія яких стимулює проліферацію мезангия, синтез і розширення мезангиального матриксу і, в кінцевому рахунку, призводить до гломерулосклерозу. Будь-яке пошкодження стінки судини стимулює агрегацію тромбоцитів з викидом тромбоксану - потужного вазоконстриктора, що грає інтегральну роль в розвитку артеріальної гіпертензії. Посилення реактивності і агрегації тромбоцитів стимулює гіперліпідемія, поєднання якої з артеріальною гіпертензією супроводжується ще більш вираженими змінами клубочків.

Морфологічний субстрат хронічної ниркової недостатності - гломерулосклероз, що характеризується незалежно від первинної патології нирок запустеванием клубочків, склерозом мезангия, експансією позаклітинного матриксу, до складу якого входять ламінін, фибронектин, гепарансульфат протеогликан, колаген IV типу і інтерстиціальний колаген (в нормі відсутній в клубочках). Збільшення позаклітинного матриксу, що заміщує функціонально активну тканину, - комплексний процес, що протікає за участю різних факторів росту, цитокінів і теплових шокових протеїнів.

Фактори прогресування хронічної ниркової недостатності: артеріальна гіпертензія, зменшення маси функціонуючих нефронів більш ніж на 50%, утворення фібрину в клубочку, гіперліпідемія, персистуючий нефротичнийсиндром. При хронічній нирковій недостатності відбувається порушення осмо і волюморегуляції, іонного складу крові, кислотно-лужного стану. При цьому порушується екскреція кінцевих продуктів азотистого обміну, чужорідних речовин, метаболізм білків, вуглеводів і ліпідів і збільшується секреція надлишку органічних речовин і біологічно активних субстанцій.

Зниження клубочкової фільтрації при хронічній нирковій недостатності до 30-20 мл / хв призводить до порушення ацідоаммоніогенеза і виснаження лужного резерву. Внаслідок зниження виділення іонів водню у вигляді амонію в умовах збереженій здатності до ацідіфікаціі сечі розвиваються ацидоз і порушення процесів реабсорбції бікарбонатів в канальцевом апараті нирок. Зміна КОС сприяє розвитку остеопатії, гіперкаліємії і анорексії. Погіршення функцій нирок супроводжується гіперфосфатемією і гипокальциемией, збільшенням активності лужної фосфатази і гіперсекрецією паратагормона паращитовидних залозами.

У міру погіршення функцій нирок знижується продукція активних метаболітів вітаміну D. У результаті зменшуються всмоктування кальцію в кишечнику і реабсорбція в нирках, що призводить до розвитку гіпокальціємії. Відзначено пряма кореляція між падінням ниркової функції і зниженням концентрації в крові 1,25 (ОН) ₂ вітаміну D ₃.

У високій концентрації фосфат виступає в ролі уремічного токсину, що визначає несприятливий прогноз. Гіперфосфатемія також сприяє розвитку гіпокальціємії, вторинного гіперпаратиреозу, остеопорозу, артеріальної гіпертензії, атеросклерозу. Гиперпаратиреоз в поєднанні з порушенням продукції активного метаболіту вітаміну D [1,25 (ОН) ₂ вітаміну D ₃ ] сприяє підвищенню активності остеокластів в кістках, що призводить до вимивання кальцію з них і розвитку ниркової остеодистрофії.

Нирки - джерело ендогенного еритропоетину (близько 90%), тому хронічна ниркова недостатність призводить до патогенетично значущого дефіциту ренального еритропоетину. При цьому порушується утворення еритробластів, синтез глобина і розвивається анемія. Виявлена пряма залежність між рівнем креатиніну і гемоглобіну в крові. У дорослих анемія виникає на більш пізніх етапах хронічної ниркової недостатності, ніж у дітей. Крім того, у останніх нерідко відзначають затримку росту, причому чим раніше виникла хронічна ниркова недостатність, тим значніше вона виражена. Найзначніші відхилення у фізичному розвитку спостерігають у дітей з вродженою патологією органів сечової системи.

Патогенез порушень росту до кінця не вивчений. Його можливі причини при хронічній нирковій недостатності:

• ендогенні (ниркове захворювання або синдром);
• недолік білка або зниження енергетичної цінності їжі;
• порушення водно-електролітного балансу;
• ацидоз;
• ниркова остеодистрофія;
• ниркова анемія;
• гормональні порушення.

Доведено, що затримка росту при хронічній нирковій недостатності у дітей не пов'язана зі зниженням секреції гормону росту або недоліком інсуліноподібний фактор росту-1. Припускають, що вона обумовлена підвищенням вмісту білків, що зв'язують останній внаслідок зниження клубочкової фільтрації, що, в свою чергу, призводить до зменшення біологічної активності інсуліноподібний фактор росту-1.

У 50% всіх дітей пубертатного віку з хронічною нирковою недостатністю виявляють затримку статевого дозрівання і гіпогонадизм. Уремія, що виникає до і під час статевого дозрівання, викликає більш виражені зміни екзокринної тестикулярной функції, ніж хронічна ниркова недостатність, що розвинулася після дозрівання гонад.

Нераціональне харчування дітей швидко призводить до розвитку білково-енергетичної недостатності, яка зазвичай поєднується з ознаками остеодистрофії.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]