Пневмоцистоз - Симптоми

Інкубаційний період пневмоцистозу при екзогенній інфекції становить від 7 до 30 днів, але може перевищувати 6 тижнів. Найчастіше його тривалість у дітей становить 2-5 тижнів.

У дітей раннього віку пневмоцистоз протікає як класична інтерстиціальна пневмонія з чіткою відповідністю стадіям патологічного процесу. Захворювання починається поступово, з'являються типові симптоми пневмоцистозу: у дитини погіршується апетит, припиняється набір ваги, з'являється блідість і ціаноз носогубного трикутника (особливо під час їжі та крику), легкий кашель. Температура тіла субфебрильна, пізніше досягає високих цифр. У цей час перкусія над легенями визначається тимпанічний звук, особливо в міжлопатковому просторі. З'являється задишка під час фізичного навантаження. У II стадії захворювання (ателектатична стадія патологічного процесу) поступово наростає задишка (у стані спокою частота дихання досягає 50-80 за хвилину), з'являється ціаноз і нав'язливий кашлюкоподібний кашель, часто з пінистим мокротинням.

У легенях вислуховуються жорстке, іноді ослаблене дихання, нерегулярні дрібно- та середньобульбашкові хрипи: грудна клітка розширюється, міжреберні проміжки збільшуються. Тимпаніт посилюється в передньо-верхніх відділах, а в міжлопатковому просторі виявляються ділянки вкороченого звуку. Прогресує респіраторний ацидоз, який у важких випадках змінюється алкалозом. Розвивається легенево-серцева недостатність. У цій фазі може виникнути півмісяцевий пневмоторакс внаслідок розриву легеневої тканини. При поєднанні пневмотораксу з пневмомедіастинітом пацієнт може померти, як і при набряку легень.

На III стадії (емфізематозна стадія) стан покращується, задишка та набряк грудної клітки зменшуються, але коробкоподібний відтінок при перкусії зберігається тривалий час.

Пневмоцистоз у дітей також може протікати під виглядом гострого ларингіту, обструктивного бронхіту або бронхіоліту.

Оскільки імуносупресивні стани відіграють основну роль у розвитку пневмоцистозу у дорослих, можуть виникати такі продромальні симптоми пневмоцистозу: слабкість, підвищена стомлюваність, втрата ваги, втрата апетиту, пітливість, субфебрилітет. Особливо часто це спостерігається на пізніх стадіях ВІЛ-інфекції (СНІДу). Хворі зазвичай звертаються за медичною допомогою не на самому початку захворювання, саме тому, що явні характерні ознаки захворювання розвиваються поступово, а в деяких випадках пневмоцистоз може протікати без явного ураження легень. У цих випадках пневмоцистоз виявляється під час рентгенологічного дослідження або вже на розтині.

Найтиповішими симптомами пневмоцистної пневмонії у хворих на СНІД є задишка (90-100%), лихоманка (60%), кашель (60-70%). Задишка є найпершим симптомом. Спочатку вона з'являється при помірному фізичному навантаженні. Цей період може тривати кілька тижнів або навіть місяців. Задишка поступово наростає і турбує пацієнтів навіть у стані спокою.

У хворих на СНІД та пневмоцистну пневмонію температурна крива зазвичай нижча, ніж у пацієнтів, не інфікованих ВІЛ. Підвищення температури тіла іноді супроводжується ознобом та підвищеним потовиділенням. На початку захворювання спостерігається субфебрильна температура: згодом вона або підвищується до 38-39 °C, або залишається субфебрильною. Температурна крива характеризується поступовим підвищенням, постійним, ремітуючим або нерегулярним характером. За ефективності етіотропної терапії температура у ВІЛ-неінфікованих пацієнтів тримається 3-7 днів, а у ВІЛ-інфікованих – більше 10-15 днів.

Кашель зазвичай непродуктивний. Поява мокротиння можлива у пацієнтів із супутнім бронхітом або у курців. Початок захворювання характеризується нав'язливим кашлем через постійне відчуття подразнення за грудиною або в гортані. Пізніше кашель майже постійний, схожий на кашлюк. Хворі скаржаться на біль у грудях значно рідше, ніж на інші симптоми. Це може бути ознакою гостро розвивається пневмотораксу або пневмомедіастинуму. Колючий біль зазвичай локалізується в передній частині грудної клітки та посилюється при диханні.

На ранніх стадіях захворювання пацієнт відзначає такі симптоми пневмоцистозу: блідість, ціаноз губ та носогубного трикутника, задишка під час фізичного навантаження. Кількість вдихів становить 20-24 за хвилину. У міру прогресування захворювання ціаноз посилюється, шкіра набуває сірувато-ціанотичного відтінку, дихання стає поверхневим і частим (40-60 за хвилину). Хворий стає неспокійним, скаржиться на задишку, задишка має експіраторний характер. Відзначаються тахікардія та лабільність пульсу. Наростають ознаки серцево-судинної недостатності, можливий колапс.

Обстеження легень часто не виявляє характерних змін. Перкусія може виявити вкорочені легеневі звуки, аускультація — жорстке дихання, посилене в передньо-верхніх відділах, а іноді й розсіяні сухі хрипи. На початку захворювання часто виявляється двостороння крепітація, переважно в базальних відділах. Одночасно визначається зменшення екскурсії діафрагми. Зазвичай збільшується в розмірах печінка, рідше — селезінка. При тяжкому імунодефіциті може розвинутися позалегеневий пневмоцистоз з ураженням лімфатичних вузлів, селезінки, печінки, кісткового мозку, слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, очеревини, очей, щитовидної залози, серця, головного та спинного мозку, тимуса тощо.

При дослідженні периферичної крові зазвичай реєструються неспецифічні зміни, характерні для пізніх стадій ВІЛ-інфекції: анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія тощо. ШОЕ завжди підвищена і може досягати 40-60 мм/год.

Найбільш характерним біохімічним неспецифічним показником є підвищення загальної активності ЛДГ як відображення дихальної недостатності. Загальний вміст білка в сироватці крові знижений, рівень альбуміну знижений, а вміст імуноглобулінів підвищений.

При цілеспрямованих дослідженнях на рентгенограмі та КТ легень вже на ранніх стадіях у базальних відділах легень визначається хмароподібне зниження прозорості, посилення інтерстиціального малюнка, потім - дрібні вогнищеві тіні, розташовані в обох легеневих полях симетрично у вигляді крил метелика. Такі зміни називаються "хмароподібними", "пухнастими" інфільтратами, "сніжинками", що створюють вигляд "вуальованої" або "ватної" легені. Таку ж картину інтерстиціальної пневмонії можна спостерігати при цитомегаловірусній пневмонії, атипових мікобактеріозах, лімфоїдній інтерстиціальній пневмонії. У 20-30% пацієнтів рентгенологічні зміни можуть бути повністю відсутніми, а в деяких випадках виявляються атипові ознаки (асиметричні часткові або сегментарні інфільтрати, ураження верхніх відділів легень, як при класичному туберкульозі, поодинокі інфільтрати у вигляді вузлів; у 7% пацієнтів виявляються тонкостінні кістоподібні порожнини, не заповнені фібрином або рідиною).

При дослідженні функції зовнішнього дихання виявляється зниження життєвої ємності легень, загального об'єму та дифузійної здатності легень. Гіпоксемія відповідає тяжкості захворювання, pO2 становить 40-70 мм рт. ст., альвеолярно-артеріальна різниця по кисні становить 40 мм рт. ст.

У дорослих захворювання зазвичай протікає важче, має затяжний, рецидивуючий перебіг з високою летальністю. Несприятливими прогностичними ознаками пневмоцистозу є висока активність ЛДГ (більше 500 МО/л), тривалий перебіг захворювання, рецидиви, тяжка ДН та/або супутня цитомегаловірусна пневмонія, а також низький рівень гемоглобіну (менше 100 г/л), альбуміну та гамма-глобуліну в крові.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ускладнення пневмоцистозу

Пневмоцист може ускладнюватися пневмотораксом, який може розвинутися навіть при незначному фізичному навантаженні або діагностичних (перкутанна або трансбронхіальна пункція легень) або терапевтичних (пункція підключичних вен) процедурах. Сухий серповидний пневмоторакс (часто двосторонній) може розвинутися внаслідок розривів легеневої тканини в передньо-верхніх відділах. У дітей він може поєднуватися з пневмомедіастинумом. Біль у грудях при пневмотораксі присутній не завжди, але при пневмомедіастинумі він постійний.

Іноді (особливо при тривалому, рецидивуючому перебігу) легеневі інфільтрати некротизуються. Стінки між альвеолами лопаються, і під час рентгенологічного дослідження стають видимими порожнини, що нагадують кісти та каверни, як при туберкульозі чи раку легень. У дітей можливий розвиток «шокової» легені, що призводить до незворотної дихальної недостатності та легенево-серцевої недостатності.

Одним з перших описаних позалегеневих уражень при пневмоцистозі у хворого на СНІД був пневмоцистний ретиніт (у вигляді «ватних плям»). При пневмоцистному тиреоїдиті, на відміну від запального процесу щитовидної залози іншої етіології, відсутні симптоми інтоксикації, переважає пухлиноподібне утворення на шиї. Дисфагія, іноді втрата ваги. Відомі важкі ураження всіх органів пневмоцистами.

Найважливіші ознаки позалегеневого пневмоцистозу

Місце поразки.	Знак
Печінка	Гепатомегалія. Підвищення рівня печінкових ферментів у сироватці крові. Гіпоальбумінемія. Коагулопатія.
Селезінка	Біль, спленомегалія
Лімфатичні вузли	Лімфаденопатія
Очі	Зниження гостроти зору, ватні плями на сітківці або жовтуваті плями на райдужній оболонці
Шлунково-кишковий тракт	Нудота, блювання, біль у животі, симптоми гострого живота, діарея
Вуха	Біль, втрата слуху, середній отит, мастоїдит
Щитовидна залоза	Зоб, гіпотиреоз, дисфагія
Кістковий мозок	Панцитопенія
Шкіра	Ділянки виразок

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]