Пневмонія у літніх людей

Пневмонія у людей похилого віку – гостре інфекційне захворювання, переважно бактеріальної етіології, що характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень, наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації, що виявляється під час фізикального або інструментального обстеження, вираженою в різному ступені гарячковою реакцією та інтоксикацією.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епідеміологія

Пневмонія у людей похилого віку є одним із найпоширеніших захворювань: в Україні середній рівень захворюваності становить 10-15%. Ризик розвитку пневмонії зростає з віком. Поширеність позалікарняної пневмонії серед людей похилого та старечого віку в США становить 20-40%. Смертність від пневмонії серед пацієнтів старше 60 років у 10 разів вища, ніж в інших вікових групах, і сягає 10-15% для пневмококової пневмонії.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми пневмонії у літніх людей

Клінічні прояви пневмонії складаються з легеневих та позалегеневих симптомів.

Легеневі прояви

Кашель, непродуктивний або з виділенням мокротиння, є поширеним проявом пневмонії. Однак у ослаблених пацієнтів з пригніченим кашльовим рефлексом (інсульт, хвороба Альцгеймера) він часто відсутній.

Характерною ознакою пневмонії є задишка, яка може бути одним з основних (а іноді й єдиним) її проявів у людей похилого віку.

Запальний процес у легеневій тканині, поширюючись на плевру, викликає у пацієнтів відчуття тяжкості та болю в грудях. У цих випадках чути шум тертя плеври.

У літніх пацієнтів з пневмонією такі класичні ознаки, як притуплення перкуторного звуку, крепітація, не завжди чітко виражені, а іноді взагалі відсутні. Це можна пояснити тим, що явище ущільнення легеневої тканини при пневмонії у літніх людей не завжди досягає ступеня, який був би достатнім для формування вищезазначених ознак. Зневоднення, часто присутнє у літніх пацієнтів, спричинене різними причинами (ураження шлунково-кишкового тракту, пухлинний процес, застосування сечогінних засобів), обмежує процеси ексудації в альвеоли, ускладнюючи формування легеневого інфільтрату.

У пацієнтів похилого віку важко однозначно інтерпретувати ознаки ураження легеневої тканини, виявлені за допомогою перкусії та аускультації, через наявність! Фонової патології – серцевої недостатності, пухлини легень, хронічних обструктивних захворювань легень – ХОЗЛ. Так, притуплення перкусії при пневмонії важко відрізнити від ателектазу, бронхіальне дихання зі свистячими хрипами може бути наслідком наявності пневмосклеротичної ділянки, вологі дрібнопухирчасті хрипи можуть бути почуті при лівошлуночковій недостатності. Помилкова інтерпретація аускультативних даних є найчастішою причиною клінічної гіпердіагностики пневмонії у людей похилого віку.

Позалегеневі симптоми

Лихоманка при пневмонії у людей похилого та старечого віку спостерігається досить часто (75-80%), хоча порівняно з пацієнтами інших вікових груп захворювання частіше протікає з нормальною або навіть низькою температурою, що є прогностично менш сприятливою ознакою. Частими проявами пневмонії у людей похилого віку є порушення функції центральної нервової системи у вигляді апатії, сонливості, млявості, втрати апетиту, сплутаності свідомості, аж до розвитку сопорозного стану.

У деяких випадках першими проявами пневмонії є раптова втрата фізичної активності, втрата інтересу до навколишнього, відмова від їжі та нетримання сечі. Такі ситуації іноді помилково інтерпретують як прояв старечої деменції.

Серед клінічних симптомів пневмонії у людей похилого віку на перший план може виходити декомпенсація основних захворювань. Так, у пацієнтів із ХОЗЛ клінічні прояви пневмонії можуть характеризуватися посиленням кашлю, появою дихальної недостатності, яку можна помилково оцінити як загострення хронічного бронхіту. При розвитку пневмонії у пацієнта із застійною серцевою недостатністю остання може прогресувати та ставати рефрактерною (стійкою) до лікування.

Маркерами пневмонії можуть бути декомпенсація цукрового діабету з розвитком кетоацидозу (у літніх пацієнтів з цукровим діабетом); поява ознак печінкової недостатності у пацієнтів з цирозом печінки; розвиток або прогресування ниркової недостатності у пацієнтів з хронічним пієлонефритом.

Лейкоцитоз може бути відсутнім у третини пацієнтів з пневмонією, що є несприятливою прогностичною ознакою, особливо за наявності нейтрофільного зсуву. Ці лабораторні зміни не мають вікових характеристик.

[ 13 ]

Лікування пневмонії у літніх людей

Класифікація, яка найповніше відображає особливості перебігу позалікарняної пневмонії та дозволяє обґрунтувати етіотропну терапію, базується на визначенні збудника захворювання. Однак на практиці з'ясування етіології пневмонії є нереальним через недостатню інформацію та значну тривалість традиційних мікробіологічних досліджень. Крім того, у 50% випадків у людей похилого віку на ранніх стадіях захворювання відсутній продуктивний кашель.

Водночас лікування пневмонії слід розпочинати негайно після встановлення клінічного діагнозу.

У низці випадків (20-45%), навіть за наявності адекватних зразків мокротиння, ідентифікувати збудника неможливо.

Тому на практиці найчастіше використовується емпіричний підхід до вибору етіотропної терапії. Лікування пацієнтів старше 60 років може проводитися амбулаторно. Для цього рекомендується використовувати захищені амінопеніциліни або цефалоспорини другого покоління. Через високий ризик легіонельозу або хламідійної етіології пневмонії доцільно поєднувати препарати вищезазначених груп з макролідними антибіотиками (еритроміцин, роваміцин), збільшуючи тривалість терапії до 14-21 дня (при легіонельозі).

Обов'язкова госпіталізація потрібна пацієнтам з клінічно тяжкою пневмонією, ознаками якої є: ціаноз та задишка понад 30 дихів за хвилину, сплутаність свідомості, висока температура, тахікардія, що не відповідає ступеню лихоманки, артеріальна гіпотензія (систолічний артеріальний тиск нижче 100 мм рт. ст. та (або) діастолічний артеріальний тиск нижче 60 мм рт. ст.). При тяжкій позалікарняній пневмонії рекомендується використовувати цефалоспорини третього покоління (клафоран) у поєднанні з парентеральними макролідами. Останнім часом запропоновано використовувати ступінчасту антибактеріальну терапію при стабілізації або покращенні запального процесу в легенях. Оптимальним варіантом цієї методики є послідовне застосування двох лікарських форм (для парентерального введення та для перорального застосування) одного й того ж антибіотика, що забезпечує безперервність лікування. Перехід на пероральне введення препарату стає можливим на 2-3 день після початку лікування. Для цього виду терапії можна використовувати: ампіцилін натрію та ампіциліну тригідрат, сульбактам та ампіцилін, амоксицилін/клавуланат, офлоксацин, цефуроксим натрію та цефуроксим ацетил, еритроміцин.

Антибіотики для лікування пневмонії у літніх людей

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Бензіпейціплін

Він проявляє високу активність проти найпоширенішого збудника позалікарняної пневмонії – S. pneumoniae. В останні роки відзначається зростання резистентності пневмококів до пеніциліну, а в деяких країнах її рівень досягає 40%, що обмежує застосування цього препарату.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Амінопеніциліни (ампіцилін, амоксицилін)

Вони характеризуються ширшим спектром дії порівняно з бензилпеніцилінами, але нестійкі до бета-лактамаз стафілококів та грамнегативних бактерій. Амоксицилін має перевагу над ампіциліном, оскільки краще всмоктується у шлунково-кишковому тракті, дозується рідше та краще переноситься. Амоксицилін може застосовуватися при легкій пневмонії в амбулаторній практиці у пацієнтів літнього віку без супутньої патології.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Захищені амінопеніциліни - амоксицилін/капавуланат

На відміну від ампіциліну та амоксициліну, препарат активний проти бактеріальних штамів, що продукують B-лактамази, які пригнічуються клавуланатом, що входить до його складу. Амоксицилін/клавуланат проявляє високу активність проти більшості збудників, що викликають позалікарняну пневмонію у людей похилого віку, включаючи анаероби. Наразі вважається провідним препаратом у лікуванні позалікарняних інфекцій дихальних шляхів.

Наявність парентеральної форми дозволяє використовувати препарат у госпіталізованих пацієнтів з тяжкою пневмонією.

Цефуроксим

Належить до цефалоспоринів другого покоління. Спектр дії подібний до амоксициліну/клавуланату, за винятком анаеробних мікроорганізмів. Штами пневмокока, стійкі до пеніциліну, також можуть бути стійкими до цефуроксиму. Цей препарат розглядається як засіб першої лінії при лікуванні позалікарняної пневмонії у геріатричних пацієнтів.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Цефотаксим та цефтріаксон

Це парентеральні цефалоспорини третього покоління. Вони мають високу активність проти більшості грамнегативних бактерій та пневмококів, включаючи штами, стійкі до пеніциліну. Є препаратами вибору при лікуванні тяжкої пневмонії у людей похилого віку. Цефтриаксон є оптимальним препаратом для парентерального лікування пацієнтів похилого віку з пневмонією в домашніх умовах завдяки зручності введення – один раз на день.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Макроліди

У пацієнтів літнього віку значення макролідів обмежене через особливості спектру збудників. Крім того, в останні роки відзначається зростання резистентності пневмококів та Haemophilus influenzae до макролідів. Макроліди слід призначати людям літнього віку в комбінації з цефалоспоринами третього покоління при тяжкій пневмонії.

Інші методи лікування пневмонії у людей похилого віку

Ефект терапії значною мірою залежить від правильного застосування серцевих засобів, що впливають на функцію дихання (камфора, кардіамін), серцевих глікозидів, коронароблокаторів та, за необхідності, антиаритмічних засобів.

Як протикашльові засоби при постійному сухому кашлі використовуються препарати, що не мають негативного впливу на дренажну функцію бронхів (Балтікс, Інтуссин).

Призначення відхаркувальних та муколітичних засобів є важливою частиною комплексної терапії. Зазвичай використовуються: бромгексин, амброксол, мукалтин, 1-3% водний розчин йодиду калію, настій термопсису, кореня алтеї, листя мати-й-мачухи, подорожника та грудного збору.

Велику увагу слід приділяти організації лікування, догляду та спостереженню за хворими на пневмонію. У гарячковий період необхідний постільний режим та індивідуальне голодування або перебування у відділенні інтенсивної терапії, моніторинг гемодинамічних показників та ступеня дихальної недостатності. Важливою є психологічна підтримка та рання активізація пацієнта, оскільки люди похилого та старого віку дуже чутливі до гіподинамії.

Їжа має бути легкозасвоюваною, багатою на вітаміни (особливо вітамін С). Її слід давати часто (до 6 разів на день). Вживайте багато рідини (близько 2 літрів) у вигляді зеленого чаю, морсів, компотів, бульйонів.

Запори часто спостерігаються під час постільного режиму, головним чином через атонію кишечника. Якщо ви схильні до закрепів, рекомендується включити до раціону фруктові соки, яблука, буряк та інші овочі та фрукти, які стимулюють перистальтику кишечника.

Прийом м’яких проносних засобів рослинного походження (крушина, сенна), слаболужних мінеральних вод. Без особливих показань не обмежувати споживання рідини (менше 1-1,5 літрів на добу), оскільки це може сприяти посиленню запорів.

Пневмонія у людей похилого віку триває близько 4 тижнів до нормалізації основних клінічних та лабораторних показників. Однак відновлення структури легеневої тканини може тривати до 6 місяців. Тому вкрай важливо проводити комплекс лікувальних та оздоровчих заходів в амбулаторних умовах. Він повинен! Включати клінічне, лабораторне та рентгенологічне обстеження через 1-3-5 місяців, застосування вітамінів та антиоксидантів, бронходилататорів та відхаркувальних засобів, санацію ротової порожнини та верхніх дихальних шляхів, відмову від куріння, фізіотерапію, ЛФК та, за можливості, санаторно-курортне лікування.