Портальна гіпертензія

Портальна гіпертензія – це підвищення тиску в басейні ворітної вени, спричинене порушенням кровотоку різного походження та локалізації – у ворітних судинах, печінкових венах та нижній порожнистій вені.

Коли кількість портальної крові, що надходить до печінки, зменшується через розвиток колатерального кровообігу, роль печінкової артерії зростає. Печінка зменшується в об'ємі, а її здатність до регенерації знижується. Це, ймовірно, відбувається через недостатнє постачання гепатотропних факторів, включаючи інсулін та глюкагон, що виробляються підшлунковою залозою.

Портальна гіпертензія найчастіше спричинена цирозом печінки (у розвинених країнах), шистосомозом (в ендемічних районах) або судинними захворюваннями печінки. Наслідки включають варикозне розширення вен стравоходу та портосистемну енцефалопатію. Діагноз ґрунтується на клінічних даних, візуалізаційних дослідженнях та ендоскопії. Лікування включає ендоскопічну профілактику шлунково-кишкової кровотечі, медикаментозну терапію, комбінацію цих методів та іноді портокавальне шунтування.

Ворітна вена, утворена верхньою брижовою та селезінковою венами, доставляє кров від органів черевної порожнини, шлунково-кишкового тракту, селезінки та підшлункової залози до печінки. У ретикулоендотеліальних кровоносних судинах (синусоїдах) кров з кінцевих ворітних венул печінки змішується з артеріальною кров’ю. Кров із синусоїдів потрапляє в нижню порожнисту вену через печінкові вени.

У нормі портальний тиск становить 5-10 мм рт. ст. (7-14 см H2O), що перевищує тиск у нижній порожнистій вені на 4-5 мм рт. ст. (градієнт портальної венозної системи). Вищі значення характеризуються як портальна гіпертензія.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини та патофізіологія портальної гіпертензії

Портальна гіпертензія виникає переважно через підвищений опір кровотоку в результаті прямих патологічних процесів у печінці, обструкції селезінкової або ворітної вен, або порушення венозного відтоку через печінкові вени. Збільшення об'єму крові, що надходить, є рідкісною причиною, хоча часто сприяє розвитку портальної гіпертензії при цирозі печінки та при гематологічних захворюваннях, що супроводжуються вираженою спленомегалією.

Класифікація та поширені причини портальної гіпертензії

Класифікація	Причини
Підпечінкова	Тромбоз ворітної або селезінкової вени Збільшення портального кровотоку: артеріовенозна фістула, тяжка спленомегалія при гематологічних захворюваннях
Внутрішньопечінковий	Пресинусоїдальний: шистосомоз, інші перипортальні ураження (наприклад, первинний біліарний цироз, саркоїдоз, вроджений фіброз печінки), ідіопатична портальна гіпертензія Синусоїдальний: цироз (будь-якої етіології). Постсинусоїдальні: оклюзійні ураження венул
Надпечінкова	Тромбоз печінкової вени (синдром Бадда-Кіарі) Обструкція нижньої порожнистої вени Порушення кровотоку до правої половини серця (наприклад, констриктивний перикардит, рестриктивна кардіоміопатія)

Цироз печінки супроводжується фіброзом та регенерацією тканин, що підвищує опір у синусоїдах та термінальних портальних венулах. Водночас важливі інші, потенційно оборотні фактори, такі як скоротливість синусоїдальних клітин, продукція вазоактивних речовин (наприклад, ендотеліальних, оксиду азоту), різні системні медіатори артеріолярного опору та, можливо, набряк гепатоцитів.

З часом портальна гіпертензія призводить до розвитку портосистемних венозних колатералей. Вони сприяють деякому зниженню тиску в портальній кишці, а також розвитку ускладнень. Розширені звивисті підслизові судини (варикозні вени) дистального відділу стравоходу, а іноді й дна шлунка, можуть розриватися, спричиняючи раптову катастрофічну шлунково-кишкову кровотечу. Кровотеча трапляється рідко, якщо градієнт тиску в портальній кишці не менше 12 мм рт. ст. Застій крові в судинах слизової оболонки шлунка (гастропатія при портальній гіпертензії) може спричинити гостру або хронічну кровотечу незалежно від варикозних вен. Видиме розширення колатералей черевної стінки є поширеним явищем; вени, що радіально відходять від пупка (головка медузи), зустрічаються рідше та свідчать про значний кровотік у пупкових та параумбілікальних венах. Колатералі навколо прямої кишки можуть призвести до варикозного розширення вен прямої кишки та кровотечі.

Портосистемні колатералі шунтують кров повз печінку. Таким чином, зі збільшенням портального кровотоку менше крові досягає печінки. Крім того, токсичні речовини з кишечника потрапляють безпосередньо в системний кровообіг, сприяючи розвитку портосистемної енцефалопатії. Венозний застій у внутрішніх органах при портальній гіпертензії сприяє розвитку асциту в результаті феномену Старлінга. Спленомегалія та гіперспленізм зазвичай є наслідком підвищеного тиску в селезінковій вені. Можуть виникнути тромбоцитопенія, лейкопенія та, рідше, гемолітична анемія.

Портальна гіпертензія часто пов'язана з гіпердинамічним кровообігом. Механізми є складними та, ймовірно, включають підвищення симпатичного тонусу, вироблення оксиду азоту та інших ендогенних вазодилататорів, а також підвищену активність гуморальних факторів (наприклад, глюкагону).

Причини портальної гіпертензії

Патогенез портальної гіпертензії

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми портальної гіпертензії

Портальна гіпертензія розвивається безсимптомно; симптоми та ознаки є результатом розвитку ускладнень. Найбільш небезпечною є гостра кровотеча з варикозно розширених вен. Пацієнти зазвичай скаржаться на раптову, часто масивну, безболісну кровотечу з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Кровотеча при гастропатії з портальною гіпертензією часто буває підгострою або хронічною. Можуть спостерігатися асцит, спленомегалія або портосистемна енцефалопатія.

Симптоми портальної гіпертензії

Діагностика портальної гіпертензії

У пацієнтів із хронічним захворюванням печінки портальна гіпертензія вимагає наявності розширених колатералей, спленомегалії, асциту або портосистемної енцефалопатії. Підтвердження вимагає вимірювання прямого портального тиску за допомогою катетеризації яремної вени, що є інвазивною процедурою та не проводиться регулярно. Якщо є підозра на цироз, корисні візуалізаційні дослідження. Ультрасонографія або КТ часто показують розширені внутрішньочеревні колатералі, а доплерографія може оцінити портальну вену та швидкість кровотоку.

Варикозно розширені вени стравоходу та шлунка, а також гастропатію, спричинену портальною гіпертензією, найкраще діагностувати ендоскопічно, що дозволяє передбачити кровотечу з варикозно розширених вен стравоходу та шлунка (наприклад, червоні плями на варикозно розширених венах).

Діагностика портальної гіпертензії

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Прогноз та лікування портальної гіпертензії

Смертність від гострої кровотечі з варикозно розширених вен може перевищувати 50%. Прогноз залежить від резервних можливостей печінки та тяжкості кровотечі. Для тих, хто вижив, ризик кровотечі протягом наступних 1-2 років становить від 50 до 75%. Ендоскопічна та медикаментозна терапія знижують ризик кровотечі, але лише незначно збільшують тривалість життя.

Тривала терапія гастроезофагеального варикозного розширення вен, які є джерелом кровотечі, полягає в поетапному ендоскопічному лігуванні або склеротерапії для облітерації вузлів з подальшим обов'язковим щомісячним ендоскопічним контролем. Лігування варикозних вен є кращим за склеротерапію через менший ризик.

Довготривала медикаментозна терапія кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу та шлунка включає бета-блокатори; ці препарати знижують портальний тиск головним чином шляхом зменшення портального кровотоку, хоча ефект не завжди є постійним. Перевага надається пропранололу (від 40 мг до 80 мг перорально двічі на день) або надололу (від 40 до 160 мг один раз на день), титруваним до зниження частоти серцевих скорочень приблизно на 25%. Додавання ізосорбіду мононітрату від 10 мг до 20 мг перорально двічі на день може ще більше знизити портальний тиск. Більш ефективним підходом є поєднання довготривалої ендоскопічної та медикаментозної терапії. Пацієнтам, у яких ці методи лікування неефективні або не показані, потрібне трансюгулярне внутрішньопечінкове портально-системне шунтування (TIPS) або портокавальне шунтування. TIPS - це стент, що розміщується між портальною та печінковою венозними кровотоками в печінці. Водночас TIPS безпечніший за портокавальне шунтування з точки зору смертності, особливо при гострій кровотечі. Однак з часом кровотеча часто рецидивує через стеноз або обструкцію стента. Довгостроковий ефект невідомий. Певній групі пацієнтів показана трансплантація печінки.

У пацієнтів з варикозним розширенням вен, яке не ускладнилося кровотечею, застосування бета-блокаторів знижує його ризик.

При гастропатії, ускладненій кровотечею, для зниження тиску в портальній вені може бути використана медикаментозна терапія. Показання до шунтування слід розглядати, коли медикаментозна терапія неефективна, але її результати можуть бути менш позитивними порівняно з шунтуванням при кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу.

Оскільки гіперспленізм рідко викликає клінічні проблеми, він не потребує жодного специфічного лікування, і спленектомії слід уникати.

Лікування портальної гіпертензії

Ендоскопічна склеротерапія – це метод, який вважається «золотим стандартом» екстреного лікування кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу. У вмілих руках він дозволяє зупинити кровотечу, але зазвичай для покращення видимості спочатку проводять тампонаду та призначають соматостатин. Тромбоз варикозно розширених вен досягається шляхом введення в них склерозуючого розчину через ендоскоп. Дані щодо ефективності планової склеротерапії при варикозно розширених венах стравоходу суперечливі.