Псевдомембранозний коліт

Псевдомембранозний коліт – це специфічний тип діареї, спричиненої Clostridium difficile, зазвичай пов’язаний із застосуванням антибіотиків; гостре запальне захворювання товстої кишки, пов’язане з антибіотиками, яке варіюється від легкої короткочасної діареї до тяжкого коліту, що характеризується ексудативними бляшками на слизовій оболонці.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Епідеміологія

На нього припадає 15-25% усіх випадків діареї, пов'язаної з призначенням антибіотиків. Захворюваність на діарею, пов'язану з C. difficile, становить 61 на 100 тис. осіб на рік, у лікарнях захворюють 12,2-13,0 на 10 тис. госпіталізованих пацієнтів, рівень смертності становить 0,6-1,5%.

Оскільки C. difficile присутній у фекаліях, будь-яка поверхня, пристрій чи матеріал (ліжко, поверхні тумбочек, ванни, раковини, ректальні термометри) можуть бути забруднені екскрементами пацієнта та служити резервуаром для спор Clostridium difficile. Спори Clostridium difficile поширюються від пацієнта до пацієнта через руки медичних працівників, які раніше контактували із забрудненою поверхнею.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Що викликає псевдомембранозний коліт?

Найчастіше псевдомембранозний коліт розвивається під впливом тривалого застосування антибіотиків ампіциліну, лінкоміцину, кліндаміцину, цефалоспоринів, рідше – пеніциліну, еритроміцину, хлорамфеніколу, тетрацикліну. Зазвичай псевдомембранозний коліт розвивається при пероральному застосуванні ліків, але також може бути результатом парентерального лікування вищезазначеними препаратами.

Патогенез псевдомембранозного коліту розвивається під впливом тривалого застосування антибіотиків ампіциліну, лінкоміцину, кліндаміцину, цефалоспоринів, рідше - пеніциліну, еритроміцину, хлорамфеніколу, тетрацикліну. полягає в тому, що під впливом антибіотикотерапії відбувається порушення балансу нормальної кишкової флори, і анаеробні непозитивні паличкоподібні бактерії Clostridium difficile інтенсивно розмножуються, що виробляють токсини, що викликають пошкодження слизової оболонки товстого кишечника.

При легкій формі захворювання спостерігається незначне запалення та набряк слизової оболонки товстої кишки; при більш важкій формі запалення досить виражене, можливе виразкування слизової оболонки (іноді в таких випадках захворювання важко відрізнити від неспецифічного виразкового коліту).

При тяжкому ураженні товстої кишки на слизовій оболонці з'являються опуклі, жовтуваті ексудативні бляшки (псевдомембрани), що складаються з фібрину, лейкоцитів та некротичних епітеліальних клітин.

Псевдомембранозний коліт - причини

Симптоми псевдомембранозного коліту

Симптоми псевдомембранозного коліту з'являються під час лікування антибіотиками, іноді через 1-10 днів після закінчення курсу лікування.

Основними симптомами захворювання є:

• водяниста, а у важких випадках кривава діарея;
• біль у животі переймоподібного характеру, локалізований переважно в проекції товстої кишки (зазвичай в області сигмоподібної кишки);
• підвищення температури тіла до 38°C;
• симптоми зневоднення та значні електролітні порушення (гіпокаліємія, гіпонатріємія, рідше гіпокальціємія), що проявляється вираженою м’язовою слабкістю, парестезією та судомами в литкових м’язах.

У дуже важких випадках може розвинутися токсичне розширення товстої кишки і навіть перфорація.

Псевдомембранозний коліт - симптоми

Класифікація

• Носійство C. difficile. Виділення збудника з калу за відсутності клінічних проявів.
• Захворювання, пов'язане з Clostridium difficile. Клінічні прояви інфекції у пацієнта, стілець якого містить збудника або його токсини.
• Форми захворювання: легка, середньої тяжкості, тяжка та така, що загрожує життю.
• Ускладнення: псевдомембранозний коліт, токсичний мегаколон, перфорація товстої кишки, сепсис (вкрай рідко).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Діагностика псевдомембранозного коліту

• Загальний аналіз крові: виражений лейкоцитоз, зсув кількості лейкоцитів вліво, токсична зернистість нейтрофілів, підвищення ШОЕ.
• Загальний аналіз сечі: без суттєвих відхилень від норми, у важких випадках можлива помірна протеїнурія.
• Копрологічний аналіз: кров у калі, велика кількість лейкоцитів, слиз, позитивна реакція на розчинний білок (реакція Трібулє).
• Бактеріологічний аналіз калу. Виявляється характерна картина дисбактеріозу. Для підтвердження діагнозу проводиться посів калу на виявлення Clostr. difficile або проводиться аналіз на наявність відповідного токсину. Тест на токсин є кращим (оскільки технічно дуже важко отримати культуру Clostr. difficile) і вважається позитивним, якщо виявлено цитопатичний токсин (під час дослідження тканинної культури), який нейтралізується специфічним антитоксином.

У здорових людей рівень носійства Clostridium difficile становить 2-3%, а токсин не виявляється.

• Ендоскопічне дослідження. Найчастіше патологічний процес локалізується в дистальному відділі товстої кишки, тому зазвичай достатньо ректоскопії; у разі більш проксимального та обширного ураження проводиться колоноскопія. Характерною ендоскопічною ознакою захворювання є виявлення блідо-жовтого нальоту (псевдомембран) на запаленій слизовій оболонці товстої кишки (зазвичай прямої та сигмоподібної кишок).

Іригоскопію не слід проводити через ризик перфорації, особливо у важких випадках захворювання.

• Біохімічний аналіз крові: у важких випадках захворювання можливе зниження вмісту загального білка, альбуміну, натрію, калію, хлоридів, кальцію.

Діагноз псевдомембранозного коліту ставиться на підставі даних анамнезу (зв'язок між розвитком захворювання та лікуванням антибіотиками), наявності клінічного коліту, діареї з кров'ю, виявлення токсинів Clostridium difficile у калі та характерної ендоскопічної картини.

Псевдомембранозний коліт - діагностика

[ 21 ], [ 22 ]

Лікування псевдомембранозного коліту

Перший крок – припинити прийом антибіотика, який спричинив псевдомембранозний коліт. Тільки це може запобігти прогресуванню захворювання в легких формах.

Етіотропна терапія полягає у призначенні антибактеріальних засобів, до яких чутливий C. difficile. Це ванкоміцин та метронідазол. Ванкоміцин погано всмоктується в кишечнику; при пероральному прийомі його концентрація швидко зростає. Його призначають по 125 мг 4 рази на день протягом 5-7 днів. Препаратом вибору є метронідазол (0,25 3 рази на день) протягом 7-10 днів. У важких випадках, коли пероральне застосування утруднене, метронідазол можна вводити внутрішньовенно. Також повідомляється про сприятливий ефект бацитрацину.

Патогенетична терапія надзвичайно важлива, особливо у пацієнтів з тяжкими формами захворювання. Її основними напрямками є корекція водно-електролітних порушень та білкового обміну, відновлення нормального складу кишкової мікрофлори та зв'язування токсину C. difficile.

У разі тяжких водно-електролітних порушень терапія повинна бути дуже інтенсивною. У разі тяжкої дегідратації, яка часто спостерігається у пацієнтів з псевдомембранозним колітом, початкова швидкість інфузії в першу годину лікування повинна становити 8 мл/хв/м2; потім переходять на швидкість інфузії 2 мл/хв/м2. Фактично це означає введення до 10-15 літрів рідини протягом 36-48 годин. Регідратацію проводять під контролем діурезу, значення центрального венозного тиску. Вводять розчини, такі як лактасол, розчин Гартмана, Рінгера. Після нормалізації діурезу вводять натрію хлорид під контролем іонограми для усунення гіпокаліємії. У разі порушення білкового обміну проводять переливання плазми та альбуміну. Якщо дегідратація помірна, регідратацію можна проводити перорально розчинами, такими як регідрон.

Після покращення стану пацієнта, зменшення діареї та завершення курсу (або курсів) етіотропної терапії показано лікування бактеріальними препаратами для нормалізації кишкового біоценозу. Курс лікування одним із препаратів має становити 20-25 днів, дози мають бути вищими, ніж при лікуванні звичайного типу дисбактеріозу: колібактерин 6-10 доз 2 рази на день, біфідумбактерин та біфікол по 10 доз 2 рази на день.

Для зв'язування клостридіального токсину в кишечнику рекомендується призначити холестирамін та колестипол. Поліфепан, очевидно, може бути корисним. При тяжких ускладнених формах псевдомембранозного коліту показана тотальна колектомія.

Псевдомембранозний коліт - лікування

Профілактика псевдомембранозного коліту

Діарея, пов'язана з Clostridium difficile, є типовою внутрішньолікарняною інфекцією, яка може спричинити епідемічне зростання захворюваності в лікарнях. Основним профілактичним заходом, що обмежує поширення інфекції, є миття рук з милом або використання антисептиків на спиртовій основі. Обробка рук хлоргексидином може значно зменшити колонізацію рук Clostridium difficile і, отже, запобігти його поширенню. Однак часте миття рук може призвести до дерматиту у персоналу. Використання медичним персоналом одноразових рукавичок виявилося високоефективним у контролі передачі цієї інфекції. Повторне використання рукавичок після обробки антисептиками на спиртовій основі, які ефективні проти інших спороутворюючих бактерій, значно менш ефективне проти C. difficile, тому цей метод не слід використовувати.

ПЛР-діагностика показала, що штами Clostridium difficile, що продукують токсини, можуть швидко поширюватися від пацієнта до пацієнта, якщо методи контролю інфекції є неадекватними.

Основні профілактичні заходи проти внутрішньолікарняного поширення захворювань:

• Раціональне використання антибіотиків.
• Дотримання обмежувальних заходів для пацієнтів, у яких діагностовано або підозрюється захворювання, спричинене C. difficile.
  • переведення пацієнта в окрему палату або в палату з іншими пацієнтами з таким самим діагнозом,
  • обробка рук персоналу спиртом або водою з милом (якщо стався спалах інфекції, перед контактом з пацієнтами використовувати лише миття водою з милом, оскільки обтирання спиртом неефективне проти спороутворюючих бактерій),
  • використання рукавичок під час роботи з пацієнтами в палатах,
  • використання спеціального (окремого) одягу (халатів, кепок),
  • максимальне використання інструментів (для зменшення прямого контакту),
  • продовжуйте всі заходи, доки діарея не припиниться

Обробка та дезінфекція навколишнього середовища:

• належне очищення та дезінфекція навколишніх поверхонь та обладнання багаторазового використання, особливо тих, які могли бути забруднені кишковими виділеннями та можуть використовуватися персоналом,
• використання схвалених дезінфікуючих засобів на основі гіпохлориту для обробки поверхонь після миття відповідно до інструкцій виробника (дезінфікуючі засоби на спиртовій основі неефективні проти Clostridium difficile і не повинні використовуватися для обробки поверхонь),
• Для обробки ендоскопів та інших пристроїв дотримуйтесь інструкцій виробника.

Який прогноз при псевдомембранозному коліті?

При своєчасній діагностиці, скасуванні антибіотиків, що викликали захворювання – сприятливий перебіг. У разі виникнення тяжких ускладнень у вигляді динамічної кишкової непрохідності, тяжкого коліту, перфорації товстої кишки та необхідності хірургічного лікування у літніх пацієнтів з тяжкими хронічними захворюваннями рівень смертності при псевдомембранозному коліті зростає більш ніж у 30 разів.