Що може спровокувати хронічний панкреатит?

Провідною причиною хронічного панкреатиту є зловживання алкоголем. За даними зарубіжних авторів, отриманими в останні роки, частота алкогольного панкреатиту становить від 40 до 95% від усіх етіологічних форм захворювання.

Вживання 100 г алкоголю або 2 літрів пива щодня протягом 3-5 років призводить до гістологічних змін у підшлунковій залозі. Клінічно виражені прояви хронічного панкреатиту розвиваються у жінок після 10-12 років, а у чоловіків – після 17-18 років від початку систематичного вживання алкоголю. Існує лінійна залежність між ризиком розвитку панкреатиту та кількістю алкоголю, що споживається щодня, починаючи з мінімальної дози 20 г на добу. За даними Duibecu et al. (1986), багато пацієнтів із хронічним панкреатитом щодня вживали від 20 до 80 г алкоголю, а тривалість його вживання до появи симптомів захворювання становила 5 років і більше.

Певна генетична схильність також має значення у розвитку алкогольного панкреатиту. Розвитку хронічного алкогольного панкреатиту також сприяє поєднання зловживання алкоголем та надмірного вживання їжі, багатої на жири та білки.

Захворювання жовчовивідних шляхів та печінки

Захворювання жовчовивідних шляхів є причиною хронічного панкреатиту у 63% пацієнтів. Основними механізмами розвитку хронічного панкреатиту при захворюваннях жовчовивідних шляхів є:

• проходження інфекції з жовчних проток до підшлункової залози через загальні лімфатичні шляхи;
• утруднення відтоку панкреатичного секрету та розвиток гіпертензії в панкреатичних протоках з подальшим розвитком набряку в підшлунковій залозі. Така ситуація виникає при наявності каменів та стенозуючого процесу в загальній жовчній протоці;
• біліарний рефлюкс у панкреатичні протоки; в цьому випадку жовчні кислоти та інші інгредієнти жовчі чинять шкідливу дію на епітелій проток і паренхіму підшлункової залози та сприяють розвитку запалення в ній.

Хронічні захворювання печінки (хронічний гепатит, цироз) значною мірою сприяють розвитку хронічного панкреатиту при захворюваннях жовчовивідних шляхів. Порушення функції печінки при цих захворюваннях спричиняє продукцію патологічно зміненої жовчі, що містить велику кількість перекисів та вільних радикалів, які, потрапляючи з жовчю в панкреатичні протоки, ініціюють осадження білка, утворення каменів та запалення в підшлунковій залозі.

Захворювання дванадцятипалої кишки та великого сосочка дванадцятипалої кишки

Розвиток хронічного панкреатиту можливий при тяжкому та тривало існуючому хронічному дуоденіті (особливо при атрофії слизової оболонки дванадцятипалої кишки та дефіциті ендогенного секретину). Механізм розвитку хронічного панкреатиту із запально-дистрофічними ураженнями дванадцятипалої кишки відповідає основним положенням теорії патогенезу М. Богера.

При патології дванадцятипалої кишки розвиток хронічного панкреатиту дуже часто пов'язаний з рефлюксом вмісту дванадцятипалої кишки в протоки підшлункової залози. Дуоденопанкреатичний рефлюкс виникає при:

• наявність недостатності великого сосочка дванадцятипалої кишки (гіпотензія сфінктера Одді);
• розвиток дуоденального стазу, що викликає підвищення внутрішньодуоденального тиску (хронічна дуоденальна непрохідність);
• поєднання цих двох станів. При гіпотензії сфінктера Одді порушується його замикальний механізм, розвивається гіпотензія жовчних і панкреатичних проток, в них закидається дуоденальний вміст і, як наслідок, розвиваються холецистит, холангіт і панкреатит.

Основними причинами, що призводять до недостатності великого сосочка дванадцятипалої кишки, є проходження каменю через нього, розвиток папіліту та порушення моторики дванадцятипалої кишки.

Хронічна дуоденальна непрохідність може бути зумовлена механічними та функціональними причинами. До механічних факторів належать кільцеподібна підшлункова залоза, рубцевий стеноз та здавлення дуодено-тойного переходу верхніми брижовими судинами (артеріомезентеріальна компресія), рубцеві зміни та лімфаденіт у ділянці зв'язки Трейца, синдром привідної петлі після резекції шлунка за Більротом II або гастроентеростомії тощо.

Рухова дисфункція дванадцятипалої кишки має велике значення в розвитку хронічної дуоденальної непрохідності: на ранніх стадіях — за гіперкінетичним типом, а пізніших — за вираженим гіпокінетичним типом.

Хронічному панкреатиту сприяють дивертикули дванадцятипалої кишки, особливо перипапілярні. При потраплянні панкреатичних та жовчних проток у порожнину дивертикула виникає спазм або атонія сфінктера Одді та порушення відтоку жовчі та панкреатичного секрету внаслідок дивертикуліту. При потраплянні проток у дванадцятипалу кишку поблизу дивертикула може статися здавлення проток дивертикулом.

Розвиток хронічного панкреатиту може бути ускладненням виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки – коли виразка, розташована на задній стінці шлунка або дванадцятипалої кишки, проникає в підшлункову залозу.

Аліментарний фактор

Відомо, що рясне споживання їжі, особливо жирної, гострої, смаженої, провокує загострення хронічного панкреатиту. Поряд з цим, значне зниження вмісту білка в раціоні сприяє зниженню секреторної функції підшлункової залози та розвитку хронічного панкреатиту. Фіброз та атрофія підшлункової залози та її виражена секреторна недостатність при цирозі печінки, синдромі мальабсорбції підтверджують велику роль дефіциту білка в розвитку хронічного панкреатиту. Полігіповітаміноз також сприяє розвитку хронічного панкреатиту. Зокрема, встановлено, що гіповітаміноз А супроводжується метаплазією та десквамацією епітелію підшлункової залози, обструкцією проток та розвитком хронічного запалення.

При дефіциті білка та вітамінів підшлункова залоза стає значно чутливішою до впливу інших етіологічних факторів.

Генетично зумовлені порушення білкового обміну

Можливий розвиток хронічного панкреатиту, пов'язаного з генетичними порушеннями білкового обміну, через надмірне виділення з сечею окремих амінокислот – цистеїну, лізину, аргініну, орнітину.

Вплив ліків

У деяких випадках хронічний панкреатит може бути спричинений прийомом (особливо тривалим) певних ліків: цитостатиків, естрогенів, глюкокортикоїдів тощо. Найчастіше фіксується зв'язок між рецидивуючим панкреатитом та лікуванням глюкокортикоїдами. Механізм розвитку хронічного панкреатиту під час тривалого лікування глюкокортикоїдами точно не відомий. Передбачається роль значного підвищення в'язкості панкреатичного секрету, гіперліпідемії та внутрішньосудинного згортання крові в судинах підшлункової залози. Описано випадки розвитку хронічного панкреатиту під час лікування сульфаніламідами, нестероїдними протизапальними препаратами, тіазидними діуретиками та інгібіторами холінестерази.

Вірусна інфекція

Встановлено, що деякі віруси можуть спричиняти як гострий, так і хронічний панкреатит. Допускається роль вірусу гепатиту В (він здатний до реплікації в клітинах підшлункової залози) та вірусу КОКСАКІ підгрупи В.

Дослідження показали наявність антитіл до антигену вірусу Коксакі В у 1/3 пацієнтів із хронічним панкреатитом, частіше у осіб з антигенами HLA CW2. Переконливим доказом ролі вірусів у розвитку хронічного панкреатиту є виявлення антитіл до РНК у 20% пацієнтів, що пов'язано з реплікацією РНК-вмісних вірусів.

Порушення кровообігу в підшлунковій залозі

Зміни в судинах, що живлять підшлункову залозу (виражені атеросклеротичні зміни, тромбози, емболії, запальні зміни при системних васкулітах), можуть спричинити розвиток хронічного панкреатиту. У патогенезі так званого ішемічного панкреатиту значення мають ішемія підшлункової залози, ацидоз, активація лізосомальних ферментів, надмірне накопичення іонів кальцію в клітинах, підвищення інтенсивності процесів вільнорадикального окислення та накопичення перекисних сполук і вільних радикалів, активація протеолітичних ферментів.

Гіперліпопротеїнемія

Гіперліпопротеїнемія будь-якого генезу (як первинна, так і вторинна) може призвести до розвитку хронічного панкреатиту. При спадковій гіперліпідемії симптоми панкреатиту з'являються в дитячому віці. Найчастіше хронічний панкреатит розвивається у пацієнтів з гіперхіломікронемією (I та V типи гіперліпопротеїнемії за Фредріксеном). У патогенезі гіперліпідемічного панкреатиту значення мають закупорка судин залози жировими частинками, жирова інфільтрація ацинарних клітин, поява великої кількості цитотоксичних вільних жирних кислот, що утворюються в результаті інтенсивного гідролізу тригліцеридів під впливом надлишку секретованої ліпази.

Гіперпаратиреоз

За сучасними даними, хронічний панкреатит зустрічається у 10-19% випадків гіперпаратиреозу, а його розвиток зумовлений надмірною секрецією паратгормону та гіперкальціємією. Збільшення вмісту вільного Ca2 ⁺ в ацинарних клітинах стимулює секрецію ферментів; високий рівень кальцію в секреті підшлункової залози сприяє активації трипсиногену та панкреатичної ліпази і, як наслідок, аутолізу підшлункової залози. У цьому випадку кальцій осідає в лужному середовищі у вигляді фосфату кальцію, утворюються камені в протоках і розвивається кальцифікація залози.

Перенесений гострий панкреатит

Хронічний панкреатит часто не є самостійним захворюванням, а лише фазовим станом, продовженням та результатом гострого панкреатиту. Перехід гострого панкреатиту в хронічний спостерігається у 10% пацієнтів.

Генетична схильність

Існують дані, що підтверджують участь генетичних факторів у розвитку хронічного панкреатиту. Так, встановлено, що у пацієнтів із хронічним панкреатитом, порівняно зі здоровими особами, частіше виявляються антигени системи HLAA1, B8, B27, CW1 та значно рідше CW4 та A2. У пацієнтів з виявленими антипанкреатичними антитілами частіше виявляється антиген HLAB15.

Ідіопатичний хронічний панкреатит

Етіологічні фактори хронічного панкреатиту можна визначити лише у 60-80% пацієнтів. В інших випадках етіологію захворювання виявити не вдається. У цьому випадку говорять про ідіопатичний хронічний панкреатит.

Діагностика хронічного панкреатиту за Марсельсько-Римською класифікацією (1989) вимагає морфологічного дослідження підшлункової залози та ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії, що не завжди доступно. При постановці діагнозу можна вказати етіологію захворювання.