Шийкова та перешийково-шийкова вагітність

Цервікальна та істміко-цервікальна вагітність – відносно рідкісне ускладнення вагітності, яке є дистальним варіантом позаматкової вагітності.

При справжній цервікальній вагітності запліднена яйцеклітина розвивається лише в цервікальному каналі. При цервікотемальній вагітності вмістилищем для плода є шийка матки та область перешийка. Цервікальна та істміко-цервікальна локалізація спостерігається у 0,3-0,4% випадків усіх варіантів позаматкової (ектопічної) вагітності. Стосовно всіх вагітностей, цервікальна та істміко-цервікальна вагітності зустрічаються від 1:12 500 до 1:95 000.

Цервіко-істмічна та цервікальна вагітність становлять серйозну загрозу не лише здоров'ю, а й життю пацієнтки. Причиною смерті найчастіше є кровотеча (у 75-85% випадків), рідше – інфекція.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Причини цервікальної та істміко-цервікальної вагітності

Виникнення дистальної позаматкової вагітності пов'язане з такими причинними факторами: неможливість або утруднене прикріплення заплідненої яйцеклітини в тілі матки, пов'язане з неповноцінністю ендометрія або з недостатньою зрілістю трофобласта, за наявності обставин, що сприяють зісковзуванню бластоцисти в цервікальний канал. Такі стани виникають у жінок, які перенесли ускладнені попередні пологи та післяпологовий період, множинні аборти, хірургічні втручання на матці, міоми матки, істміко-цервікальну недостатність.

Трофобласт, а потім імплантовані в шийку матки та в перешийок матки заплідненої яйцеклітини ворсинки хоріона проникають через слизову оболонку та проникають у м'язовий шар. Розплавлення м'язових елементів і судин призводить до кровотечі та порушення розвитку вагітності. У деяких випадках стінка шийки матки може бути повністю зруйнована, а ворсинки хоріона можуть проникнути в параметрий або в піхву.

Через відсутність захисних механізмів, властивих децидуальній оболонці тіла матки, стінка шийки матки досить швидко руйнується заплідненою яйцеклітиною, що розвивається. При справжній цервікальній вагітності цей процес відбувається протягом 8, рідко 12 тижнів. У разі істміко-цервікальної локалізації вагітність може існувати довше: 16-20-24 тижні. Вкрай рідко патологічна дистальна позаматкова вагітність може бути доношена до терміну.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми цервікальної та істміко-цервікальної вагітності

Симптоми шийкової вагітності значною мірою визначаються терміном вагітності та рівнем імплантації заплідненої яйцеклітини. Основним проявом захворювання є кровотеча зі статевих шляхів на тлі попередньої затримки чергової менструації за відсутності больового симптому. Кровотеча може бути помірною, сильною або рясною. Багато пацієнток відчувають періодичні мізерні кров'янисті виділення перед початком кровотечі. У деяких вагітних такі виділення з'являються лише на ранніх термінах, а потім вагітність протікає більш-менш тривалий час без патологічних проявів.

У ряду пацієнток цервікальна вагітність вперше проявляється під час штучного аборту.

Багато авторів вважають, що діагностика цервікальної вагітності представляє певні труднощі. Пізня діагностика цервікальної вагітності значною мірою пояснюється рідкістю захворювання, тому лікарі забувають про нього. З цією позицією можна погодитися, проте ступінь труднощів, з якими стикається практикуючий лікар при діагностиці цервікальної вагітності, різниться.

Діагностика цервікальної та істміко-цервікальної вагітності

Досить легко діагностувати справжню цервікальну вагітність 8-12 тижнів, якщо закріплення заплідненої яйцеклітини відбулося в нижній або середній частині шийки матки. Типові випадки стосуються вагітних з пологами та абортами в анамнезі, які госпіталізуються з приводу кровотечі різного ступеня тяжкості. Загальний стан пацієнтки відповідає об'єму крововтрати. При огляді за допомогою дзеркала виявляється ексцентричне положення зовнішнього зіву, а у деяких пацієнток помітна мережа розширених венозних судин на вагінальній частині шийки матки. Під час бімануального дослідження шийка матки виглядає кулясто збільшеною, м'якої консистенції, а на ній, у вигляді «шапочки», знаходиться невелике, більш щільне тіло матки, одразу за зовнішнім зівом пальпується запліднена яйцеклітина, щільно з'єднана зі стінками шийки матки; спроба відокремити її пальцем або інструментом супроводжується посиленням кровотечі.

Важче діагностувати шийкову вагітність, при якій плодове ложе розташоване у верхній частині цервікального каналу. У таких випадках пацієнтки також можуть помічати мізерні кровотечі з ранніх термінів вагітності, а потім виникають сильні кровотечі без болю. Огляд за допомогою дзеркал не виявляє патологічних змін у шийці матки, яка виявляється ціанотичною, як при нормальній вагітності, з центральним розташуванням зовнішнього зіву. Під час бімануального огляду досвідчений лікар може звернути увагу на коротку вагінальну частину шийки матки, над якою плодове ложе розташоване в розширеній верхній частині шийки матки з прилеглим більш щільним тілом матки. Дані гінекологічного огляду тому не є показовими, тому в таких ситуаціях правильний діагноз найчастіше встановлюється за допомогою вишкрібання (іноді повторного) матки. При проведенні цієї операції лікар повинен звернути увагу на такі моменти:

1. розширення зовнішнього зіву відбувається дуже легко, але супроводжується сильною кровотечею;
2. немає відчуття проходження інструменту через внутрішній зів;
3. видалення заплідненої яйцеклітини утруднене і не зупиняє кровотечу;
4. Після спорожнення яєчника кюреткою можна намацати заглиблення («нішу») на місці колишнього прикріплення плодового яйця; наявність «ніші» та витончення стінки шийки матки можна підтвердити, ввівши палець у цервікальний канал.

Іноді уточнення діагнозу виникає після вишкрібання матки, проведеного іншим лікарем. У таких випадках можна виявити розширену, в'ялу верхню частину шийки матки у вигляді мішечка. Якщо є можливість ввести палець у цервікальний канал, то виявлення ніші та витончення стінки шийки матки підтверджує діагноз.

Діагностика цервіко-істмічної вагітності представляє значні труднощі, оскільки типові симптоми, пов'язані зі змінами шийки матки (ексцентричне розташування зовнішнього зіву, балоноподібне розширення шийки матки з незначним збільшенням тіла матки), у таких випадках зазвичай відсутні. Це ускладнення вагітності можна запідозрити на основі періодично повторюваних кровотеч, які стають все більш рясними зі збільшенням терміну вагітності. У першому триместрі вагітності часто звертає на себе увагу той факт, що повторні кровотечі не супроводжуються болем (тіло матки ціле) і запліднена яйцеклітина не виходить. Однак лікарі не надають належного значення цим особливостям перебігу вагітності, оскільки рясні кровотечі спонукають до швидкого уточнення терміну вагітності та початку спорожнення матки. Тим часом, ретельне гінекологічне обстеження може виявити вкорочення вагінальної частини шийки матки, розм'якшену, розширену верхню частину шийки матки, що зливається з більш щільним тілом матки, що не відповідає терміну вагітності. Приступаючи до видалення плодового яйця та вишкрібання стінок плодової оболонки, слід завжди пам'ятати, що ця маніпуляція може надати неоціненну допомогу в діагностиці як цервікальної, так і цервіко-істмічної вагітності. Утруднення евакуації плодового яйця, триваюча і навіть наростаюча кровотеча, виявлення кратероподібного заглиблення в стінці плодової оболонки - це орієнтири, які допомагають розпізнати цю патологію.

Істміко-цервікальна вагітність у другому триместрі не має патогномонічних симптомів. Чим довше триває вагітність, тим частіше клінічна картина істміко-цервікальної вагітності нагадує клінічні прояви передлежання плаценти. Правильний діагноз часто встановлюється після народження плода. Затримка плаценти або її частин вимагає інструментального або (рідше) цифрового введення в матку, під час якого уважний лікар виявляє перерозтягнення та витончення нижнього сегмента шийки матки та неушкоджене тіло матки.

В останні роки ультразвукове дослідження дуже допомагає у своєчасній діагностиці цервікальної та істміко-цервікальної вагітності. Поперечне та поздовжнє сканування дозволяє визначити цибулиноподібне розширення шийки матки, що перевищує розміри тіла матки.

У деяких жінок у розширеному цервікальному каналі візуалізується не тільки запліднена яйцеклітина, але й реєструється серцева діяльність ембріона.

[ 15 ], [ 16 ]

Лікування цервікальної та істміко-цервікальної вагітності

Лікування пацієнток з шийковою та істмоцервікальною вагітністю наразі може бути лише хірургічним. Операцію слід розпочинати негайно після встановлення діагнозу. Найменше зволікання в діях лікаря створює загрозу смерті пацієнтки від рясної кровотечі.

Операцією вибору є екстирпація матки, яку слід виконувати в 3 етапи:

1. лапаротомія, перев'язка судин;
2. реанімаційні заходи;
3. гістеректомія.

Такі втручання, як ушивання кровоточивих судин шийки матки або консервативні пластичні операції на шийці матки з видаленням плодового ложа, не можуть бути рекомендовані для широкої практики.